Kuduz - İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı
İçeriğe git

Kuduz

Ders Notları > D3
Giriş
  • İnsan ve memeli hayvanların çoğunda ensefalit tablosu meydana getiren viral, zoonotik bir hastalıktır
  • M.Ö. 4.000’deki Babiller dönemindeki yazıtlarda, hastalanmış hayvanlar tarafından ısırılmanın ölüme neden olacağı ve hayvanların kontrol edilmesi gerektiği belirtilmiştir.

Etiyoloji
  • Rabies virus
  • Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirus cinsi, serotip 1 (tüm Dünya’da)
  • Lipoprotein zarf, tek zincirli RNA, nörotrop virüs
 
  • Genomu:
      • P (fosfoprotein)
      • M (matriks protein)
      • L (RNA bağımlı RNA polimeraz)
      • G (glikoprotein)
      • N (nükleoprotein): Doğal ve adaptif immün yanıt

  • Sabit virüs (fiks virüs): Çeşitli pasajlarla virülansı, inkübasyonu, patolojik özellikleri stabilize virüs
  • Sokak virüsü (vahşi virüs): Doğadaki infekte hayvanlardan elde edilen virüs

Epidemiyoloji
Dirençlilik
  • Dış ortam şartlarına dayanıksızdır.
  • pH < 3 veya>11’de canlı kalamaz.
  • Lipid eriticilerin çoğuna duyarlıdır.
  • UV (güneş ışını dahil)
  • Sabun, etanol, formalin, eter, deterjan
  • %1 sodyum hipoklorid, %2 glutaraldehit etkindir.
  • Kuruluğa dayanıksız, 50C° 1 saat, 60C° 5 dakikada inaktive olur.

Dünya

  • >%95 Asya-Afrika
  • >150 ülke (%45 Hindistan)
  • 59.000/yıl ölüm  
  • %80’i kırsal bölge
  • %40’ı <15 yaş ve çoğu erkek
  • >15 milyon kişi/yıl profilaksi
  • Gelişmiş ülkeler: seyahat ya da yabani hayvan
  • Gelişmemiş ülkeler: evcil hayvan (en sık köpek)


Türkiye
  • 1930 bildirimi zorunlu hastalık
  • Ülkemiz endemik
  • 250.000 kişi/yıl profilaksi
  • 1-4 kişi/yıl ölüm
  • >2000 kuduz vakaları:
      • >%50 çocuk
      • %85'i erkek
      • %85'i profilaksi almamış
      • >%50 doğu-güney doğu bölgesi



  • Ülkemizde kuduza yakalanma ihtimali olan hayvan türleri:
      • Evcil: köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, eşek
      • Yabani: kurt, tilki, çakal, domuz, ayı, sansar, kokarca, gelincik
  • Son 20 yılda kuduzların %90’ı evcil (%44 köpek, %37 sığır)
  • Kedi ve köpek için 10 gün gözlem süresi önerilir. Salyada virüs taşıyorsa 10 günde ölmesi beklenir.
  • Diğer hayvanlarda süre verilemez ve gözlem önerilmez.


  • Hayvan kuduz vakalarının dağılımı (01.01.2017-21.12.2017)


İnsan Kuduzunun Temel Nedenleri
  • Temas sonrası profilaksi uygulanmaması
  • Kuduz immunoglobulinin bulunmaması ya da temin edilememesi
  • Yerel aşıların yeterli standartta olmaması
  • Tedavinin gecikmesi ya da yetersiz olması
  • İmmün yanıtı oluşmasını baskılayan akut hastalık, malnütrisyon veya diğer altta yatan koşulların olması

Bulaşma
  • Isırma (en önemlisi)
  • Yara ve mukozanın yalanması
  • Tırmalama
  • İnhalasyon (mağara, laboratuvar)
  • Organ nakli

Bulaşmada rol oynayan etmenler
  • Salyada virüsün varlığı
  • Yaranın derinliği (yüzeysel, derin ..)
  • Yaranın yeri; MSS’ye yakın, sinir innervasyonundan zengin (yüz, boyun, el)
  • Hayvanın cinsi (yabani..)
  • Suşun virülansının yüksek olması
  • İnokülum miktarının fazla olması
  • Altta yatan immün yetmezlik durumu

