Bruselloz - İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı
İçeriğe git

Bruselloz

Ders Notları > D5
Tanım
  • Brucella bakterilerince oluşturulan, primer olarak ot yiyen hayvanların hastalığı olup, bu hayvanlardan insanlara bulaşarak çeşitli klinik tablolara yol açabilen bir zoonozdur.

Sinonim
  • Malta ateşi
  • Akdeniz ateşi
  • Cebelitarık ateşi
  • Kıbrıs ateşi
  • Kırım ateşi
  • Ondülan ateş
  • Mal hastalığı
  • Kırım ateşi
  • Bang hastalığı
  • Keçi ateşi
  • İtalyan ateşi
  • Peynir hastalığı

Tarihçe
  • 1600 MÖ Mısır: 5. kara ölüm hastalığı
  • 1854 İlk olgu Kırım Savaşında bildirilmiş
  • 1861 J.A.Marston: ilk klinik tanımı
  • 1885 D.Bruce-kan, idrar, sütte B.melitensis
  • 1895 E.Bang: sığırda B.abortus, hücre içi patojen
  • 1897 A.E.Wright,: agglütinasyon testi
  • 1914 J.Traum: domuzdan B.suis
  • 1.dünya savaşı Abdülkadir Noyan- ülkemizde ilk olgu
  • 1920 Micrococcus -- renamed -- Brucella
 

David Bruce (ortada), Akdeniz Ateşi Komisyonu (Brucellosis) üyeleriyle

Etiyoloji
  • Gram olumsuz küçük kokobasil
 
  • Hareketsiz, sporsuz, kapsülsüz, katalaz pozitif, genellikle oksidaz pozitif
  • Aeroptur, fakat B. abortus, B. suis mikroaerofil’dir (%5-10 CO2)
  • Üremesi in vitro yavaştır. İzolasyonu için 4 hafta gerekebilir.

  • Hücre içi üreme özelliği ile konak savunmasından kaçabilir.
  • 10 türü vardır
  • B. melitensis (3 biovar, en fazla yaygın-%70, en virülan): keçi, koyun, deve
  • B. abortus (6 biovar, yaygınlık %25, da az virülan): sığır, deve, bufalo
  • B. suis (5 biovar, %5, en az virülan): domuz
  • B. canis: köpek (en az yaygınlık)
  • B. ovis, B. ceti, B. neatomae, B. pinnipediae, B. microti, B. inopinata

Epidemiyoloji

G Pappas. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006.

Dünya
  • Bilinen en yaygın zoonozdur.
  • İnsidansı: 0.03-160 /100.000
  • Bildirimi: 500 bin olgu/yıl
  • Akdeniz ülkeleri (en sık), Asya, Afrika, O-G Amerika
  • Eradike: Japonya, K.Avrupa, Kanada, Avustralya, Y.Zelanda, K. Amerika

Türkiye
  • Morbidite ↑, mortalite ↓
  • Doğu, GD.Anadolu insidans ↑
  • Hayvanlarda yaygın (<%20)
  • Kırsal bölgede B.melitensis, büyük şehirlerde B.abortus daha sık
  • 15-35 yaş (en sık)
  • E=K cinsiyet
  • Yaz mevsimi daha sık
  • Seropozitiflik %2-6, son yıllarda vakalarda belirgin azalma

Bulaşma yolları
  • Kontamine süt/et ürünleri (sindirim, en sık)
  • Tereyağ 4 ay, dondurma 1 ay, tuzlanmış et 3 hf, %10 tuz salamura peynir 1.5 ay canlı kalabilir.
  • Yoğurt, tulum, kaşar peyniri bulaştırıcı değildir
  • Mide sıvısında Brucella ölür.
  • İnhalasyon: mezbaha çalışanı (en sık), laborant
  • Sağlam deriden geçmez.
  • Direkt doğrudan temasla bulaşabilir.
  • Gübre 2 yıl, ahır tozu 6 hf, su-toprak 10 hf, fetüs 75 gün
  • Konjonktival, otoinokülasyon (veterinerler riskli,canlı zayıflatılmış aşı ile)
  • İnsandan insana son derece nadir.
  • Emzirme, kan-Kİ nakli, ortak iğne, cinsel yol …

