Gastroenteritler - İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı
İçeriğe git

Gastroenteritler

Ders Notları > D3
Tanım
  • Her kişi ve toplumun dışkılama özellikleri farklıdır.
  • Diyare, dışkılamanın sıklığı, miktarı ve kıvam özelliklerinden birinin öncelendiği, esasen sıvı içeriği fazla bir dışkının hızla boşaltılmasıdır.

Normal dışkılama
  • Sıklık (sayı): günde 1 ile 2-3 günde bir
  • Miktarı: Ağırlık; 100-200 gr/gün,
  • Kıvamlı ve şekilli
  • İçerik: Posa

Diyare
  • Sıklık: ≥3/gün, alışkanlığa göre daha fazla
  • Miktarı: > 200g / gün
  • Şekilsiz, cıvık, sulu
  • İçerik: Kan/ mukus/sindirilmemiş gıda/…


Normal fizyoloji
  • Giren sıvı (10 L): İçilen su 2, Tükrük 1, Mide sekresyonu 2, Pankreas sekresyonu 2, Safra 1, Üst incebarsak sekresyonu 2
  • Emilen sıvı (9.8-9.9 L): Alt İnce Barsak 8, Kolon 1.8-1.9
  • Atılan volüm (0.1-0.2 L (100-200 ml)): Dışkı 0.1-0.2

Bristol dışkı tablosu
  • Tip 1-2 kabızlığı gösterir
  • Tip 3-4, geçişi daha kolay olduğu için ideal dışkıdır
  • Tip 5-7, ishali ve aciliyeti gösterebilir.




Sınıflama

Görülme şekline göre:
  1. Akut diyare: 0-13 gün
  2. Kronik veya persistan diyare: ≥14 gün

Patogeneze göre:
  1. Osmotik
  2. Sekretuvar
  3. İnflamatuvar (mukozal hasara bağlı)
  4. Motilite bozukluğuna bağlı


1. Osmotik Diyare
  • Emilemeyen veya az emilen maddelerin varlığı dışkı ile bağırsak hücreleri arasında bir osmotik basınç oluşturur. Bu basınç farkı yüzünden hücrelerden su çıkar.
  • Emilmeyen veya az emilen maddelerin alınması (antiasid, laksatif veya yiyeceklerle):
      • Mg SO4, Mg hidroksit,
      • Na SO4, Na sitrat, Na fosfat,
      • Polyethylene glycol (PEG), Salin katartikleri,
      • Mannitol, sorbitol, laktüloz.
  • Alınan gıdaların iyi sindirilememesi (maldigesyon):
      • Disakkaridaz eksikliği (laktoz, sukroz-isomaltoz),
      • Gastrokolik fistül,
      • Jejunoileal bypass,
      • Kısa barsak sendromu, postgastrektomi, postvagotomi
  • Mukozal transportta bozukluk:
      • Glikoz-galaktoz malabsorbsiyonu
  • Özellikleri:
      • Hastanın aç bırakılması ile azalır.
      • Distansiyon ve aşırı gaz yakınması olabilir.
      • Osmotik gap yüksek: Dışkı osm > plazma osm (>100mOsm)
      • Dışkı pH’sı asid yöne kaymıştır (5.5)

2. Sekretuvar diyare (ince barsak tipi / non-inflamatuvar)
  • İntestinal su ve elektrolit sekresyonun artması veya absorbsiyonun azalması
  • İnce bağırsak sekresyonun artması
      • Sıvı-elektrolit sekresyonunu arttırıcı veya
      • Absorbsiyonunu azaltıcı nedenler
  • Eksojen nedenler:
      • Laksatifler
      • İlaçlar
      • Toksinler: Arsenik, kurşun, civa vb
      • Bakteriyel toksinler: S. aureus, C. perfringes, C. botulinum, B. cereus, V. cholera, ETEC, C. Jejuni, Y. enterocolitica, C.difficile
  • Endojen nedenler:
      • Konjenital
      • Endojen laksatifler (uzun zincirli yağ asitleri)
      • Hormon salgılayan tümörler: Villöz adenom, Zollinger-Ellison sendromu, Karsinoidler,…
      • Hipertiroidi
      • Kollajen vasküler hastalıklar,
      • Gluten enteropatisi,
      • Lenfoma,
      • İleokolik rezeksiyon
  • Özellikleri:
      • Sıklığı az
      • Miktarı fazla
      • Sulu
      • Kan yok
      • Mikroskopide Lökosit yok (inflamasyon yok)
      • Yağ yok
      • Gıda alımıyla artmaz; açlıkta da azalmaz ve devam eder (klasik örneği koleradır)
      • Osmotik gap düşük: <50 mOsm.

3. İnflamatuvar Diyare
  • Mukoza hasarına neden olan İnflamasyon ve/veya Ülserasyon / İnvazyon sonucu malarbsorbsiyon ve sekresyon
  • Özellikleri:
      • Genellikle miktarı az
      • Sık sık dışkılama
      • Genellikle pürülan (lökosit +) mukus ve kan (+)
      • Kilo kaybı karın ağrısı, ateş olabilir.
  • Hafif- Orta derecede inflamasyon:
      • İnfeksiyon
      • Sitostatik (anti-kanserojen) ajanlar (KT (mukozit), RT (radyasyon enterokoliti)
      • Hipersensitivite (Gıda)
      • İdiopatik-immunolojik (Mikroskopik (lenfositik) ve kollajenöz kolit, GVHD= Graft-versus-host hastalığı)
  • Ülserasyon, Ciddi inflamasyon:
      • İnfeksiyon
      • Mukozal penetrasyon yapanlar (Whipple)
      • Hipersensitivite (Gluten enteropatisi, Eosinofilik gastroenterit, ilaca bağlı (altın, metildopa) kolit)
      • İdiopatik-immunolojik: inflamatuvar barsak hastalığı (Ülseratif kolit, Crohn hastalığı), lenfoma
      • Barsak tm (Villöz adenom, malign tm)

4. Motilite Bozukluğuna Bağlı Diyareler
  • Azalmış peristaltizim ile ince barsak florası bozulur ve bakteri kolonizasyonu artar.
  • İnce barsak ve/veya kolon motilitesinin artmasından dolayı intestinal mukoza ile lümendeki içerik emilim için yeterli temas süresini bulamaz.
  • Nedenler:
      • İrritabl barsak sendromu (kronik ishalin en sık nedeni)
      • Diabetik nöropati
      • Hipertiroidi (tirotoksikoz)
      • Habis karsinoid sendrom
      • Postgastrektomi / postvagotomi sendromları
      • İleoçekal rezeksiyon
      • Kör lup sendromu
      • Skleroderma
      • İdiyopatik yalancı obstrüksiyon
      • İnfeksiyonlar


İNFEKSİYÖZ DİYARE

Önemi
  • Çoğu akut diyare vakası infeksiyözdür. Çoğu vaka muhtemelen viraldir; ancak, bakteriyel nedenler çoğu şiddetli vakadan sorumludur.
  • Yaygındır. Tüm dünyada morbidite ve mortalite sıralamasında ikinci sıradadır.
  • Gelişmekte olan ülkelerde bebek ölümlerinin önemli bir nedenidir. 1,5 milyon ölüm/yıl gerçekleşmektedir.
  • Yaşlılarda ağır seyirli olup akut böbrek yetmezliği ve inme kolay gelişebilir.
  • İmmün yetmezlik durumlarında ağır seyirli olup bakteriyemi ve organ infeksiyonları riski fazladır.
  • Epidemi ve pandemi oluşturabilir.
  • Huzurevleri, kreş, okul, askeri birlikler, hastanede yatan hastalar, immunsupresif hastalar, turistler... gibi farklı kitleleri etkileyebilir.
  • Gereksiz antibiyotik kullanımında solunum yollarından sonra yer alır.
  • Çeşitli komplikasyonlarla seyredebilir.

