Tetanoz - İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı
İçeriğe git

Tetanoz

Ders Notları > D3
Genel bilgiler
  • Kontrol edilemeyen ve dış uyaranlarla artan, ağrılı tonik-klonik kas spazmları ile karakterizedir.
  • Clostridium tetani etken mikroorganizmadır.
  • Latince anlamı “gerilme” dir.
  • Halk arasında “kazıklı humma” olarak bilinir.


Etiyoloji
  • C. tetani, spor oluşturan, zorunlu anaerobik gram pozitif bir basildir.
  • Vejetatif şekli Peritrich kirpikleri ile hareketlidir.
  • Vücut dışında oksijenli ortamda kısa sürede, tenis raketi/toplu iğneyi andıran, yuvarlak/oval şekilli terminal spor oluşturur.
  • Sporlar, ısıya ve rutin antiseptiklere dirençlidir.
  • Yeryüzünün her iklim bölgesindeki toprakta bulunur.
  • Çeşitli hayvanlar ve insanda barsak flora üyesidir.

  • Toksin salınımı, sporların gelişimi ve germinasyonunu hızlandıran, anaerobik koşulları hazırlayıcı özellikteki kontamine, derin ve penetran yaralanmaları takiben hastalık tablosu gelişir.
  • İyi kanlanan, temiz ve sağlam dokuya giren sporlar gelişip açılamazlar.
  • Yarada kanlanmanın azlığı, nekrotik doku gelişimi, yabancı cisim ve diğer mikroorganizmaların bulunması, dokudaki oksijeni tüketip uygun redoks potansiyelini oluşturarak, anaerobik enfeksiyona gerekli olan ortamı hazırlar.

  • Kişiden kişiye bulaşmaz.
  • Basilin organizmaya invazyonu da hastalığa yol açmaz.
  • Hastalık, C. tetani’nin ürettiği toksin etkisiyle gelişir.
  • Kirli ve açık yaradan giren sporlar, nekrotik doku (anaerobik ortam) ile, vejetatif forma dönüşür (germinasyon) ve iki çeşit ekzotoksin üretir.
  • Tetanospazmin: Plazmidle kodlanan potent bir nörotoksindir.
  • Tetanolizin: Kardiyotoksik olup hemolize yol açar.

  • Bilinen en toksiklerden biri tetanospazmindir.
  • Kan ve lenfatikler yoluyla perifer nöron terminallerine bağlanır.
  • Takiben, retrograt aksonal transportla ilerleyerek nöronal hücrenin gövdesine ve SSS’e ulaşır.
  • Toksin, akson boyunca ilerlerken antitoksinle nötralize edilemez.
  • Beyin sapına ve spinal korda ilerleyen toksin ekstrasellüler aralığa ve takiben de presinaptik inhibitör hücrelere ulaşır.

  • Presinaptik inhibitör hücrelerdeki “glisin” ve “GABA” transmitterlerin salınımını engeller (disinhibisyon), kas dokusunda rijiditeye yol açar (en önemli etkisi)
  • Motor ve otonomik nöronlar üzerindeki inhibitör etki ortadan kalkar.
  • Motor sisteme yapılan herhangi bir uyarıyı, agonist-antagonist kasların eşzamanlı kontraksiyonu sonucu gelişen şiddetli ve uzun süreli “tetanik spazm”lar takip eder.
  • Otonomik sinir sistemini de etkiler (hipertansiyon, hipotansiyon, aritmi, ateş, vb.) tetikler.


Epidemiyoloji

  • Tetanoz dünya genelinde görülür.
  • Ölüm 2013'te 59.000 - 1990'da 356.000
  • Basil yarada çoğalır ve anaerobik koşullarla toksin üretir.
  • Tetanoza karşı yapılan aktif bağışıklamayla birlikte tespit edilen vaka sayılarında ciddi bir azalma görülmüştür.
- Tetanoz insidansı aşılama ile ters orantılıdır.
- Gelişmekte olan ülkelerde; çocukluk çağında (primer aşılamada eksiklik/steril olmayan aletler)
- Gelişmiş ülkelerde; yaşlılarda (primer aşılama ve rapel doz eksiklikleri)


  • Enfekte açık yara ve laserasyon, kronik yara ve abse, IV ilaç kullanımı, aşısız anneden hijyenik olmayan ortamda doğmuş bebek olmak gibi durumlar, toksin oluşması için uygun ortamlardır.
  • Dıştan temiz görünse de, yüzeysel yaralanma, cerrahi işlemler, böcek sokmaları, diş enfeksiyonları, fraktürler, İV ilaç kullanımı gibi kronik yara ve infeksiyonlara eşlik edebileceği her zaman dikkate alınmalıdır.
  • %20 giriş yeri bilinmediğinden dikkatli klinik değerlendirme şarttır.