Dirençlilik
  • Isıtma
  • Pastörizasyon
  • Dezenfektanlara hassas

İnfektivitesi
  • İnfektif dozu
  • B. melitensis: oral 5000, inhalasyon 1300
  • B. abortus: oral 100.000, inhalasyon <100

Risk grupları
  • Mesleki hastalık kabul edilir
  • Veteriner
  • Hayvan bakıcısı
  • Çiftçi
  • Kasap
  • Yün-deri işçisi
  • Laborant
  • Laboratuvar kaynaklı en sık bakteriyal infeksiyondur.

Biyoterorizm
  • 1942, ABD, ilk ajan B.suis
  • Kategori B biyolojik ajan
  • İnfektivite dozu çok düşük
  • BGD3 laboratuvar şartları
  • Salmonella, Shigella, B.antharacis, F. tularensis, C. burnetti

Patogenez
Rol alan etmenler
  • Beslenme
  • İmmünite
  • Patojen tür
  • Geçiş yolu

Mekanizma
  • Miyeloperoksidaz içeren granüllerin degranülasyonunun baskılanmasını, fagozom-lizozom füzyonunun baskılanmasını ve koruyucu enzimlerin üretilmesini içerir.

  • Patojen girişi
  • Lenfatiklerde üreme
  • Bölgesel lenf ganglionlarında çoğalma
  • Hücre içi yaşam (LPS önemli)
  • Bakteriyemi
  • Hematojen yayılım
  • Karaciğer, Kİ, dalakta granülomlar
  • Makrofajlarda aylarca kalırlar

Brucella türleri
  • Brucella’nın konakçı reaksiyonu, granülom oluşumudur. Granülomlar nihayetinde fibrozis ve kalsifikasyon ile iyileşir.

  • Bakterisidal etkiye en dayanıklı ve akut/şiddetli klinikten (toksemi tablosu) sorumlu tür: B. melitensis
  • Virülansı yüksek olup kazeöz granülomatöz apselerden sorumlu türler: B. melitensis, B. suis
  • Sarkoidoz benzeri nonkazeifiye granülom ve steril apselerden sorumlu tür: B. abortus

Bağışıklık
  • Enfeksiyonun kontrolü hücre aracılı immüniteye bağlıdır.
  • Antikorlar tanıda önemlidir, ama immünitesi sınırlıdır (relaps riski)
  • Otoantikorlar, immun kompleksler kısmi rol oynar.
  • Gecikmiş hipersensitivite ile granülomlar oluşur.
  • İlk hafta IgM, 2.hafta ise IgG artar.
  • Tedavi ile 4.haftadan sonra IgG belirgin azalır.
  • IgG aktif enfeksiyonun göstergesidir.
  • IgM düşük titre yıllarca saptanabilir.
  • 6 aydan uzun yüksek IgG/IgA düzeyi kronik ya da relapsı düşündürür.


Avijgan M. Clinical and serological approach to patients with brucellosis: A common
diagnostic dilemma and a worldwide perspective. Microb Pathog 2019.

Klinik
İnkübasyon ve sınıflama
  • Klinik özellikleri değişken, her organı tutabilen sistemik infeksiyondur.
  • Etken, infekte doz, bulaş yolu, konak direnci, yaş, inkübasyon, komplikasyon ve tedavi durumlarına göre değişkelik gösterir.
  • İnkübasyon süresi 2-4 haftadır (<3-7 ay).
  • Semptomlar nonspesifiktir.
  • Semptom süresi: Akut (<2 ay), subakut (2-12 ay), kronik (>1 yıl)

Asemptomatik bruselloz
  • Sinonimleri: Subklinik, ambulan, inaparan bruselloz
  • Yüksek riskli bireyde tarama ile tesadüfen saptanır
  • Semptom ve bulgu yoktur
  • Kişi sadece bakteriyi taşır
  • İmmunite baskılanırsa ileri evrelere geçebilir