Patogenez
  • Rabies virüsün yaraya inokülasyonu
  • Komşu kas hücrelerinde replikasyon
  • Asetilkolin reseptörlerine bağlanma ile periferik sinirlere girişi
  • Bu dönemden sonra aşı ve immünglobulin ile hastalığın durdurulması mümkün değildir.
  • Bu basamaktan önceki erken dönemde, virüs G proteinine karşı gelişen nötralizan antikorlar sayesinde etkisiz hale getirilebilir.
  • Virüs periferden merkeze doğru 12-24 mm/gün hızla ilerler.
  • MSS’ye ulaştıktan sonra virüs ters yönde yayılmaya başlar.
  • Başta tükrük bezleri olmak üzere tüm dokulardaki sinirlerde replikasyona başlar.
  • Böylece virüsün tükrükte atılımı ile enfeksiyonun bulaşma halkası tamamlanır.
  • Beyinde ilk tutulan bölge limbik sistemdir. Bu nedenle eksitabilite ve ajitasyon ortaya çıkar.
  • Ensefalit daha sonra gelişir, dolayısıyla limbik sistemin tutulduğu dönemde hastanın bilinci açıktır.
  • Diğer ensefalitlerden farklı olarak eksitabilite ve ajitasyon gelişir.

Klinik
- İnkübasyon Dönemi
  • İnkübasyon süresi en değişken SSS infeksiyonudur.
  • Asemptomatik dönemdir.
  • 1-3 ay (%50)
  • <1 ay (%25), 3 ay-1 yıl (%20), >1yıl (%5)

İnkübasyon Süresi Kısaltan Durumlar:
  • Suşun virülansının yüksek olması
  • İnokülum miktarının fazla olması
  • Birden fazla yerden ısırılma, mukoza teması, başa yakın ısırıklar
  • Uygunsuz yara bakımı
  • Solunum yoluyla bulaşma (ısırılmaya göre)
  • Stres, alkol, immunsupresif ilaçlar ve klorokin kullanımı
  • Çocuk vakalar (erişkinlere göre)

- Prodrom Dönemi (2-10 gün)
  • İlk ve erken dönem semptomları virüsün santral sinir sistemine ve dorsal kök ganglionlarına ulaşmasının göstergesidir.
  • Özgül olmayan semptomlar baskındır.
  • Halsizlik, ateş, karın ağrısı ve gastrointestinal huzursuzluk görülür.
  • Belirtiler ortaya çıkmadan kuduz tanısı koymak mümkün değildir.
  • Isırılan bölgede uyuşma, karıncalanma ve yanma hissi olur.
  • Lokal bulgular diğer ensefalitlerden ayırt etmede en önemli bulgudur.

- Akut nörolojik dönem (2-7 gün)
  • Kızgın (klasik veya ensefalitik) kuduz (%80)
  • İlk nörolojik bulgu dış uyaranlarla gelişen sinirlilik, korku, telaş
  • Ateş sabit bulgu olup sürekli var
  • Üç ana bulgusu:
      • Değişiklikler gösteren bilinç düzeyi
      • Fobik ve inspiratuar spazm (aerofobi, hidrofobi, opistotonus)
      • Otonomik disfonksiyon (hipersalivasyon, pupil düzensizlikleri, aşırı terleme)

- Akut nörolojik dönem (2-13 gün)
  • Sakin (paralitik) kuduz (%20)
  • Ajitasyon, bilinç değişikliği yoktur.
  • Başağrısı, ense sertliği
  • Assenden flask paralizi, simetrik kuadriparezi, hipofoni
  • Bilateral fasial paralizi sıktır.
  • Duyusal muayene genellikle normal, Guillain Barré Sendromu (GBS) ile yanlış tanı konabilir.

