Tetanoz

Ders Notları > D3

Genel bilgiler

Kontrol edilemeyen ve dış uyaranlarla artan, ağrılı tonik-klonik kas spazmları ile karakterizedir.
Clostridium tetani etken mikroorganizmadır.
Latince anlamı “gerilme” dir.
Halk arasında “kazıklı humma” olarak bilinir.

Etiyoloji

C. tetani, spor oluşturan, zorunlu anaerobik gram pozitif bir basildir.
Vejetatif şekli Peritrich kirpikleri ile hareketlidir.
Vücut dışında oksijenli ortamda kısa sürede, tenis raketi/toplu iğneyi andıran, yuvarlak/oval şekilli terminal spor oluşturur.
Sporlar, ısıya ve rutin antiseptiklere dirençlidir.
Yeryüzünün her iklim bölgesindeki toprakta bulunur.
Çeşitli hayvanlar ve insanda barsak flora üyesidir.

Toksin salınımı, sporların gelişimi ve germinasyonunu hızlandıran, anaerobik koşulları hazırlayıcı özellikteki kontamine, derin ve penetran yaralanmaları takiben hastalık tablosu gelişir.
İyi kanlanan, temiz ve sağlam dokuya giren sporlar gelişip açılamazlar.
Yarada kanlanmanın azlığı, nekrotik doku gelişimi, yabancı cisim ve diğer mikroorganizmaların bulunması, dokudaki oksijeni tüketip uygun redoks potansiyelini oluşturarak, anaerobik enfeksiyona gerekli olan ortamı hazırlar.

Kişiden kişiye bulaşmaz.
Basilin organizmaya invazyonu da hastalığa yol açmaz.
Hastalık, C. tetani’nin ürettiği toksin etkisiyle gelişir.
Kirli ve açık yaradan giren sporlar, nekrotik doku (anaerobik ortam) ile, vejetatif forma dönüşür (germinasyon) ve iki çeşit ekzotoksin üretir.
Tetanospazmin: Plazmidle kodlanan potent bir nörotoksindir.
Tetanolizin: Kardiyotoksik olup hemolize yol açar.

Bilinen en toksiklerden biri tetanospazmindir.
Kan ve lenfatikler yoluyla perifer nöron terminallerine bağlanır.
Takiben, retrograt aksonal transportla ilerleyerek nöronal hücrenin gövdesine ve SSS’e ulaşır.
Toksin, akson boyunca ilerlerken antitoksinle nötralize edilemez.
Beyin sapına ve spinal korda ilerleyen toksin ekstrasellüler aralığa ve takiben de presinaptik inhibitör hücrelere ulaşır.

Presinaptik inhibitör hücrelerdeki “glisin” ve “GABA” transmitterlerin salınımını engeller (disinhibisyon), kas dokusunda rijiditeye yol açar (en önemli etkisi)
Motor ve otonomik nöronlar üzerindeki inhibitör etki ortadan kalkar.
Motor sisteme yapılan herhangi bir uyarıyı, agonist-antagonist kasların eşzamanlı kontraksiyonu sonucu gelişen şiddetli ve uzun süreli “tetanik spazm”lar takip eder.
Otonomik sinir sistemini de etkiler (hipertansiyon, hipotansiyon, aritmi, ateş, vb.) tetikler.

Epidemiyoloji

Tetanoz dünya genelinde görülür.
Ölüm 2013'te 59.000 - 1990'da 356.000
Basil yarada çoğalır ve anaerobik koşullarla toksin üretir.
Tetanoza karşı yapılan aktif bağışıklamayla birlikte tespit edilen vaka sayılarında ciddi bir azalma görülmüştür.

- Tetanoz insidansı aşılama ile ters orantılıdır.
- Gelişmekte olan ülkelerde; çocukluk çağında (primer aşılamada eksiklik/steril olmayan aletler)
- Gelişmiş ülkelerde; yaşlılarda (primer aşılama ve rapel doz eksiklikleri)

Enfekte açık yara ve laserasyon, kronik yara ve abse, IV ilaç kullanımı, aşısız anneden hijyenik olmayan ortamda doğmuş bebek olmak gibi durumlar, toksin oluşması için uygun ortamlardır.
Dıştan temiz görünse de, yüzeysel yaralanma, cerrahi işlemler, böcek sokmaları, diş enfeksiyonları, fraktürler, İV ilaç kullanımı gibi kronik yara ve infeksiyonlara eşlik edebileceği her zaman dikkate alınmalıdır.
%20 giriş yeri bilinmediğinden dikkatli klinik değerlendirme şarttır.