Akut bruselloz semptomları
  • Kas-iskelet sistemi ağrıları ile birlikte nonspesifik ateş (en sık-%50)
  • Üşüme-titreme, sabaha doğru bol terleme
  • Baş ağrısı, yorgunluk
  • İştahsızlık, kilo kaybı
  • Çoklu sistem tutulumuna ait semtomlar
  • Tek bir organ veya organ sistemi ile ilgili semptomlar baskın olduğunda, genellikle lokalize hastalık olarak adlandırılır

Akut bruselloz bulguları
  • Ateş (en sık), remittan
  • Febris ondulans: Brusellozda görülen bir ateş şekli olup, hergün bir önceki günden biraz fazla olmak üzere yavaş yavaş remittan olarak yükselir. Birkaç gün bu şekilde kaldıktan sonra tekrar yavaş yavaş düşer. 4-5 gün ateşsiz bir dönemden sonra tekrar aynı şekilde ateş yükselir. Borrelia infeksiyonundan farkı burada ateşin yavaş yavaş yükselmesi ve yavaş yavaş düşmesidir. Hodgkin hastalığında görülen Pel-Ebstein ateşi de bazen ondülan karakter gösterebilir.
  • Hepatosplenomegali (%25)
  • Hafif lenfadenopati (%10-20, çocuklarda sık)
  • Kilo kaybı
  • Artrit
  • Çoklu sistem tutulumu ile farklılıklar: skrotal şişme, ense sertliği…

Subakut bruselloz
  • "Great imitatör" hastalıklar: Tüberküloz, lyme hastalığı, sifiliz …
  • Tanı güçleşir
  • Subfebril ateş
  • Halsizlik, iştahsızlık
  • İnfluenza benzeri tablo
  • NBA etiyolojisinde ülkemizde ilk sıralarda düşünülmelidir.

Kronik bruselloz
  • Sinsi, lokalize, dirençli bruselloz tablolar ile gelebilir.
  • Nonspesifik tablo diğer formlara göre baskın olup sıklıkla tanıda gecikmelerle karşımıza çıkar.
  • 40 yaş üzeri vakalarda daha sık görülür.
  • Nöropsikiyatrik semptomlar (depresyon..) sıktır.
  • Psikiyatri, nöroloji, romatoloji poliklinik başvuru öyküsü vardır.
  • Kronik yorgunluk sendromuna benzer tablo yapar.

Relaps bruselloz
  • Bir yıl içinde benzer kliniğin iki haftadan uzun süreli tekrarlamasıdır.
  • En sık nedeni hastanın tedavi uyumsuzluğudur.
  • Endemik bölgede tanı koymak daha güçtür (reinfeksiyon & relaps).

Komplikasyonlar
İskelet sistemi
  • %20-40
  • Sakroileit %15 ile en sık tutulur.

  • Daha sonra diz > omuz > kalça sırasıyla tutulur.

  • Spondilodiskit %10 olguda görülür. En sık L4-5 vertebra tutulur. %15 paravertebral/psoas apsesi eşlik eder. Disk hernisini taklit eden sırt ağrısı var, ateş genellikle normaldir.

  • Sakroileit gençlerde, spondilit/perifer artrit yaşlılarda sıktır.

Gastrointestinal sistem
  • %50-70
  • İştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, kabızlık
  • %25 hafif karaciğer enzim yüksekliği
  • %3 karaciğer tutulumu (granülomatöz hepatit..)

  • Nadiren peritonit, pankreatit, kolesistit, ileit..

Solunum sistemi
  • %2-20 öksürük gibi solunum semptomları görülür.
  • %1-2 bronşit, pnömoni, plörezi, apse, ampiyem
  • Radyolojik değişiklikler %10’dan azdır.
  • Hiler LAP, parankimde granülomlar, soliter nodüller

  • Benign seyirli olup klasik tedavi yeterlidir.