- Koma Dönemi (0-14 gün)
  • Kuduzun iki klinik formu da farklı süreler içerisinde olmakla beraber benzer şekilde koma ile sonuçlanır.
  • Tanı oldukça güçtür.
  • Solunum düzensizliği, ritim bozukluğu, pupiller bulgular gibi otonom bulgular dikkat çekici olabilir.
  • %30-60’ında ölümden önceki 6-12 saatte hematemez gelişebilir.
  • Sıklıkla sekonder infeksiyonlar ile ölüm gerçekleşir.

Mortalite ve Morbidite
  • Fatalite hızı en yüksek infeksiyon hastalığıdır.
  • Dünyada sağ kaldığı bilinen 15 vaka vardır.
  • Türkiye/Van: 17 yaş, erkek, köpek ısırması, solunum güçlüğü, RT-PCR (BOS, tükrük), DFA (kornea) testi pozitif, 66.gün taburcu
  • Kümülatif morbidite en fazla SARS coronavirus, mortalite en fazla Ebola virus
  • Yıllık morbidite ve mortalite en fazla Rabies virus

Prognozda olumlu faktörler:
  • Hastalık öncesi uygun aşı yönetimi
  • Genç yaş
  • Normal bağışıklık
  • Köpek kuduzundan ziyade yarasa kuduzu
  • Nötralizan antikorların erken varlığı
  • Başlangıçta hafif nörolojik tablo olması
Jackson AC. Recovery from rabies: a call to arms. J Neurol Sci 2014
Jackson AC. Current and future approaches to the therapy of human rabies. Antiviral Res 2013

Laboratuvar Tanı Yöntemleri
  • Başlıca tanı yöntemlerinden (FAT, Hızlı İmmunohistokimya veya panLyssavirus PCR) sonuç alınamadığı durumlarda, aynı örnek üzerinde daha fazla doğrulayıcı testler (moleküler testler, hücre kültürü veya fare inokülasyon testleri) veya yeni alınacak örneklerde tanı testlerinin tekrarlanması önerilir
  • İnsanlarda kuduz tanısı yalnızca Ankara Etlik Veteriner Kontrol Merkez Araştırma Enstitüsü’nde yapılmaktadır.

Kuduz Hasta Yönetimi
  • Klinik bulgular geliştikten sonra aşı ve immünglobulin uygulanması önerilmez. Özgün bir tedavisi yoktur.
  • Kuduza bağlı ölümlerde defin işlemleri; Kuduz vakalarının ölümü halinde cenaze hazırlama ve defin uygulamalarında standart enfeksiyon korunma önlemlerinin haricinde özel bir önlem alınmasına, cenaze hazırlayan ve yıkayan kişilere kuduz profilaksisi uygulanmasına gerek yoktur.


Temas Öncesi Profilaksi (TÖP)
  • Yüksek riskli: Kuduz ve aşısı üzerinde çalışanlar
  • Riskli işler: Veterinerler, hayvan bakıcıları, mağara araştırmacı
  • Yaban hayatı temas riski yüksek doğa sporu yapanlar
  • Endemik bölgeye seyahat (uygun profilaksiye ulaşım yetersizse)
  • 0 ve 7.günlerde birer doz aşı IM toplam 2 doz uygulanır
  • İmmün baskın durumlarda 21/28.günde 3.doz aşı yapılır
  • Yüksek riskli olanların 6-12 ayda bir kuduz antikoru ölçülür.
      • 0.5 IU/ml altında ise bir doz IM rapel aşı yapılır (ölçülemezse 2 yılda bir)
  • Temas öncesi profilasi alan kişinin yeni teması durumunda:
      • Kuduz immünglobulini gerekmez
      • Kuduz aşısı 0-3.günlerde 2 doz İM uygulanır
  • Erişkinde deltoid, küçük çocuklarda uyluk anterolateraline uygulanır
  • Zorunlu olmadıkça diğer aşıların eş zamanlı yapılması önerilmez
  • Gluteal bölgeye (yeterli antikor yanıtı oluşturmadığı için) ve karın çevresine aşı uygulaması kesinlikle yapılmaz.