Tetanoz yatkınlığı olan yaralanmalar

Yaralanma üzerinden 6 saatten uzun süre geçmesi
Geniş doku hasarı olan (major yanık gibi) veya >1 cm derin yaralar
Yıldız biçiminde, düzgün olmayan, şekilsiz, bir kısmı kopmuş yaralar
Ateşli silah, ezilme, yanık, donma ile meydana gelen yaralar
Delici yaralanmalar (steril olmayan enjeksiyonlar, dövmeler dahil)
Piyojenik infeksiyon bulgularının varlığı, nekrotik doku varlığı
Kontaminantların (toprak, pislik, dışkı, ...) varlığı
Sinir denervasyonu ve/veya iskemik doku varlığı
Yabancı cisim içeren yaralar, parçalı kırıklar

Klinik

İnkubasyon dönemi ortalama 7-10 gün (1-60 gün)
Yaranın beyne uzaklığına göre süre değişir
Klinik formları:

Jeneralize tetanoz
Lokalize tetanoz
Sefalik tetanoz
Yenidoğan tetanozu

- Jeneralize Tetanoz

En sık görülen formdur (%80)
Yara yerinde uyuşma, ağrı, gerginlik ile başlar
Halsizlik, huzursuzluk, baş ağrısı

Trismus (%50-75)(masseter kasların kasılması, çene kitlenmesi)

Risus sardonikus (sırıtır gibi, alaycı bir gülüş)
Dışardan gelen küçük uyarılar kasılmayı başlatabilir
Klasik triad: rijidite, kas spazmı, otonomik disfonksiyon

Kasılmalar: Kollarda fleksiyon, bacaklarda ekstansiyon

Sırt kaslarında sürekli spazm: Opistotonus
Kasılmalarda şiddetli ağrı
Yutma-çiğnemede güçlük, abdominal rijidite
Solunum kaslarının felci: Diyafragma spazmı sonucu asfiksi ölüm nedenidir.
Terleme, taşikardi, kararsız kan basıncı ve aritmilerle kendini gösteren otonomik disfonksiyon sıklıkla vardır.

Bilinç yerindedir.
Ateş yoktur.
Duyu sinirleri tutulmaz.
Hastalık şiddeti 10-14 günde artarak ilerler.
Daha sonra yaklaşık 3-4 hafta süren iyileşme dönemi başlar.

- Sefalik Tetanoz

Kafa ve boyunda bulunan enfekte yaralarla ilişkili kranial sininrlerin disfonksiyonudur.
İnkübasyon süresi 1-2 gündür.
Kötü prognozludur.
Nervus fasialis etkilenmesine bağlı “fasiyal paralizi” ilk bulgudur.
Yüz sinirinde zayıflık ve felç, yutma güçlüğü ve ekstraoküler kasların tutulumuna bağlı olarak oftalmoplejik tetanoz olarak da görülebilir.

- Neonatal Tetanoz

Gebenin bağışıklığının yetersizliği ve kötü hijyenik koşulda asepsiye uyulmadan umblikal kordonun kesilmesi sonucu oluşur.
%64’ü toprak kaynaklıdır.
İlk belirti 4-14 günde başlayan emme ve beslenme güçlüğüdür.
Geç olarak kas sertliği ve spazm görülür.
5 günde gelişen ve 10 günden küçük bebeklerde ölüm oranı çok yüksektir.
İlk haftada apne başlıca ölüm nedenidir.

- Lokalize tetanoz

Tetanospazmine karşı kısmi bağışıklığı bulunan bireylerde olur.
Yaraya komşu alanlarda kas spazmları ile kendini gösterir.
Orta derecede ve devamlı kas kasılması söz konusudur.
Aylar sonra kendiliğinden geçer.

Tanı

Klinik tanı esastır.
Görüntüleme ve laboratuvar tekniklerinin yeri yoktur.