Genitoüriner sistem
  • %1-5
  • En sık tek taraflı epididimoorşit ile başvuru olur.
  • Skrotumda ağrı-şişilik ve artrit/artralji varsa Bruselloz öncelikli düşünülmelidir.
  • Ayırıcı tanıda tüberküloz ve kanser yer alır.
  • Çok nadiren böbrek tutulumu ile başvurabilir.

Sinir sistemi (Nörobruselloz)
  • %2-4
  • Depresyon (en sık semptom), dikkat kaybı
  • Akut ya da kronik menenjit ile en sık başvurur.
  • Menenjitin triadı (ateş, baş ağrısı, MİB) nadirdir.
  • Spondilit eşlik edebilir.
  • Mortalite nadir (<%1)
  • Sekel ciddi %20: yürüme zorluğu, işitme kaybı

Kardiyovasküler sistem
  • %1-2
  • %60 kapak hastalığı vardır (en sık aort kapağı)
  • Fizik muayenede kardiyak üfürüm!
  • Aritmi, ani görme kaybı ile başvurabilir.
  • Erken tanı (TEE, kan kültürleri)
  • Brusellozun en ölümcül komplikasyonu endokardittir (çoğu otopsi tanı)
  • Mortalite %13

Hematolojik
  • Anemi (en sık-%74)
  • Lökopeni (%30-50)
  • Trombositopeni
  • Pansitopeni
  • Tedavinin 2-3.haftasında tablo düzelir.

Dermatolojik
  • %2-10
  • Geçici
  • Nonspesifik
  • Eritema nodozum, eritem, papül, peteşi, purpura…
  • Klasik tedavi ile düzelir.

Göz
  • Nadir
  • Geç komplikasyon
  • En sık anterior üveit

Gebelik
  • İnsan plasentası eritritol üretmez.
  • Amnios sıvısında anti-brucella aktivite varlığı vardır.
  • İlk iki trimesterde komplike olabilir.
  • Spontan abortus, prematüre, düşük doğum ağırlığı gözlenebilir.
  • Yenidoğan ciddi sekeller oluşabilir.
  • Erken tedavi, fetüs ve yenidoğanda etkilidir.

Tanı
  • Yaklaşım (Öngörme çok önemli)
  • Anamnez
      • Enfekte hayvan yada ürünleri (süt, et..) ile temas
      • Endemik bölgeye seyahat
  • Fizik muayene
  • Laboratuvar testleri
      • Tam kan: Endemik bölgede FEN nedenidir.
      • Periferik yayma
      • ESH, CRP
      • KCFT,  GFR
      • TİT
      • Seroloji, ELISA
      • Kültür (kan, eklem sıvısı vs.): Otomatize de en az 3 hafta bekletilmelidir.
  • Mikrobiyoloji laboratuvarı, hem test stratejilerini optimize etmek hem de laboratuar kaynaklı enfeksiyonun önemli riskini azaltmak için bruselloz şüphesi varsa uyarılmalıdır.

Seroloji
  • Rose-Bengal plak/lam aglütinasyon testi:
      • Maliyet-etkindir.
      • Hızlı tarama (4dk) testidir.
      • Sonuç pozitif ise Wright testi çalışılmalıdır.

  • Wright serum aglutinasyon testi (SAT):
      • En standart ve yaygın testtir. ≥1/160 titre pozitiflik tanıda anlamlıdır.
      • Uzun süre pozitiflik ve kronik formda negatiflik sorundur.
      • Yalancı Wright pozitifliği: Çapraz reaksiyon ile oluşur. Escherichia coli O116/O157, Yersinia enterocolitica, Salmonella urbana, Francisella tularensis, Vibrio cholera, Afipia clevelandensis, Stenotrophomonas maltophilia, Mycobacterium tuberculosis, Lenfoma

  • 2-merkaptoetanol ya da %0.04-1 rivanol ile SAT:
      • Relaps bruselloz tanısında önemlidir.
      • IgM parçalanır, sadece IgG kalır.
  • Coombs test (antihuman globulin):
      • Wright negatif olguda istenir.
      • Blokan IgG'leri gösterir.
  • Brucellacapt immune capture aglütinasyon test:
      • Commbs testine benzer sonuç verir.
  • ELISA:
      • Hızlı ve kolay yöntemdir.
      • IgM/G/A ölçülür.
      • Nörobruselloz ve kronik brusellozda daha anlamlıdır.