Tetanoz yatkınlığı olan yaralanmalar
  • Yaralanma üzerinden 6 saatten uzun süre geçmesi
  • Geniş doku hasarı olan (major yanık gibi) veya >1 cm derin yaralar
  • Yıldız biçiminde, düzgün olmayan, şekilsiz, bir kısmı kopmuş yaralar
  • Ateşli silah, ezilme, yanık, donma ile meydana gelen yaralar
  • Delici yaralanmalar (steril olmayan enjeksiyonlar, dövmeler dahil)
  • Piyojenik infeksiyon bulgularının varlığı,  nekrotik doku varlığı
  • Kontaminantların (toprak, pislik, dışkı, ...) varlığı
  • Sinir denervasyonu ve/veya iskemik doku varlığı
  • Yabancı cisim içeren yaralar, parçalı kırıklar


Klinik
  • İnkubasyon dönemi ortalama 7-10 gün (1-60 gün)
  • Yaranın beyne uzaklığına göre süre değişir
  • Klinik formları:
      • Jeneralize tetanoz
      • Lokalize tetanoz
      • Sefalik tetanoz
      • Yenidoğan tetanozu

- Jeneralize Tetanoz
  • En sık görülen formdur (%80)
  • Yara yerinde uyuşma, ağrı, gerginlik ile başlar
  • Halsizlik, huzursuzluk, baş ağrısı

  • Trismus (%50-75)(masseter kasların kasılması, çene kitlenmesi)

  • Risus sardonikus (sırıtır gibi, alaycı bir gülüş)
  • Dışardan gelen küçük uyarılar kasılmayı başlatabilir
  • Klasik triad: rijidite, kas spazmı, otonomik disfonksiyon

  • Kasılmalar: Kollarda fleksiyon, bacaklarda ekstansiyon

  • Sırt kaslarında sürekli spazm: Opistotonus
  • Kasılmalarda şiddetli ağrı
  • Yutma-çiğnemede güçlük, abdominal rijidite
  • Solunum kaslarının felci: Diyafragma spazmı sonucu asfiksi ölüm nedenidir.
  • Terleme, taşikardi, kararsız kan basıncı ve aritmilerle kendini gösteren otonomik disfonksiyon sıklıkla vardır.

  • Bilinç yerindedir.
  • Ateş yoktur.
  • Duyu sinirleri tutulmaz.
  • Hastalık şiddeti 10-14 günde artarak ilerler.
  • Daha sonra yaklaşık 3-4 hafta süren iyileşme dönemi başlar.


- Sefalik Tetanoz
  • Kafa ve boyunda bulunan enfekte yaralarla ilişkili kranial sininrlerin disfonksiyonudur.
  • İnkübasyon süresi 1-2 gündür.
  • Kötü prognozludur.
  • Nervus fasialis etkilenmesine bağlı “fasiyal paralizi” ilk bulgudur.
  • Yüz sinirinde zayıflık ve felç, yutma güçlüğü ve ekstraoküler kasların tutulumuna bağlı olarak oftalmoplejik tetanoz olarak da görülebilir.

- Neonatal Tetanoz
  • Gebenin bağışıklığının yetersizliği ve kötü hijyenik koşulda asepsiye uyulmadan umblikal kordonun kesilmesi sonucu oluşur.
  • %64’ü toprak kaynaklıdır.
  • İlk belirti 4-14 günde başlayan emme ve beslenme güçlüğüdür.
  • Geç olarak kas sertliği ve spazm görülür.
  • 5 günde gelişen ve 10 günden küçük bebeklerde ölüm oranı çok yüksektir.
  • İlk haftada apne başlıca ölüm nedenidir.

- Lokalize tetanoz
  • Tetanospazmine karşı kısmi bağışıklığı bulunan bireylerde olur.
  • Yaraya komşu alanlarda kas spazmları ile kendini gösterir.
  • Orta derecede ve devamlı kas kasılması söz konusudur.
  • Aylar sonra kendiliğinden geçer.


Tanı
  • Klinik tanı esastır.
  • Görüntüleme ve laboratuvar tekniklerinin yeri yoktur.