Komplikasyonları
  • Kronikleşme (Shigella)
  • Malabsorbsiyon (Giardia)
  • Laktoz intoleransı (Giardia)
  • Aşırı duyarlılık reaksiyonları (Allerji (Giardia),
  • Reiter sendromu (Shigella…)
  • Reaktif artrit (Yersina enterocolitica, Shigella, Salmonella……)
  • İrritabıl barsak sendromu (Shigella, C.difficile…. )
  • Guillan Barre sendromu (Campylobacter jejuni)
  • Hemolitik Üremik Sendrom (E. Coli 0 157:H7……) Shiga 1 ve Shiga 2 toksinlerini oluşturan EHEC ler (verotoksin diğer adı)
  • Bakteriyemi ve organ tutulumu (Yaşlılar, yenidoğanlar ve immün yetmezliği olanlar)

Konak-mikroorganizma ilişkisi
  • Akut infeksiyöz diyarelerde, mikroorganizmanın kendisi
  • İnvazyon yoluyla veya sitotoksini ile (barsak mukoza hücresi üzerine toksik etki) kolon mukozasında inflamasyon sonucu inflamatuvar diyare,
  • Ekzotoksini ile ince barsaklarda sıvı-elektrolit denge bozukluğu sonucu sekretuvar (noninflamatuvar) diyare yapar.

Konak faktörleri
  • Yaş, ırk, beslenme durumu, yaşam tarzı, immun durum, ...
  • Kişisel hijyen,
  • Fiziksel bariyerler (mide asiditesi ),
  • Barsak hareketleri,
  • Normal barsak florası,
  • İntestinal bağışıklık (sekretuvar IgA, vd.),
  • Anne sütünün koruyucu maddeleri: Laktoferrin, lizozim, fagositler, yüksek laktoz konsantrasyonu, düşük protein, fosfat ve pH değerleri, ...

Çevresel faktörler
  • Su şebekeleri
  • Kanalizasyon şebekeleri
  • Genel tuvaletler
  • Gıda üretimi ve dağıtımı yapılan yerler
  • Açıkta satılan gıda (pazar yerleri)
  • Portörler (mikroorganizma taşıyanlar)

Mikrobiyal virulans faktörleri
  • Bakteriyel toksinler:
1) Sekretuvar enterotoksin
      • V. cholerae (cAMP)
      • Kolera dışı vibriolar
      • E.coli—LT (cAMP), E. coli—STa (cGMP), E. coli—STb (ETEC): Sekretuvar cevap
      • Salmonella
      • Klebsiella
      • C. perfringens (A)
      • B. cereus
      • Muhtemel enterotoksinler: E. coli: (EIET, EAST, EALT, PET), V. cholerae (Ace, Zot), B. fragilis

2) Sitotoksin
      • Shigella
      • C. perfringens (A)
      • V. parahaemolyticus
      • S. aureus
      • C. difficile (A ve B)
      • E. coli (EHEC= enterohemorajik E.coli) (belli O grupları: 26, 39, 128, 157): Mukoza harabiyeti- hemoraji
      • C. jejuni
      • H.pylori

3) Nörotoksin
      • C. botulinum
      • S. aureus (enterotoksin b)
      • B. cereus (emetik toksin)

  • Tutunma: Mukoza aderansı ve kolonizasyon yeteneği
  • İnvazyon: Epitel istilası ve tahribi sonucunda inflamasyon, ülserasyon
  • Diğer: Mikrobiyal hareketlilik, kemotaksis, musinaz üretimi, fırçamsı kenar harabiyeti, polisakkarid somatik ve duvar yapıları, ...


İnfeksiyöz diyare nedenleri ve özellikleri
- Noninflamatuvar (enterotoksin, adherens)
  • İnce barsak proksimali (enterit)
  • Sulu diyare
  • Dışkıda lökosit yok
      • Vibrio cholerae
      • ETEC (entero toksijenik E.coli)
      • Clostridium perfringens
      • Bacillus cereus
      • Staphylococcus aureus
      • Giardia lamblia
      • Rotavirus
      • Norwalk virus
      • Cryptosporidium
      • EPEC (enteropatjenik E.coli)
      • Microsproridia

- İnflamatuvar (invazyon, sitotoksin)
  • Kolon (kolit)
  • Dizanteri (kan+mukus)
  • Dışkıda lökosit var
      • Shigella spp.
      • EIEC (enteroinvaziv E.coli)
      • EHEC (enterohemorajik E.coli) (Ateş ve dışkıda lökosit görülmeyebilir)
      • Salmonella enteritidis
      • Vibrio parahaemolyticus (Noninflamatuvar ishale de yol açabilir)
      • Clostridium difficile
      • Campylobacter jejuni
      • Yersinia enteroclitica
      • Entamoeba histolytica


Akut infeksiyöz diyare tipleri
- Bakteriyel
  • Akut gastroenteritler: (Mide) Gastrit + (İnce Barsak) Enterit → Bulantı-Kusma + Diyare

  • Besin zehirlenmesi: S. aureus, B. cereus, C. perfringens, V. parahaemolyticus, S. typhimurium, S. enteritidis
    • Gıda zehirlenmesi kaynağı ? (1-72 saat; 7 gün*)
    • Şüpheli gıda - Olası etken
      • Krema, dondurma, patates (nişasta); et, tavuk, yumurta - Staphylococcus aureus
      • Pirinç-bulgur pilavı - Bacillus cereus
      • Ev yapımı konserve, et, sucuk, salam, sebze - Clostridium perfringens , C.botulinum *
      • Çiğ/az pişmiş tavuk, yumurta (flora), et, deniz ürünü, süt - Salmonella (non-tifoidal) **
      • Kontamine su, çiğ süt, az pişmiş et, tavuk, deniz ürünü - Campylobacter jejuni **
      • Klorlanmamış su, çiğ-iyi pişmemiş et, iyi yıkanmamış sebze - ETEC (turist diyaresi)
      • Çiğ-iyi pişmemiş et, süt, yapraklı sebze - E.coli O157:H7 [Shiga toxin-üreten (STEC)] **
      • Çiğ-iyi pişmemiş midye - Vibrio parahaemolyticus
* Kabızlık ön planda, (görme -konuşma güçlüğü, ağız çevresinde hissizlik ) nörolojik bulgularla ölüm riski yüksek
** Ateş, sistemik hastalık

  • Enterit ve enterokolitler
      • İnce barsak (enterit): Bol, sulu diyare
      • İnce barsak + Kalın barsak (Kolit): Bol veya az, mukuslu diyare, tenesmus, kramp tarzı karın ağrısı
      • V. cholerae, V. parahaemolyticus, C. jejuni, Y. enterocolitica, EPEC, ETEC, S. paratyphi grubu, C. difficile

  • Dizanteriler
      • Kalın barsak (kolit): Kanlı, mukuslu,  az volümlü diyare,  tenesmus, kramp tarzı karın ağrısı
      • Shigella türleri, EHEC, EPEC, Salmonella türleri
      • Kanlı-mukuslu dışkı Dizanteri

      • Dizanteride lökosit, eritrosit

- Paraziter (protozoer)
  • Amipli dizanteri: Entamoeba histolytica (inflamatuvar diyare yapar)
 
                                    E. histolytica - Kisti                                                                              E.histolytica - Trofozoidi

  • Giardiyazis: Giardia lamblia
 
                                       G. lamblia - Kisti                                                                          G. lamblia - Trofozoidi

- Viral
  • Akut viral gastroenteritler = İntestinal flu = Kış kusma hastalığı
  • Rotaviruslar, Norovirus, Norwalk ajanı ve benzerleri, Coxackie virusları ,...
  • Cytomegalovirus  (inflamatuvar diyare yapar)


Primer olarak GİS dışı tutulumlu enfeksiyonlar
  • HIV, Dengue, İnfluenza, Hanta, SARS, Ebola…….
  • Legionella spp, leptospira spp, Yersinia spp………
  • Sifiliz (tabes dorsalis)
  • Plasmodium falciparum…


Primer olarak GİS tutulumu yapanlar
  • Viruslar (Norovirus, Rotavirus, Adenovirus)
  • Bakteriler (Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli, Yersinia…..)
  • Parazitler (Giardia, Entamoeba. )
  • Özel durumlarda mantarlar (Candida, Mucor..)