Temas sonrası proflaksi (TSP)
  • Temas sonrası aşılamaya olabildiğince erken başlanmalıdır.
  • Kuduzda inkübasyon süresi çok değişken olduğundan, riskli temas sonrasında aradan geçen süreye bakmaksızın temas kategorize edilerek uygun profilaksiye başlanmalıdır.

TSP gerekmeyen durumlar
  • Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan ve yabani tavşan ısırıkları (bugünkü verilerle insana kuduz geçişi gösterilmemiş)
  • Eve giren yarasa ısırığı veya teması (ülkemiz için)
  • Soğukkanlı hayvan ısırığı: yılan, kertenkele, kaplumbağa..
  • Kümes hayvanları ısırıkları
  • Sağlam derinin yalanması, hayvana dokunma veya besleme
  • Bilinen ve halen sağlam bir kedi veya köpek tarafından 10 günden daha önce ısırılma veya temas durumunda
  • Daha sonra kuduz olduğu anlaşılan bir hayvanı beslemiş olmak, sağlam derinin hayvanın kan, süt, idrar ve/veya feçesiyle temas etmiş olması, pişmiş etini yemek, kaynatılmış veya pastörize edilmiş sütünü içmek veya bu sütle yapılan süt ürünlerini tüketmek
  • Kuduz hastasına rutin bakım yapan riskli teması olmayan sağlık personeline (müköz membran veya bütünlüğü bozulmuş deri teması, ısırma vs.)
  • Kedi temaslarında; çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar), kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme şeklinde yaralanmaya sebep olan, provakasyon ile olmuş ısırılma dışı kedi temasları
  • Son 6 (altı) ay içinde tam doz kuduz temas sonrası profilaksi uygulanmış kişilerde profilaksi gerekmez. Yüz bölgesinden yaralanma ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde süreye bakılmaksızın proflaksi uygulanır.
  • Profilaksi gerektirmeyen durumlarda da (insan ısırıkları dahil) yara temizliği, antibiyotik tedavisi, tetanoz profilaksisi gibi ihtiyaç duyulan tedavi yaklaşımları ihmal edilmemelidir.
  • Kuduz profilaksisi uygulansın ya da uygulanmasın tüm kuduz riskli temaslar mutlaka kayıt altına alınmalıdır.

TSP Basamakları
  • Yara bakımı
  • Antibiyotik profilaksisi
  • Tetanoz profilaksisi
  • Kuduz aşısı uygulaması
  • Kuduz immünglobulin uygulaması

- Yara Bakımı
  • En önemli basamaktır.
  • İyi bir yara bakımı, kuduz virüsü geçişini azaltmadaki en etkili yöntemdir.
  • En kısa sürede yapılmalıdır.
  • Mutlaka bol akarsu ve sabunla iyice yıkanmalıdır. (mekanik uzaklaştırma)
  • Sağlık merkezinde büyük enjektörle SF kullanarak yıkanmalıdır.
  • Sonra alkol/iyotlu antiseptiklerden biri kullanılmalıdır.
  • Yaraya mümkün olduğu kadar dikiş ve benzeri girişim yapılmaması tercih edilir.
  • Derin ve geniş yaralanmalarda, kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski değerlendirilmelidir.
  • Virüsün sinire inokülasyon riskini en aza indirmek için yara çevresine ve içine IG yapıldıktan 2 saat sonra ve mümkün olduğunca az sayıda dikiş atılabilir.
  • Yaranın primer tam kapaması en az 4 gün geciktirilmelidir.
  • Sağlık personeli müdahalede standart enfeksiyon kontrol önlemlerini almalıdır.

- Antibiyotik Profilaksisi
  • Tüm insan ısırıklarında antibiyotik profilaksisi verilmelidir.
  • Hayvan ısırıklarında; yüz-el-genital bölge, kemik/eklem penetrasyonu olası ısırmalar, potez ekleme yakın ısırmalar, immünyetmezlik (splenektomi dahil), derin delinme yaraları (özellikle kedilerle), kapatma gerektiren yaralarda önerilir.
  • Ezilme ve ödem varlığında ilk 8 saatte başvuranlara profilaksi verilmelidir.
  • Amoksisilin-klavulonat 875-125 mg tb 2x1 ilk tercihtir.
  • Çocuk/Erişkin için belirgin kirli olmayan yarada 3 gün, kirli yarada 5 gün önerilir.
  • İmmünsupresif dahil tüm hastalar 3 gün sonra tekrar değerlendirilmelidir.