Radyoloji
  • Rutinde önerilmez. Komplikasyona göre değerlendirilir
  • Direkt grafi (akciğer, sakroiliak, spinal..)
  • BT, MR

Ayırıcı Tanı
  • Tüberküloz (en önemlisi, özellikle lokalize infeksiyonları)
  • Q ateşi
  • Tifo
  • Malarya
  • Riketsiyöz
  • Sifiliz
  • Layşmanyoz
  • Leptospiroz
  • İnfektif endokardit
  • Sepsis
  • İnfeksiyöz mononükleoz
  • Viral hepatitler
  • HIV infeksiyonu
  • Diğer spondilodiskitler ve menenjitler
  • Romatolojik hastalıklar (SLE..)
  • Hematolojik malignite (lenfoma..)

Vaka Tanımları
Klinik tanımlama
  • Öykü: Mesleki temas, süt ürünleri tüketilmesi..
+
  • Semptom: Ateş, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, özellikle geceleri yoğun terleme, baş ağrısı, vücutta yaygın kas ve eklem ağrıları

Tanı için laboratuvar kriterleri
  • Destekleyici:
      • Rose-Bengal testi ile antikor pozitifliği
  • Doğrulayıcı:
      • En az biri gereklidir.
      • Brucella spp’nin kültürden izolasyonu
      • Tedavisiz olguda tek serumda Wright ≥1/160 tirede saptanması
      • İki haftadan fazla arayla alınan serumlarda ≥4 kat titre artışı olması

Vaka sınıflaması
  • Olası vaka: Klinik tanımlama + Destekleyici laboratuvar kriteri
  • Kesin vaka: Klinik tanımlama + Doğrulayıcı laboratuvar kriteri

Tedavi
Genel bilgiler
  • Uygun tedavi ile genel mortalite oranı %1'den azdır.
  • Hücre içi etkili, bakterisidal, uygun sürede antibiyotikler reçete edilir  
  • Ağrı ve ateş için semptomatik tedavi verilir
  • Özellikle ilk hafta istirahat düzenlenir
  • Sindirimi kolay ve sulu gıdalar ile beslenme önerilir
  • Tedavi rejimleri, relapsı önlemek için en az 6 hafta boyunca en az iki antimikrobiyal ajan içermeli
  • Aminoglikozit içeren rejimler üstün
  • Komplike enfeksiyonlar için üçlü antimikrobiyal kombinasyon ile daha uzun süreli tedavi gerekli

Yanıt süreleri
  • Klinik: Semptomlar 2 hafta, bulgular 4 haftada düzelme gösterir.
  • Seroloji: IgG <18 ay, IgM düşse de hayat boyu devam eder.
  • Radyoloji: Yeni kemik oluşumu tedavi sonrası 2-8 ay sürer.

Hastaneye sevk kriterleri
  • Toksik görünüm
  • Ciddi pansitopeni
  • Trombositopenik purpura
  • Endokardit şüphesi
  • Ciddi osteoartiküler tutulum
  • Gebelik
  • Nörobruselloz
  • Relaps bruselloz
  • Malignite
  • Böbrek yetmezliği
  • Orta-şiddetli karaciğer fonksiyon bozukluğu
  • İmmünsupresif tedavi
  • HIV/AIDS

Streptomisin
  • Bakterisidaldir.
  • 50 yaş üzerinde ototoksisite, nörotoksisite yan etkisi nedeni ile dikkatli kullanılmalıdır.
  • En az böbrek hasarı yapan aminoglikoziddir.
  • 3 hafta önerilmekle birlikte 2 hafta kullanımı benzer etki gösterir.
  • Toksisite sınırı 4 haftadır.
  • 1x1gr İM

Gentamisin
  • Daha güvenli
  • Daha iyi bakterisidal aktivite
  • Daha sık tercih
  • 5mg/kg/gün İV/İM