Hastaya yaklaşım
  • Yaş
  • Hastalığın süresi, şiddeti
  • Antibiyotik kullanım öyküsü
  • Eşlik eden diğer hastalıklar
  • Seyahat öyküsü
  • Çevresinde benzer hastalık öyküsü


Anamnez
  • Diyarenin süresi: 10 günden fazla ise parazit veya enfeksiyon dışı olasılığı yüksektir.
  • Başlangıcı: Akut, persistan veya kronik
  • İnkübasyon süresi: Toksin ile olanlarda kısa, invazyon varsa daha uzun (Mide asidi azlığı çok az bakterinin hastalık yapmasına yol açar ve hastalık için beklenen inkubasyon süresi uzar)
  • Dışkılama özellikleri:
      • Miktar
      • Sayı
      • Kıvam
      • Kan
      • Mukus
      • Pü varlığı

  • Yiyeceklerle ilişkisi:
      • Besin türü (son 24-48 saatte tüketilen): Tavuk (Campylobacter), et ürünleri (Salmonella), pirinç, kurutulmuş besinler (Bacillus cereus)
      • Yenildiği ya da satın alındığı yer
- Ev, lokanta, yemekhane, sokak
- Üretim ve son kullanma tarihi
      • Tüketim şekli : Çiğ, pişirilmiş, konserve
      • Pişirilme, bekletilme, saklama koşulları
      • Aynı yemeği yiyen diğer kişilerin durumu

  • İçilen suyun kaynağı
      • Çevrede benzer hasta?
      • Diyare epidemisi (salgın?)
      • Aile, kreş, okul, kurum, askeri birlik, mahalle, belde.

  • Seyahat: Yurt içi ve dışı gezi, piknik
- Turist ishali: en sık sebebi enterotoksik E. coli, bununla beraber Campylobacter, Shigella, ve Salmonella neden olabilir. Giardia da sık nedendir (rusya en sık)

  • İlaç kullanım öyküsü (Antibiyotik, magnezyumlu antiasit, oral kontraseptif, antineoplastik ve diğer pek çok ilaç)

  • Öz geçmiş ve altta yatan hastalık: Diyabet, tiroidit, alkolizm, immün yetmezlik, HIV infeksiyonu, mide rezeksiyonu, kolon kanseri, tüberküloz


  • Diyareye eşlik eden semptomlar:
      • Ateş (invazyon göstergesi) *
      • Bulantı
      • Kusma
      • Karın ağrısı: Apandisit tablosu (Yersinia enterocolitica)
      • Tenesmus
      • Oligüri-anuri *
      • Görme güçlüğü, konuşma güçlüğü, ağız çevresinde hissizlik *


Fizik Muayene
  • Kan basıncı, nabız
  • Mukozal muayene
  • Turgor-tonus
  • İdrar çıkışı
(İlk dördü acilen değerlendirilir. Dehidratasyon var mı?)
  • Vücut sıcaklığı: Ateş var mı?
  • Diğer sistem bulguları
      • Hepatosplenomegali ve diğer organ tutulumlarını değerlendirme (Salmonelloz)
      • Komplikasyonları değerlendirme
      • Primer tutulumu GİS olmayan ve ishalle seyredebilen hastalıkları tanımlama (Sıtma, Legionella enf. vd.)
      • Nrörolojik bozukluklar ...

AKUT İNFEKSİYÖZ DİYARE ALGORİTMASI
  • Diyarenin süresi >1 gün
  • Dehidratasyon, ateş, kanlı diyare, karın ağrısı, kilo kaybı olup olmadığı değerlendirilir.
  • ÖYKÜ
      • Ateş, tenezm
      • Karın ağrısı, kusma
      • Dışkıda kan
      • Deniz ürünü tüketimi
      • Antibiyotik kullanımı
      • Kilo kaybı
      • Seyahat
      • Salgın
      • İmmunsupresyon
  • FM
      • Genel durum, şuur
      • Ateş?
      • Dehidratasyon?
      • Tam FM
  • Ağır olgu: dehidratasyon durumunu değerlendirip, oral / parenteral rehidratasyona başlanır.

  • Rutin kan tetkikleri: Tam kan sayımı, ALT ve AST (Salmonelloz ve invazif etkenler için önemli )

  • Dışkı örneğinin makroskopik incelemesi
    • Anamnez (Ateş, tenezm ve kanlı ishal var) + Dışkı makroskopisi (kanlı, pürülan mukuslu) = İnvaziv bakteriyel infeksiyon?
      • Shigella spp. (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei)
      • EIEC (entero invaziv E. coli)
      • Salmonella spp.(non typhi= tifo dışı salmonellalar)
      • Campylobacter jejuni

    • Anamnez (Ateş yok, tenezm ve kanlı ishal var) + Dışkı makroskopisi (kanlı, şeffaf mukuslu) = İnvaziv infeksiyon?
      • Entamoeba histolytica (dışkıda kist ve trofozoidi)
      • EHEC (entero hemorajik E.coli)

    • Kolera: Ağır dehidratasyon, prinçsuyu görünümünde şiddetli diyare
 

  • Dışkı örneğinin mikroskopik incelemesi yapılır. (Lökosit ve mikroorganizma için)
    • Boyasız preparatta görülebilecekler (lökosit, parazit (yumurtası, kisti veya trofozoiti), mantar, hareketli bakteriler.
    • Lökosit pozitif
      • İnflamatuvar diyare etkenleri: Shigella, EIEC, Salmonella, Campylobacter, C. difficile sitotoksini (antibiyotiğe bağlı ishal).
- Dışkı kültürü istenir.
- Antibiyotik tedavisi (ampirik veya kültür sonucuna göre spesifik) planlanır.
      • Enfeksiyon dışı nedenler: Ülseratif kolit, iskemik kolit, lokalize abse, fistül, kronik baziler anjiomatoz….
- Tam kan (lökositoz), Lökosit formülü (pmnl yüksek), eritrosit sedimentasyın hızı yüksek, elektrolitler, diğer biyokimyasal testler
- Antibiyotik tedavisi (ampirik veya kültür sonucuna göre spesifik) planlanır.
    • Lökosit negatif
      • Non-inflamatuvar ve sekretuvar diyare etkenleri düşünülür.
      • V. cholerae, ETEC, EPEC, C. perfringens, S. aureus, B. cereus
      • Giardia lamblia, Cryptosporidium, Norwalk/ Norovirus, Rotavirus
      • Tam kan (~N), Lökosit formülü (~), Erit.sed.hızı N/yüksek, Elektrolitler: Na, K, Ca!, Diğer biyokimyasal testler
      • Semptomatik tedavi
      • V. cholera (salgın, rehidratasyon, antimikrobiyal), Giardia için antimikrobiyal
      • Non inflamatuvar uzamış (>10 gün) diyarelerde Parazit / Protozoerler düşünülür
        • Giardia lamblia, Strongyloides, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, Microsporidia
        • Antiparaziter /Antiprotozoal tedavi planla

  • Kültür: Dışkı, besin, su, diğer (Kan, idrar, roseol, kemik iliği)

  • Serolojik tanı (Salmonelloz, Yersinia, amebiyaz tanısında )

  • Toksin ve antijen araştırılması:
      • C.difficile, rotavirus, norovirus ve adenovirus, parazitlerin tanısında

  • Moleküler yöntemler: Nükleik asit temelli multipleks panel testler Salmonella, Shigella, EIEC, ETEC, Campylobacter, Yersinia, Plesiomonas, C. difficle, Virüsler, Parazitler için kullanılmaktadır.