- Tetanoz profilaksisi

- Kuduz profilaksisi risk kategorileri

Risk kategorisi 1
  • Hayvana dokunma veya besleme
  • Sağlam derinin yalanması
  • Herhangi bir işlem yapılmasına gerek yoktur.

Risk Kategorisi 2
  • Çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanma)
  • Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme
1 Hayvanın hasta, ölüm, kaçma ve kaybolması durumunda 4 doz aşı ya da 2-1-1 şeması uygulanır. RIG uygulaması gerekmez.

Risk Kategorisi 3
  • Deriyi zedeleyen tek/çok sayıda ısırma ve tırmalamalar
  • Mukozaların, açık cilt yaralarının hayvanın salyası ile teması
  • Lezyonun sinir uçlarının yoğun olduğu bölgelerde olması (kafa, boyun...)
1 Hayvanın hasta, ölüm, kaçma ve kaybolması durumunda 4 doz aşı ya da 2-1-1 şeması uygulanır. RIG uygulaması gerekmez.
2 Kedi ve köpeklerin 10 gün gözlem sonrası sağlıklı ise aşılama durdurulur.
3 Hayvanın hasta, ölüm, kaybolması; ilk aşı sonrası <7 gün. >7 gün ise IG uygulanmaz. Aşı 5 doz yapılır.
4 RIG hemen bulunamazsa ilk aşı sonrası 7 gün içinde uygulanmalıdır.

Risk Kategorisi 4
  • Kuduza yakalanma ihtimali olan yabani hayvan türleri ile riskli temas

4 RIG hemen bulunamazsa ilk aşı sonrası 7 gün içinde uygulanmalıdır.


Bağışıklığı Baskılanmış Kişilerde Temas Sonrası Profilaksi
  • İmmünbaskın hastalar (splenektomi dahil), kemoterapi gibi immünbaskın ilaç alanlar, CD4+ <200/mm3 HIV infekte kişiler
  • Kategori 1: Herhangi bir işleme gerek yok
  • Kategori 2-3-4:
      • Yara bakımı
      • Antibiyotik porfilaksisi
      • Tetanoz profilaksisi
      • Kuduz aşısı: 0-3-7-14/28.günlerde toplam 4 doz uygulanır. İmmunsupresyon durumuna göre ek doz aşı ihtiyacı için vaka bazlı değerlendirilir.
      • Kuduz IG: hemen bulunamazsa ilk aşıdan sonra 7 gün içinde yapılmalıdır.

Aşı Şemaları
  • 4 Dozluk Aşı Şeması (Essen): 0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14 ile 28. günler arasında dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz uygulanır.
  • 2.1.1. Aşı Şeması (Zagreb): 0. gün 2 doz (farklı ekstremiteye), 7. ve 21. günlerde birer doz olmak üzere toplam dört doz olarak uygulanır.

Kuduz aşıları
  • Beyin dokusu aşıları
      • Nörolojik komplikasyon riski 1/200-1/1600'dür.
      • Yeni doğan beyaz fare beyin dokusundan hazırlanan aşılar
  • Ördek embriyosundan hazırlanan aşılar
  • Doku kültürlerinden hazırlanan aşılar (DSÖ potens kriteri 2,5 I.U)
      • İnsan diploid hücre kültürlerinden hazırlanan aşılar (HDCV)
      • Primer hücre kültürü aşıları: Sığır fetusu böbreği, hamster böbrek hücreleri, tavuk fibroblastik hücre kültürü, civciv embriyo hücre kültürü
      • Yeşil maymun böbrek hücre kültürlerinden hazırlanan ikinci jenerasyon aşılar (VERO aşıları)
      • Adsorbe Kuduz Aşısı (Rabies Vaccine Adsorbed-RVA)
      • Purifiye Civciv Embriyo Hücre Aşısı (PCEC)