Ayırıcı Tanı
  • Striktin zehirlenmesi: Glisin reseptörlerine antagonist etki
  • Dopamin blokajı: Distoni
  • Yüksek doz amfetamin: Opustotonus ve rizus sardonikus
  • Menenjit/ensefait (ense sertliği)
  • Diş absesi, temporamandibuler eklem dislokasyonları (trismus)
  • Status epileptikus
  • Akut batın (karın sertliği)
  • Hipoglisemik ve hipokalsemik tetani
  • Kuduz (disfaji)


Komplikasyonları
  • Toksinle İlişkili
      • Kemik kırıkları
      • Asfiksi
      • Kas yırtılmaları ve hematom
      • Üriner retansiyon
      • Kardiak aritmi
      • Hipo/hipertansiyon
  • Debiliteye bağlı
      • Pulmoner emboli
      • Aspirasyon pnömonisi
      • Hastane infeksiyonları
      • Dekubit ülseri
      • Atelektazi
      • Gastrik ülser
      • Kontraktürler


Prognoz
  • Komplikasyon yoksa yaklaşık 1 ayda iyileşir.
  • Mortalite özellikle yenidoğanda ve yaşlılarda yüksektir (%5-35)
  • 7 günden kısa inkübasyon süresi
  • Yaşlı veya çocuk olma
  • Yüksek riskli giriş yolu (yanık, umblikal kordon, septik abortus, cerrahi girişim, komplike kırık)
  • Ateş yüksekliği (>40C)
  • Nabız düzensizliğinin olması
  • Komplikasyon gelişmesi (aspirasyon pnömonisi, kırık, gebelerde düşük, yara enfeksiyonu)
  • Jeneralize formda olması


Tanıdan Tedaviye Yaklaşım
  • Günümüzde tetanoz tanısı için kan testi yoktur.
  • Klinik tanı esastır. Öykü ve fizik muayene (Spatula test) ile konulur.
  • Hedefler;
      • Toksin absorbsiyonunun azaltılması
      • Ventilasyon ve oksijenizasyonun sağlanması
      • Otonomik düzensizliğin stabilleştirilmesi
      • Antibiyotik tedavisi
      • Semptomatik tedavi
  • Tetanoz şüphesinde, vaka bazlı, rasyonel ve hızlı karar verilmesi, yakın monitörizasyonu hayat kurtarıcıdır


Tedavi
  • Yoğun bakım ünitesinde karanlık ve sessiz ortamda 6-8 hafta takip edilir.
  • Hava yolu kontrolü ve ventilasyonu (trakeostomi, mekanik ventilasyon) sağlanır.
  • Destek tedavisi için antispasite ajanlardan GABA agonisti benzodiazepinler (Diazepam) ve nöromusküler kavşak blokajı Vecuronium kullanılır.
  • Spazmlar ve otonomik disfonksiyonun kontrolü için Magnezyum sülfat İV ugulanır.
  • Kas aktivitesi ve otonomik aktivite artışı nedeniyle pozitif nitrojen dengesi için yüksek protein ve kalori beslenme önerilir.
  • Human tetanoz immünoglobini (TIG)
      • 3000-6000 Ü (bazı uzmanlar 500 Ü etkili olduğunu önermektedir).
      • İV/İM (ciddi vakalarda intratekal önerilir)
  • Antibiyotik tedavisi
      • Penisilin GABA antogonisti etkisi nedeniyle önerilmez.
      • Vejetatif formların sayısını azaltmak için Metronidazol 10 gün önerilir.
  • Tüm odak yaralar temizlenmelidir. Uygun şekilde debridman ve yara bakımı sağlanmalıdır.


Korunma
  • Çocuklarda rutin aşılama programının ve yetişkinlerde rapellerinin yapılması sağlanmalıdır.
  • Tüm yaralar özelliklerine ve kişinin immün durumuna göre; Aktif bağışıklama (TT-aşı): 250 Ü  ± Pasif bağışıklama (TIG) uygulanır.
  • Tetanozun konvelesan döneminde tetanoza karşı aktif immünizasyon mutlaka yapılmalıdır. Çünkü tetanoz hastalığı çok miktarda toksinin aşırı derecede potent etki sağlaması nedeniyle bağışıklığa neden olmayabilir.
  • WHO eliminasyon sertifikasyon; <1 vaka/1000 canlı doğum (en az iki yıl)


Tetanoz Aşısı
  • Hamile kadınlarda her gebelikte Tdab yapılmalıdır.
  • Primer tetanoz aşı şeması tamamlanmamış olan gebe kadınlara, zaman yeterli gelirse 3 kez aşılama yapılmalıdır.
  • Önerilen şema 0, 4.hafta, 6.ay veya sonrasıdır.
  • Eğer süre yetersizse 4 hafta ara ile 2 doz Td yapılmalı; 2.doz doğumdan en az 2 hafta önce olmalıdır.


Yaralanmada Tetanoz Profilaksisi

 * Son dozun yapılmasından >10 yıl süre geçmişse ‘’Evet’’
** Son dozun yapılmasından >5 yıl süre geçmişse ‘’Evet’’

Güncelleme: 18.12.2020
Balıkesir / TURKEY
...................
inh@drinh.com
İçeriğe dön