  • Diğer: Endoskopik incelemeler, radyolojik incelemeler, biyopsi


Kronik infeksiyöz diyare etkenleri
  • Bakteriler: Aeromonas, Campylobacter, Clostridium difficile, E.coli, Plesiomonas, Salmonella, Shigella, Mycobacterium tuberculosis,
  • Parazitler: E. histolytica, G. lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora, microsporidia
  • Virüsler: Norovirus, Rotavirus, HIV


Kronik diyarelerde tanı
  • Anamnez, fizik muayene
  • Dışkı incelemesi, spesifik testler
  • Abdominal ultrasonografi
  • Endoskopi
  • Biyopsi- histopatoloji
  • Radyografi, tomografi, manyetik rezonans


İmmun yetmezliği olan konakta diyare etkenleri
  • Viruslar: CMV, HSV, Rotavirus, Coxsackie
  • Bakteriler: Salmonella , Mycobacterium avium complex
  • Parazitler:Giardia, Entamoeba, Stronglioides stercoralis, Cystoisosporia (Isospora) belli, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis


Hangi durumlarda diyarede ampirik antibiyotik tedavisi verilmeli
  • Ciddi tablo: Ateş, günde >8 dışkılama ve ciddi sıvı kaybı
  • İnvaziv bakteri olasılığı: Ateş, dışkıda lökosit, kan, mukus
  • Riskli hasta grubu: 70 yaş üstü, immün yetmezlik ve benzeri hastalık
  • Uzamış hastalık
  • Toplum sağlığını koruma: Salgın durumunda ağır ishalle gelen hastaya salgın etkenine yönelik ampirik antibiyotik tedavisi
  • Seyahat sonrası şiddetli ishal
  • Gebede Listeria monocytogenes olasılığı var ve ishale ateş ile sistemik bulgular eşlik ediyorsa


Türkiye’de İshal etkeni bakteriler
  • Campylobacter türleri……%1-13
  • Salmonella türleri ...………%2-11
  • Shiggella türleri……………%2-9
  • Yersinia…………………….%1 den az
(Ankem Derg.2006;20:122-134)



Camplobacter jejuni gastroenteriti
Etiyoloji:
  • En sık ishal etkeni olan C. jejuni'dir.
  • Campylobacter türleri C, S veya martı kanadı gibi ve vibriolara benzer görüntüdedirler.
  • Hareketlidir.
  • Mikroaerofilik olup 42º de üreyebilmektedir.
Epidemiyoloji:
  • Her yaşta görülebilir.
  • Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı çocuklarda daha sıktır.
Bulaşma:
  • Hayvanlarda da (tavuklar) enfeksiyon ve taşıyıcılık yapar.
  • İnsana bulaşma hayvan kesiminde kontamine olan etlerin az pişirilmesi ile aracılığı ile olur.
  • Evde beslenen kedi veya köpeklerden de geçebilir.
  • Yaban kuşların su kaynaklarını enfekte etmesi ile
Klinik:
  • İshal çok değişik şekillerde olabilir.
  • Karın ağrısı akut apandisit ile karışabilir.
  • Bazen bifazik bir seyirle tekrarlayabilir.
  • Bazen de ishal uzun sürebilir.
  • Bakteriyemi ve organ tutulumu; immün yetmezlik, bebek ve yaşlı vakalarda görülür.
  • Kronik periton dializi hastalarında peritonit gelişebilir.
Komplikasyon
  • Guillain-barre sendromu görülme sıklığı yaşla (20-60 yaş 14/100.000, >60 yaş 248/100.000) ve serum demirinde yükseklikle (talasemi) arttırıyor.
Tanı
  • Dışkının direkt incelemesi:
      • Dışkıda lökosit ve hızlı hareket eden bakterilerin görülmesi tanıya yardımcıdır.
      • Hareketin görülmesi için en geç 2 saatte incelenmelidir
      • Dışkıda gram veya sulu fuksin ile boyanarak C, S; veya martı kanadıgörüntüsünde virgüle benzer bakterilerin görülmesi önemli ipucudur.

  • Kültür:
      • Kesin tanı için dışkı kültürü yapılır.
      • Rektal sürüntü ve dışkı örneğinin olabildiğince çabuk ekilmesi önemlidir.
      • Kültür için Campy BAP özel besiyeri kullanılır.
      • Özel atmosferde (mikroaerofilik) ve 42º de inkubasyon üremeyi kolaylaştırır.
Tedavi
  • Trimetoprim ve beta laktam antibiyotiklere (sefalosporinler dahil) doğal dirençlidir.
  • Kinolonların (Enofloksasin) üretme çiftliklerinde profilaktik olarak kullanımı ile ilgili gelişen kinolon direnci var.
  • Tedavide azitromisin veya diğer makrolidler kullanılır.


Salmonelloz
Etiyoloji:
  • 2500 serotipi var
  • S. typhimurium (%21) ve S.enteritidis (%58) en sık etkenlerdir.
  • S. typhimurium en fazla direnç geliştiren etkendir.
  • S. cholerasuis ve S. heidelberg daha invaziv etkenlerdir.
  • S. typhi, S. paratyphi ve S. sendai insanda etkendir.
Epidemiyoloji:
  • Bulaşmada et en sık sorumludur.
  • Kümes hayvanları, yumurta, kirli su ile kontamine sebze ve yeşillikler, süt, süt tozu da bulaşma da rol oynar
  • S. typhi, S. paratyphi A, B, C sıklıkla enterik ateşe neden olan etkenlerdir.
Klinik:
  • Gastroenterit (enterokolit)
  • Bakteriyemi ve lokal organ fonksiyonları
  • Enterik ateş (tifo, paratifo)
  • Taşıyıcılık