Temas sonrası profilakside kuduz aşı uygulaması
  • Bir veya birkaç doz aşı yapıldıktan sonra, aşıya ara vererek yeniden başvuran vakada aşılama şemasına kalınan yerden devam edilir.
  • Bebek, çocuk, erişkin ve gebede kuduz bağışıklaması aynı şema ve dozlarla uygulanır.
  • Kuduz riskli temas sonrası aşılaması devam eden hastanın bu sırada yeni bir riskli teması olmuşsa aşılama şeması aynı şekilde sürdürülür.
  • İkinci temasta IG endikasyonu varsa ilk doz aşıyı takip eden 7 gün içinde IG yapılır. Süre 7 günü geçmişse IG yapılmamalıdır.
  • Aşılama sırasında viral/bakteriyel infeksiyon saptanırsa uygun şekilde tedavi edilir ve aşılama sürdürülür. Kullanılan ilaçlara devam edilir.

Temas sonrası profilakside kuduz immünglobülini (RIG) uygulaması
  • Aşı antikor yanıtına kadar 2 hafta koruyuculuk sağlar.
  • Birkaç saatte yara bölgesinden virüsü nötralize eder.
  • HRIG 20 IU/kg, ERIG 40 IU/kg
  • IG dozunu artırmanın yararı yoktur, hatta antikor yanıtnı baskılayabilir.
  • Aşı ile veya 7 gün içinde kas içi uygulanmalıdır.
  • Yaranın büyüklüğüne göre serum fizyolojik ile sulandırılabilir.
  • Anatomik olarak uygunsa tamamı yara çevresine ve yara içine yapılmalıdır.
  • Uygun değilse çoğu yaraya, kalanı farklı ekstremiteye uygulanır.
  • RIG, aşı ile aynı enjektörde ve aynı anatomik bölgeye yapılmaz.
  • ERIG sonrası hipersensitivite reaksiyonu nadirdir. DSÖ deri testi (allerji öyküsü hariç) önermemektedir. Yine de adrenalin/epinefrin bulundurulmalıdır.
  • IG yapılırken özellikle küçük yaralarda kompartman sendromu gelişmesi konusunda dikkatli olunmalıdır.

Özel durumlarda temas sonrası profilaksi uygulaması
  • Aşı yoksa hemen RIG yapılmalı, aşı sonra yapılır.
  • RIG yoksa 2-1-1 şeması uygulanır, 7 gün içinde RIG uygulanır.
  • Başka marka ve tür hücre kültürü aşısı ile devam edilebilir.
  • Aynı anatomik bölgeye ≥1 aşı uygulamada aradaki mesafe >2cm olmalıdır.
  • Bir veya birkaç doz aşı yapıldıktan sonra, aşıya ara vererek yeniden başvuran vakalarda aşılama şemasına kalınan yerden devam edilir.

Kuduz aşısı sonrası istenmeyen etkiler
  • Hipersensitivite reaksiyonları genellikle tekrarlayan dozlarda ortaya çıkar.
  • Anafilaksi veya hayatı tehtid eden şiddetli alerji durumları dışında gerekli önlemler alınarak aşılamaya devam edilir.
  • Anafilaksi veya hayatı tehtid eden şiddetli alerjilerde, hastane şartlarında, gerekli önlemler alınarak, başka bir hücre kültürü aşısı ile devamı tercih edilir.
  • Aşı uygulamasından sonra ateş ve lokal reaksiyonlar görülebilir. İbuprofen veya parasetamol gibi antienflamatuar ve antipiretik ilâçlar kullanılabilir.

Özet
  • Fatal, ancak %100 önlenebilir.
  • Risk gruplarını bilgilendirmelidir.
  • Toplumsal farkındalık artırılmalıdır.
  • Temas sonrası profilaksi «2019 Kuduz Profilaksi Rehberi» ne uygun olmalıdır.



Balıkesir / TURKEY
...................
inh@drinh.com
İçeriğe dön