Doksisiklin
  • Tüm kombinasyonlarda omurga tedaviyi oluşturur.
  • Çocuklarda TMP-SXT yerini alır.
  • Bakteriyostatiktir.
  • Eroziv özofajit, fotosensitivite, onikoliz, dental komplikasyon (<8 yaş) yapabilir.
  • Kullanılamıyorsa yerine alternatif siprofloksasin verilebilir.
  • 6 hafta önerilmektedir.
  • 100mg kapsülden 2x1 alınmalı
  • Tok karına, bol su ile, en az 45 dk uzanılmamalı

Rifampisin
  • Bakterisidaldir.
  • Fagositlere ve MSS'ye geçişi iyidir.
  • Kolestatik hepatit yan etkisi durumunda ilaç kesilmelidir.
  • Flu-like sendrom, trombositopeni, anemi, lökopeni diğer yan etkilerdir.
  • İlaç etkileşimi fazla olduğundan hastanın kullandığı ilaçları değerlendirilmelidir.
  • İdrar, göz yaşı, terde turuncu renge boyaması zararsızdır.
  • 6 hafta önerilmektedir.
  • 300mg kapsülden 1x2 alınmalı
  • Sabah aç alınmalı

Komplikasyonsuz olgu
  • Tedavinin süresi komplikasyonsuz, nonfokal enfeksiyonlar için 6 haftadır.
  • Diğer çoğu vaka için 24 haftaya kadar uzatılabilmektedir.
  • Doksisiklin + Streptomisin ya da Gentamisin: İlk seçenek tedavi rejimidir.
  • Doksisiklin + Rifampisin: Alternatif tedavi rejimidir. WHO 1986 önerisidir. Çoğu hekimin tercihidir. Ciddi olgularda dikkat edilmelidir.
  • Relaps gelişimi: Doksisiklin + Streptomisin %5-10, Doksisiklin + Rifampisin %15-35

Brusella aşıları ve laboratuvar teması sonrası
  • Veteriner hekimler, laborantlar riskli kişilerdir.
  • Rifampisin + Doksisiklin rejiminin sadece doksisikline üstün olduğuna dair kanıt yoktur.
  • Deri temasında 3 hafta, konjonktiva temasında 4-6 hafta süreyle profilaktik tedavi önerilir.

Korunma
Hayvanlar
  • Evcil hayvanlarda brusellozun ortadan kaldırılmasına bağlıdır (en önemli)
  • B. melitensis (REV1, H38) ve B. abortus (S19, RB51, 104M) canlı aşıların kullanılması (B. suis için etkili aşı yok)
  • İnfekte olanlar sürüden ayrılmalı, düşük yapanların tüm atıkları imha edilmeli, tesisler düzenli havalandırılmalı

İnsanlar
  • Toplum ve risk grupları bilinçlendirilmelidir.
  • Pastörize ürün kullanılmalı, uygun kaynatma yapılmalıdır.
  • Peynir 3 ay salamurada bekletilmeli, çiğ köfte tüketilmemelidir.
  • Yüksek riskliler (veteriner, mezbaha çalışanı..) koruyucu kıyafet giymelidir.
  • İnsan kullanımı için etkili bir aşı mevcut değildir.
  • Laboratuvar kaynaklı bruselloz BGS-3 önlemler ile engellenebilir.

Hasta ve yakın çevresi
  • Ülke içi bildirim yapılır (form014).
  • Karantina gerekmez.
  • Temas edene aşı gerekmez.
  • Kaynak araştırılarak önlem alınmalıdır.

Olgu ile karşılaşınca
  • Aile-yakın çevrede benzer olgu sorgulanır.
  • Brusella tarama testleri yapılır.
  • Veterinerlikle iletişim sağlanır.
  • Hastalık riski hakkında bilgi verilir.
  • Koruyucu önlemler anlatılır.
  • Sağlık bakanlığına ihbarı gerekmez.

Balıkesir / TURKEY
...................
inh@drinh.com
İçeriğe dön