Non-Tifoidal Salmonella gastroenteriti:
  • Çoğu kez kendini sınırlar
  • Ateş, karın ağrısı, bulantı-kusma, baş ağrısı, miyalji eşlik edebilir
  • Nadiren apandisiti taklit eden tablo ve toksik megakolon saptanır
  • Dışkıda genellikle orta derece lökosit artışı saptanır
  • Nadiren dizanteriform (dışkıda bol lökosit ile) seyredebilir.
Tedavi:
  • Kültür pozitif her olgu tedavi edilmez (uzamış asemptomatik taşıyıcılık ve direnç gelişimini engellemek için)
  • Tedavi edilecekse
      • Siprofloksasin, 3. kuşak sefalosporin (seftriakson)
      • Direnç söz konusu ise azitromisin tercih edilir.
      • Duyarlı suşlar için TMP/SMX, ampisilin kullanılabilir
  • Tedavi yapılması gereken durumlar
      • Hastaneye yatacak kadar ağır ishallerde ve ateş beş günden fazla devam etmişse antibiyotik kullanılabilir.
      • Antibiyotik kullanımı aşağıdaki durumlarda metastatik enfeksiyonu önlemek amacıyla yapılır:
        1. Yenidoğanlar va yaşlılar
        2. Lenfoproliferatif hast. ve diğer immünyetmezlik yapan hastalıklar
        3. Kemik eklem hastalığı (protez vs..) varlığı
        4. Orak hücreli anemi ve benzer hastalıkların varlığı
        5. Kardiyovaskuler bir hastalık varlığı
        6. İmmünsüpresif ilaç kullanımı (Organ nakli ve diğer nedenlerle)

Enterik ateş:
  • Ağır hasta görünümü
  • Tifoz hali: Konfüzyon ya da mental küntlük %5-10 (Makrofajlardan salınan sitokin etkisinin sorumlu olabileceği düşünülüyor) ense sertliği eşlik edebilir.
  • Dilde paslı kuru görünüm
  • Roseol
  • Ateş ve diskordans
  • Dikrot nabız
  • Batında derin palpasyonla ağrı
  • %50’sinde hepatosplenomegali
Enterik ateşte nonspesifik laboratuvar bulguları:
  • Lökopeni (Peritonit, vs varsa lökositoz)
  • Anemi (Kanama, G6PD eksikliği varsa)
  • ALT, AST ↗ (Diffüz inflamasyona bağlı değil; Kupfer hiperplazisi ve mononükleer infiltrasyon sonucu)
  • CRP yüksekliği
  • Dışkıda mononükleer hücreler
  • Trombositopeni (koagülasyon bozuklukları olabilir)
  • Proteinüri İmmünkompleks glomerülonefriti, (Kreatinin klirens normaldir ve kalıcı böbrek fonk. boz. neden olmaz)
  • EKG’de nonspesifik ST-T değişiklikleri
Kültür:
  • Kan (bakteriyemi döneminde)
  • Kİ (en hassas, antibiyotik kullanımından etkilenmez)
  • Dışkı (2. haftada ishalin gelişmesiyle olasılık atrar)
  • İdrar
  • Diğer (Duodenal içerik, karaciğer biyopsi örneği, roseol)
Seroloji:
  • Grubel widal: Klinik bulgu varlığında anlamlıdır.
  • 4 kat artış anlamlı. Hastalığın ilk 6-7 gününden sonra titre artışı gösterilemeyebilir.
  • Hızlı immünokromatik test: O:9 antijenine karşı IgM aranır
  • Typhodot: Dış membran proteinine karşı IgM/G aranır
Enterik ateş ve organ tutulumu tedavisi:
  • Antibiyotik 10-14 gün kullanılır.
  • Ateş kaç günde düşmüş ise o süre kadar daha kullanılır.
  • Organ tutulumunda minimum 4-6 hafta kullanılır.
  • Siprofloksasin, Levofloksasin, Seftiakson, Azitromisin tedavide kulanılabilen ajanlardır.
  • Ek olarak cerrahi tedavi gereken durumlar: Endokardit, Endarterit, Apse

Yersinia enterocolitica
Etiyoloji:
  • Yersia enterocolitica enterik bakterilerden farklı olarak soğukta üreyebilmektedir.
Epidemiyoloji:
  • En sık Kuzey Avrupa ülkelerinde görülmektedir.
  • Kış aylarında sıktır.
  • Kemiriciler, domuz, koyun, sığır kedi ve köpek gibi evcil hayvanlar kaynak olmakta ve muhtemelen köpekler insana geçişte rol oynamaktadır.
  • İyi pişirilmemiş etlerin bulaşmada rolü vardır.
  • Buzdolabında saklanan etlerle bulaşabilmektedir.
  • Besin kaynaklı salgınlar yapabilir
Klinik:
  • Diyare + Sağ alt kadran karın ağrısı
  • Mezenterik adenite neden olur. Akut apandisiti taklit eder.
Komplikasyonlar:
  • %30'unda Reaktif poliartrit, ankilozon spondilit, Reiter’s sendrom, vaskülit ve eritema nodozum gelişebilir.
      • HLA-B27 doku antijenini taşıyanlarda daha sıktır.
Tanı:
  • Dışkının mikroskopik incelenmesinde lökosit görülür.
  • Kültür için Soğukta zenginleştirme yöntemi de kullanılabilir.
  • Metastatik enfeksiyon varsa uygun örneklerden kültür yapılır.
  • Serolojik testler tanıya yardımcı olabilir. Titre sistemik enfeksiyonda daha yüksek değerler ulaşır.
Tedavi:
  • Olguların çoğu kendiliğinden düzelir.
  • Siprofloksasin kullanılabilir.
  • TMP-SMX , doksisiklin kullanılabilecek diğer antibiyotiklerdir.
  • Ciddi durumlarda 3. kuşak sefalosporin (seftriakson) ve aminoglikozit (Gentamisin)birlikte kullanılır.
      • Alternatif: Siprofloksasin, trimetoperim/sulfometaksazol, doksisiklin

Şigelloz
Etiyoloji:
  • S. dysenteriae (Orta ve Güney Amerika, Afrika ve Güney Asya ülkelerinde izole edilmektedir.
  • S. flexneri (Az gelişmiş ülkelerde )
  • S. boydii
  • S. sonnei (Gelişmiş ülkelerde )
Epidemiyoloji:
  • Turist diyaresi
  • Bir insan infeksiyonudur
  • Düşük dozda infektif olması, kişiden kişiye bulaşmayı kolaylaştırır.
  • Aile içi infeksiyonları sık olur.
  • Tedavi edilmeyen akut vakalarda bakteri 1-4 hafta süreyle dışkıdan atılır.
Klinik:
  • Kramp tarzında karın ağrısı ve tenesmus
  • Ateş
  • Kanlı ve mukuslu ishal (10-20 kez/gün sıklıkta ve miktarı az)
  • En ağır tablo S. dysenteriae’nın neden olduğu şigellozda görülür.
      • Delirium, konvulsiyon, menenjizm gibi nörolojik belirtiler eklenir.
      • S.dysenteriae 1 Shiga toksini denilen nörotoksik etkili toksin salar.
Komplikasyonlar:
  • Akut dönemde: Rektal prolapsus (Çok sık dışkılama nedeniyle)
  • Subakut dönemde:
      • Hemolitik üremik sendrom
      • Trombotik trombositopenik purpura
      • Persistant diare
      • Hipoproteinemi gelişebilir.
  • Geç dönemde: Reaktif artrit, Reiter sendromu gelişebilir
Tanı:
  • Direkt dışkı incelemesinde bol lökosit ve eritrosit
  • Kültür: Vakit geçirilmeden Shigella cinsi bakteriler için seçici besi yerlerine ekilmesi gerekir.
  • Sigmoideskopi (Uzamış olguların tanısında)
Ayırıcı tanı:
  • Amipli dizanteri
  • Diğer inflamatuvar ishal yapan bakterilerin yaptığı enterokolitler
  • Tüberkuloz ve sifilize bağlı kolitler
  • Nonenfeksiyöz barsak hastalıkları: rektum/kolon kanserleri, polipler, crohn hastalığı, idyopatik ülseratif kolit, intestinal lenfoma
Tedavi:
  • Siprofloksasin, levofloksasin 3 gün oral tercih edilir. Alternatif azitromisin 3 gün kullanılabilir.
  • Ciddi vakalarda Siprofloksasin, levofloksasin, Seftriakson iv 5 gün önerilir.
  • İmmunkompromize vakalarda 7-10 gün önerilir.