Ayırıcı Tanı

Striktin zehirlenmesi: Glisin reseptörlerine antagonist etki
Dopamin blokajı: Distoni
Yüksek doz amfetamin: Opustotonus ve rizus sardonikus
Menenjit/ensefait (ense sertliği)
Diş absesi, temporamandibuler eklem dislokasyonları (trismus)
Status epileptikus
Akut batın (karın sertliği)
Hipoglisemik ve hipokalsemik tetani
Kuduz (disfaji)

Komplikasyonları

Toksinle İlişkili

Kemik kırıkları
Asfiksi
Kas yırtılmaları ve hematom
Üriner retansiyon
Kardiak aritmi
Hipo/hipertansiyon

Debiliteye bağlı

Pulmoner emboli
Aspirasyon pnömonisi
Hastane infeksiyonları
Dekubit ülseri
Atelektazi
Gastrik ülser
Kontraktürler

Prognoz

Komplikasyon yoksa yaklaşık 1 ayda iyileşir.
Mortalite özellikle yenidoğanda ve yaşlılarda yüksektir (%5-35)
7 günden kısa inkübasyon süresi
Yaşlı veya çocuk olma
Yüksek riskli giriş yolu (yanık, umblikal kordon, septik abortus, cerrahi girişim, komplike kırık)
Ateş yüksekliği (>40C)
Nabız düzensizliğinin olması
Komplikasyon gelişmesi (aspirasyon pnömonisi, kırık, gebelerde düşük, yara enfeksiyonu)
Jeneralize formda olması

Tanıdan Tedaviye Yaklaşım

Günümüzde tetanoz tanısı için kan testi yoktur.
Klinik tanı esastır. Öykü ve fizik muayene (Spatula test) ile konulur.
Hedefler;

Toksin absorbsiyonunun azaltılması
Ventilasyon ve oksijenizasyonun sağlanması
Otonomik düzensizliğin stabilleştirilmesi
Antibiyotik tedavisi
Semptomatik tedavi

Tetanoz şüphesinde, vaka bazlı, rasyonel ve hızlı karar verilmesi, yakın monitörizasyonu hayat kurtarıcıdır

Tedavi

Yoğun bakım ünitesinde karanlık ve sessiz ortamda 6-8 hafta takip edilir.
Hava yolu kontrolü ve ventilasyonu (trakeostomi, mekanik ventilasyon) sağlanır.
Destek tedavisi için antispasite ajanlardan GABA agonisti benzodiazepinler (Diazepam) ve nöromusküler kavşak blokajı Vecuronium kullanılır.
Spazmlar ve otonomik disfonksiyonun kontrolü için Magnezyum sülfat İV ugulanır.
Kas aktivitesi ve otonomik aktivite artışı nedeniyle pozitif nitrojen dengesi için yüksek protein ve kalori beslenme önerilir.

Human tetanoz immünoglobini (TIG)

3000-6000 Ü (bazı uzmanlar 500 Ü etkili olduğunu önermektedir).
İV/İM (ciddi vakalarda intratekal önerilir)

Antibiyotik tedavisi

Penisilin GABA antogonisti etkisi nedeniyle önerilmez.
Vejetatif formların sayısını azaltmak için Metronidazol 10 gün önerilir.

Tüm odak yaralar temizlenmelidir. Uygun şekilde debridman ve yara bakımı sağlanmalıdır.

Korunma

Çocuklarda rutin aşılama programının ve yetişkinlerde rapellerinin yapılması sağlanmalıdır.
Tüm yaralar özelliklerine ve kişinin immün durumuna göre; Aktif bağışıklama (TT-aşı): 250 Ü ± Pasif bağışıklama (TIG) uygulanır.
Tetanozun konvelesan döneminde tetanoza karşı aktif immünizasyon mutlaka yapılmalıdır. Çünkü tetanoz hastalığı çok miktarda toksinin aşırı derecede potent etki sağlaması nedeniyle bağışıklığa neden olmayabilir.
WHO eliminasyon sertifikasyon; <1 vaka/1000 canlı doğum (en az iki yıl)

Tetanoz Aşısı

Hamile kadınlarda her gebelikte Tdab yapılmalıdır.
Primer tetanoz aşı şeması tamamlanmamış olan gebe kadınlara, zaman yeterli gelirse 3 kez aşılama yapılmalıdır.
Önerilen şema 0, 4.hafta, 6.ay veya sonrasıdır.
Eğer süre yetersizse 4 hafta ara ile 2 doz Td yapılmalı; 2.doz doğumdan en az 2 hafta önce olmalıdır.

Yaralanmada Tetanoz Profilaksisi

* Son dozun yapılmasından >10 yıl süre geçmişse ‘’Evet’’

** Son dozun yapılmasından >5 yıl süre geçmişse ‘’Evet’’

Güncelleme: 18.12.2020