Antibiyotik İlişkili Diyare
Giriş:
  • Birçok antibiyotik ishale neden olabilir.
  • Mikroorganizma her zaman saptanamaz
  • Antibiyotik sonrası gelişen ishallerin % 26-50’si C. difficile ile ilişkilidir.
  • Toksini ile hastalık yapar toksinin inflamatuvar reksiyon oluşturma özelliği var.
Etiyoloji:
  • Antibiyotik direkt mukozaya etki eder.
  • Anaerop flora bakterilerinin sayısı artar.
  • Anaerop bakterilerce büyük moleküllü karbonhidratların absorbe edilebilen kısa yağ asitlerine parçalanmasıyla osmolar ishal gelişir.
  • C. difficile hakim olur. Koliti olmayanların %15-25'i, koliti olanların %50-70'i, psödomembranöz enterokoliti olanların %100'e yakınında etkendir.
  • İlk ve en sık klindamisin sonrası tanımlanmıştır. Sefalosporinler, Ampisilin, Amoksisilin, Eritromisin, Tetrasiklin, Kinolonlar, TMP/SMX diğer sorumlu antibiyotiklerdir.
  • Antibiyotik kullanım (son günlerde veya haftalar öncesi -10 hafta-)
C.difficile kaynakları:
  • Hastalar
  • Asemptomatik taşıyıcılar (normalde %3-8, hastanede yatanlarda %20)
  • Çevre (su, toprak, çeşitli hayvanlar)
  • Evde beslenen kedi ve köpekler (%20-40 taşıyıcılık)
C.difficile ishali gelişiminde etken:
  • Etkenin toksin üretiyor olması (%25i üretmez)
  • B1/NAP1/027 olarak adlandırılan 2000 li yıllardan sonra Kuzey Amerika ve Avrupa’da yaygınlaşan virulan suş daha ağır tablo yapıyor
      • Fazla toksin salıyor (negatif regülasyon yapan tcdC geninde bozukluk var )
      • Toksin A ve Toksin B dışında 3. bir toksini var (Binary)
      • Spor oluşturma oranı muhtemelen daha yüksek
      • Florokinolon dirençli. Özellikle florokinolon ve sefalosporin kullanımı ile görülme sıklığı artıyor.
      • Tedavide metronidazol yetersiz. Fidaksomisin ve oral Vankomisin önerilmektedir.
C.difficile ishal gelişmesinde hasta:
  • Önceden antibiyotik ishali geçirilmesi
  • Altta yatan barsak patolojisi olması
  • İleri yaşta olma
  • Beslenme bozukluğu, üremi, azalmış mide asiditesi
  • İmmün yetmezlik
  • Uzun süre hastanede yatış
  • Cerrahi/gastrointestinal işlemler
  • Nazogastrik beslenme
C.difficile ishali gelişmesinde antibiyotik:
  • Geniş spektrumlu olma
  • Uzun süreli kullanım
  • Safra yollarından atılma
Klinik:
  • İshal (Hafif, orta veya çok şiddetli )
  • Karın ağrısı, distansiyon
  • Çok sulu veya mukoid olabilen dışkı yeşil renkli ve kötü kokuludur.
  • Kanlı dışkı olabilir.
Tanı:
  • Kültürde üretilmesi ve toksinin sitotoksik etkisinin gösterilmesi (Zor, pahalı, zaman alıcı)
  • Toksinin direkt dışkıdan gösterilmesi (Toksin A, oksin B ). Toksin oda ısısında 2 saatte bozuzlur.
  • Lateks
  • ELISA
  • RIA, CIE, PCR
  • Endoskopi (İleus varsa ve dışkı alınamıyorsa, diğer kolon hastalıklarının ayırıcı tanısı için )
Tedavi:
  • Tedavi süresi 10 gündür. Uzayan vakalarda 14 gün verilebilir.
  • Metronidazol 3X500mg/gün
  • Vankomisin 4x125mg/gün
      • Oral formu ülkemizde yok
      • İV formu, barsak salınımı olmadığı için faydasız, ancak iv formu hazırlanan sıvı oral kullanılabilir.
  • Fidaksomisin 2x200mg
      • Makrolid grubu antibiyotiktir.
      • Vankomisinden 8 kat daha etkili
      • Minimum sistemik absorbsiyon
      • Yüksek fekal konsantrasyon
      • Uzun postantibiyotik etki
      • Normal barsak florasına sınırlı etki
      • Gebelik kategorisi B
      • Türkiye'de yok, Avrupa’da ve Amerika’da 2011 den beri kullanılıyor
  • Probiyotikler (Tekrarlayan olgularda yararlı)

Amebiyaz
Etiyoloji:
  • Entamoebe histolytica kist ve trofozoit şeklinde olabilir.
  • Trofozoit şekli doğada dayanıksızdır
  • Kist şekli klorlanmış suya dirençli , ancak 50º C ve üzerinde ölür.
Epidemiyoloji:
  • Amibiyaz görülme sıklığı ülkeden ülkeye farkeder (gelişmişlik düzeyi ile ilgili )
  • Ülkede gelişmişlik düzeyi ile ilgili bölgeden bölgeye farklılıklar olabilir
  • Ülkemizde görülme sıklığı için %1-17
Patogenez:
  • Alınan kistler sindirim salgıları ile açılır ve trofozoitler gelişir.
  • Kolon epitelini invaze eden trofozoitler hücre içinde çoğalır
  • Trofozoitlerin kollagenaz, proteaz gibi salgıları var--> nötrofil, lenfosit ve monositlerin yıkımına, doku hasarına ve ülserlerin gelişmesine neden olur
  • Nötrofil yıkımı ile toksik nötrofil içeriklerinin salınması da, doku hasarına ve invazyona yardımcı olur.
Amebik kolitte laboratuvar bulgular:
  • Dışkıda eritrosit var, lökosit yok (Parçalanmış lökositler laktoferrin testi ile gösterilebilir)
  • Antijen testi pozitifliği %87
  • Pozitif seroloji %70
  • Multipleks PCR panel test
  • Kolon biyopsilerinde pozitiflik %80
Karaciğerin amip apsesinde klinik bulgular:
  • Ateş
  • Sağ üst kadranda ağrı
  • Hepatomegali
  • Kilo kaybı
  • 4 haftadan uzun süren semptomlar
  • İshal %20-33
  • Öksürük %10-30
Karaciğerin amip apsesinde laboratuvar bulguları:
  • Pozitif seroloji %70-95
  • 12.000 üzerinde WBC %80
  • ALP da yükseklik %70
  • Bilirubin, AST, ALT artışı %20
Amebiyaz tedavisinde kullanılan ilaçlar:
  • Metronidazole 3x750mg 7-10 gün veya Tinidazol 2g/gün 3 gün
  • Takiben intestinal kistleri temizlemek için İodokuinol 3x650mg 20 gün veya Paromomisin 3x500mg 7 gün (Her ikisi de Türkiyede yok)
  • Nitazoksanid 2x500mg 3 gün etkili olabilir (Türkiyede yok)(Tiazolid grubu antivirallerin bir üyesi antiviral olarak ve anti paraziter olarak kullanılıyor )


Dışkıda lökosit az sayıda noninflamatuvar diyare etkenleri:
  • Bakteriler: V. cholerae, ETEC, S. aureus, B. cereus, C. Perfringens, A. hydrophila
  • Viruslar: Rotavirus, enterik adenovirus, norovirus, calicivirus, cytomegalovirus
  • Protozoon: G. İntestinalis, C. parvum,  Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, Microporidia türleri


Viral Gastroenteritler
Klinik:
  • Dışkı genellikle sulu, mukussuz ve kansızdır.
  • İshal genellikle çok şiddetli değil
  • Küçük bebeklerde ve yaşlılarda ağır dehidratasyon gelişebilir.
  • Ateş beklenen bir bulgu değildir. Nadiren olabilir


Norovirus
  • Calcivirus ailesi, zarfsız, tek sarmal RNA
  • Gastroenteritin en yaygın sebebidir.
  • 1995 den beri artan oranda sporadik ve salgınlar yaparak etken olmaktadır.
  • GII.4 (Genogrup II genotip 4) suşu salgınlarda en fazla saptanmaktadır.
  • Kuluçka süresi 24-48 saat
  • Kusma (>%50 vakada), kramp tarzında karın ağrısı ile giden 1-3 gün süren, mukussuz, kansız, günde 4-8 kez olan ishallere yol açar.
  • Myalji, halsizlik, seyrek olarak baş ağrısı eşlik eder.
  • Su, besin, kusma nedeniyle de hava yolu ile bulaş olabilir
  • Tanıda ELİSA ile dışkıda antjjen saptanabilir. RT-PCR kullanılabilir
  • Tedavide ciddi seyirde Hematopoetik Kök Hücre Nakli olgularında nitazoksanid ve sirolimus (organ naklinde kullanılan bir immünsüpresif ilaç) ile iyi sonuç alınmış
(Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(1):40-6.)


Rotavirus
  • Reovirus ailesi, çift sarmallı RNA
  • 2 yaş altı çocuklarda ishallerin en sık nedenidir.
  • Hafif ateş, kusma ile başlar. 1-2 gün sonra bol sulu dışkılama ortaya çıkar. Kusma 2-3 gün, ishal 4-5 gün sürer.
  • Kan ve mukus hiç görülmez.
  • Çoğunda farenjit ve otitis media belirtileri vardır.
  • İmmün yetmezliği olanlarda kronik enfeksiyon yapabilir.
  • Salgınlar yapabilir. (Aile içinde, kreşlerde, hastanelerde yaşlı servislerinde)
  • Tanı için dışkıda antijen aranır.


Enterik Adenoviruslar
  • Zarfsız, çift sarmallı DNA
  • Adenovirus 40 ve 41 ishallerden sorumlu serotiplerdir
  • Adenovirus 1,2,5 ve 6 ise mezenterik adenitten sorumlu serotiplerdir
  • Adenovirus 2 yaşına kadar olan çocuklarda daha çok ishal yapar.
  • Ateş ve kusma ile giden 6-9 gün süren kansız ishaller yapar.
  • Tanı için dışkıda ELİSA ile antijen aranır



Kolera
Etiyoloji:
  • Gram negatif
  • Virgül şeklinde, Hareketli
  • Aerop
  • Alkali ortamda üreyebilen ve aside duyarlı bir bakteridir.
  • 56º de 15 dakikada ölür
  • Katalaz ve oksidaz pozitiftir
  • O1, O139 (Epidemik olanlar)
  • O141, O75 hastalık etkenidir
Etkenin serotip ve biyotipleri:
  • Vibrio cholera O1 in İnaba, Ogawa ve Hikojima olmak üzere üç serotipi vardır.
  • Klasik ve El tor olmak üzere iki biyotipi vardır.
  • Klasik biyotip sadece Hindistanda görülmektedir.
  • El tor dış ortama daha dayanıklı olup tüm dünyada yaygın olan biyotiptir.
  • Sudaki planktonlarla (tek hücreli canlılar) birlikte olduğunda uzun süre yaşayabiliyor.
Epidemiyoloji:
  • 50 ülkede 5 milyon olgu /yıl 100.000 ölüm
  • Pandemilere yapar (7.pandemi devam ediyor)
  • Etkilediği ülkelerde endemik seyir göstermesidir.
  • Portörler belli sayıya ulaşınca epidemi görülebilir (menengokokda olduğu gibi)
  • Son salgınlar: 2008 Filipinler, 2009 Zimbabwe, 2010 Haiti (Deprem), 2015 Irak ve Suriye (Savaş)
Bulaşma:
  • Kontamine su kaynakları bulaşmada en önemli rolü oynar.
  • Kontamine sulardan elde edilen çiğ veya az pişmiş su ürünleri ile bulaşır.
  • Kontamine su ile sulanmış toprakta yetişen çiğ tüketilen sebze ve meyveler ile de bulaşma mümkündür.
  • Mekanik yolla bulaş da mümkün
Klinik:
  • İnkubasyon süresi ortalama 3-4 gündür.
  • Ateş genellikle beklenen bir bulgu değildir.
  • Asemptomatik, hafif ishal, şiddetli ishal ile seyredebilir
  • Elektrolit ve su kayıpları ile ilişkili olarak:
      • Hipokalemi (İleus, abd. distansiyon, idrar retansiyonu, aritmi, ani kalp durması)
      • Ca, Mg kaybı ile kasılmalar, ses kısıklığı görülür
      • Karbonat kaybı ile asidoz
      • Dehidratasyonla ilgili özellikle yaşlılarda akut böbrek yetmezliği ve inme
Tanı:
  • Dışkının mikroskopik incelemesinde:
      • Dışkıda lökosit görülmemesi
      • Hareketli bakterilerin görülmesi ve özgül antiserumun eklenmesi ile hareketin kaybolması
  • Dışkı kültürü hemen yapılır. TCBS (Thiosulfate-Citrate-Bile Salts- Sucrose) agara ekilir. Burada V. cholerae ve V. parahemolyticus ayrımı yapılabilir.
  • Mümkün değilse Cary-Blair veya %1 alkalen peptonlu sıvı taşıyıcı vasat kullanılabilir (diğer enterik basillerin üremesini inhibe etmek için)
Ayırıcı tanı:
  • ETEC ile meydana gelen ishal kolera ishaline benzer şekilde şiddetli olabilir. ETEC-LT toksini kolera gibi adenil siklazı aktive eder.
  • Ağır seyretmeyen kolera olguları diğer noniflamatuvar infeksiyöz ishaller ile de karışabilir.
Tedavi:
  • Sıvı ve elektrolit tedavisi
      • Ringer laktat
      • Ağır dehitratasyonu olan bir yaşından büyük hastalara ilk üç saat içinde 100 ml/kg sıvı verilir.
      • Bu sıvının 30 ml/kg miktarı ilk 30 dakikada verilir.
      • Sıvı vermeye kan basıncı normale dönünceye ve nabız dolgunlaşıncaya kadar devam edilir.
  • Antibiyotik tedavisi:
      • Azitromisin 1x500mg po 3 gün veya Doksisiklin 300mg po tek doz veya Tetrasiklin 4x500mg po 3 gün


Giardiyaz
Etiyoloji:
  • Giardia lamblia (Giardia intestinalis)
  • Hem hayvanlarda hem de insanlarda enfeksiyona neden olan bir protozoondur.
Epidemiyoloji:
  • Özelikle ılıman iklimlerde olmak üzere tüm dünyada yaygın olarak görülür.
  • Klorlama kistleri etkilememektedir.
  • Bulaşma esas olarak kontamine su aracılığı ile (iyi filtre edilmemiş şehir suyu, doğadaki kaynak suları) olur.
Patogenez:
  • Ağız yolu ile alınan kistler açılr, oluşan trofozoitler ince barsağın üst kısmına yerleşir.
  • Giardia emici diskleri ile mukozaya tutunur. Villuslar kısalır. Epitel hücrelerine yerleşen parazit emilimi engeller
  • Yağ , yağda eriyen vitaminlerden Vitamin A, folik asit, glikoz, ksiloz, laktoz, Vitamin B12 emilimi bozulur.
  • Toksik allerjik etkiler meydana gelir.
Klinik:
  • İshal başlıca bulgudur.
  • Dışkı yağlı, açık renkli ve pis kokulu
  • Karın ağrısı ve bulantı
  • Karın ağrısı akut olgularda kramp şeklinde kronik olgularda üst abdomende ve yemeklerden 3-4 saat sonra olur.
  • Karında şişlik (gaz yakınması) vardır.
  • Ateş çoğu kez yoktur.
  • Halsizlik olabilir
  • Kronik olgularda malabsorbsiyon, makrositer anemi, kilo kaybı, laktoz intoleransı gelişebilir.
  • Allerjik gelişmelerden sorumlu olabilir.
Tanı:
  • Dışkıda daha çok kistler görülür
  • Duodenal sıvı örneğinde trofozoit şekiller görülebilir.
  • Giardiyaz tanısı için dışkı incelemesinin en az üç kez yapılması gerekir.
  • Tanı için dışkı yoğunlaştırma yöntemleri ile ve lugolle boyanarak incelenirse kistlerin tanımlanması mümkün olur.
  • Dışkıda giemza ve demirli hematoksilen boyaları ile trofozoitler görülebilir.
  • Enterotest (string testi, ip testi ) kullanılabilir.
  • Dışkıda Giardia antjeni saptayan ticari kitler mevcuttur. Dışkı tetkiki ile parazit saptanamayan ve giardiyaz şüphesi olan olgularda yararlı olabilir.
Tedavi:
  • Metronidazol 3X 250 mg/gün dozunda 5 gün kullanılır.
  • Albendazole kulanılabilecek bir diğer ilaç olup günde 400 mg olmak üzere 5 gün süreyle kullanılır.
  • Paromomisin gebelerde kullanılabilir (Türkiye’de yok)
  • Nitazoksanid kullanılabilecek bir diğer ilaç (Türkiye’de yok)


Cryptosporidium parvum
  • İmmün yetmezlik olan durumlarda daha sık etkendir.
  • Türkiyede çalışmalarda %1-60 arasında bildirilmiştir.
  • Tanı için modifiye aside dirençli boyama ve floresan antikor yöntemleri kullanılabilir. ELİSA ile antijen aranabilir.
  • Nitazoksanid ile tedavi edilebilir.
  • Paromomisin’in azitromisin ile birlikte kullanılması alternatif tedavidir.


İzosporiyaz
  • Cystoisosporia (Isosporia) belli etkendir.
  • Tropikal subtropikal bölgede sıktır.
  • İmmün yetersizlik varsa saptanır.
  • Ookistleri modifiye aside dirençli boyama ile saptanabilir.
  • Tedavide TMP-SMX günde 2 kez 160 mg TMP - 800 mg SMX veya siprofloksasin günde 2 kez 500 mg kullanılabilir.


Siklosporiyaz
  • Cyclospora cayetanensis etkendir.
  • Subtropikal ve tropikal bölgede sıktır.
  • İmmün yetersizlikte etkendir.
  • Ookistleri Cryptosporidiumdan daha büyüktür.
  • Modifiye aside dirençli boyama ile saptanabilir.
  • Tedavide TMP-SMX günde 2 kez 160 mg TMP - 800 mg SMX veya siprofloksasin günde 2 kez 500 mg kullanılabilir.


Blastokistoz
  • Blastocystis hominis
  • Dışkıda x40’lık objektifle beşten fazla parazit varsa etkendir diyenler var.
  • Tedavide, metronidazol, ornidazol, İyodokuinol, nitazoksanid, paromomisin kullanılabilir.


VAKA: 21 yaşında bayan hasta
  • İshal, karın ağrısı ve ateş yakınmaları ile aile hekimliğinden sevk edilmiş.
      • İshal az miktarda günde 10-15 kez, mukus ve kan içeriyor
      • Karın ağrısı kramp tarzında
      • Ateş 38C
  • 3 gün önce tavuklu sandviç yeme öyküsü var
  • 15 gün önce sinüzit için antibiyotik başlanmış, 5 gün önce bitmiş
  • FM: abdominal hassasiyet ve ateş dışında patolojik bulgu yok
  • Özgeçmiş ve hematolojik bulgular normal sınırlarda
Öykü:
  • Ateş
      • İnflamatuvar ishal etkenleri
  • Tavuk yeme
      • Campylobacter jejuni, Salmonella spp
  • Antibiyotik kullanımı
      • Clostridium difficile
  • Kanlı İshal
      • Entamoeba hystolytica
      • Shigella spp
      • EHEC (sığır eti ile bulaşma daha fazla)
      • Clostridium difficile enterocoliti
      • Diğer inflamatuvar ishaller (C.jejuni, Salmonella spp, EİEC Yersinia spp….)
Laboratuvar:
  • Dışkının direkt incelenmesi: Lökosit aranması, dışkıda parazit aranması
  • Dışkının boyanarak incelenmesi
  • Kültür
      • Salmonella (Selenit F, EMB, SS), Shigella (Selenit F, EMB, SS)
      • Campylobacter jejuni (Campy BAP özel besi yeri kullanılır. Özel atmosferde (mikroaerofilik) ve 42º de inkubasyon üremeyi kolaylaştırır)
      • E.coli O157:H7 için sorbitollü agarda kültür
  • Diğer incelemeler
      • Toksin araştırma (Clostridium difficile)
      • Antijen araştırma (Entamoeba hystolytica)


Özet
  • İyi anamnez etiyoloji (infeksiyöz etken, noninfeksiyöz neden, GİS dışı infeksiyonlara bağlı) hakkında önemli ipuçları verebilir.
  • İyi fizik muayene etken mikroorganizma için önemli ipuçlarını (ateş, roseol, diskordans) verebilir.
  • Etkeni saptamaya özen gösterilmelidir.
  • Etkenler araştırılırken immün yetmezlik gibi hasta özellikleri dikkate alınmalıdır.
  • Öncelikli olarak direkt dışkı incelemesi (Lökosit, Etken) yapılmalıdır.
  • Ateş + dışkıda lökosit saptanan inflamatuvar diyarede dışkı kültürü Salmonella, Shigella ve Campylobacter için rutin yapılır. Yersinia, E.coli O 157:H7 için gerektiğinde yapılabilir.
  • Noninflamatuvar diyarelerde besin zehirlenmesi salgını varsa dışkı ve besin kültürü yapılır.
  • Erken tanı, salgında erken uyarıcı olabilir
  • Sıvı ve elektrlit tedavisi (ringer laktat) cocuk ve yaşlılarda ayrı önem taşır.
  • Özellikle yaşlı, çocuk ve immünyetmezlikli hastalarda ciddi komplikasyonlar gelişebileceğinden etkeni belirleyerek uygun tedavi vermek gerekir..
  • Gereksiz ilaç kullanılımının hem ekonomik hem hasta açısından sakıncaları unutulmamalıdır (EHEC'de kinolon ve diğer bazı antibiyotiklerin kullanımı HÜS olasılığını yükseltir)

Balıkesir / TURKEY
...................
inh@drinh.com
İçeriğe dön