Lyme Hastalığı

Ders Notları > D5

Giriş

Lyme hastalığı = Boreliyoz
Ixodes türü kenelerle yayılan bir spiroket hastalığı
Ülkemizde bildirimi zorunlu bir hastalık
Multisistemik bir hastalık

Deri
Eklemler
Kalp
Sinir Sistemi

Etken

Borrelia burgdorferi sensu lato kompleks:

B.garinii
B.afzelii
B.burgdorferi sensu strico
B.mayonii

1977 ABD’de Connecticut eyaleti Lyme kasabasında Juvenil RA düşünülen çocuklarda “Lyme artriti” tarif edilmişti.
“Lyme hastalığı” adını almıştır.
Etken 1981'de izole edilmiştir
Gram (-), mikroaerofilik, hareketli, 0.2-0.3x20-30 µm, 3-10 adet helikal şekilli spiroket
Plasmidile kodlanan ve eksprese edilen (OspA-F) yüzey proteinleri patogenezde önemli role sahiptir.

Epidemiyoloji

Hastalar genellikle kene ısırığını hatırlamaz.
Asıl konak kemiriciler ve geyiklerdir, insanlar rastlantısal konaktır.
ABD ve Avrupa’da en yaygın kene kaynaklı enfeksiyondur.
ABD’de yıllık vaka ~20.000
Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarında sık görülür.
Kırsal ve ormanlık bölgede yaşayanlarda risk fazladır.
İnsandan insana bulaş yoktur. Plasenta ile geçişte olgu sunumları mevcuttur.
Erken dönemde teşhis edilebilirse tam tedavi edilebilen bir hastalıktır.
Tedavi edilmezse kronik artrit ve ciddi nörolojik bulgular ortaya çıkabilir.
Bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde C grubunda yer almaktadır.
Ixodes spp (nimf evresindeki) ile insanlara bulaşır (I.ricinus complex Avrupa, I.scapularis ABD baskın)
Ixodes ülkemizde Marmara ve Karadeniz'de sık
Haziran-Temmuz'da en sık (70-80bin/yıl, ABD)
Bildirilen vakaların 1/3'ü konfirme, gerisi olası vaka
Ülkemizdeki epidemiyolojisi konusunda yeterli bilgi yoktur.
Seroepidemiyolojik çalışmalarda % 2 -35 antikor pozitifliği vardır.
Trakya'da 2003'de kenelerde bir çalışmada %96 saptanmış.
Ixodes ricinus kenelerin %4 ‘ü B. burgdorferi ile enfektedir.
Hayvancılıkla uğraşanlarda 1995'de %36 saptanmış.
Morfealı hastalarda %66 saptanmış.
Düşük oranlar da var.

Patogenez

Ixodes cinsi kenelerin ısırması
Borrelia burgdorferi deri yoluyla cilde girer.
Deri dokusunda çoğalır.
Konak immün sistemine adapte olur.
Deri belirtilerine yol açar.
Daha sonra kan ve lenf yoluyla tüm vücuda yayılır.

Klinik

Lyme hastalığı 3 evrede karşımıza çıkabilir.

Evre 1: Erken lokalize enfeksiyon
Evre 2: Erken yaygın enfeksiyon
Evre 3: Geç lyme hastalığı

Tüm hastalarda tüm evreler görülmeyebilir.

Evre 1: Erken lokalize enfeksiyon

Kene temasından 3-32 gün sonra karakteristik “Eritema migrans”
Deriden hafif kabarık, düz yada oval, keskin sınırlı, merkezi, çevresi soluk görünümde etrafı parlak kırmızı eritem olguların %50-60’ında saptanır.
Hastaların %25'i kene ısırığı hatırlıyor
Grip benzeri semptomlar, yorgunluk, halsizlik, letarji, baş ağrısı, miyalji, artralji, bölgesel lap olabilir.

Evre 2: Erken Yaygın Lyme Hastalığı

Kene ısırmasından haftalar-aylar sonra ortaya çıkar
Yorgunluk
Deri: multipl eritema migrans, sekonder anüler lezyonlar, borrelial lenfositom (Avrupa)
Gezici eklem ağrısı, artrit atakları tedavisiz vakalarda %60 görülür.
Generalize lenfadenopati
Boğaz ağrısı, kuru öksürük /ARDS
Kardit (%1): A-V nodal blok, miyoperikardit, hafif kardiyomiyopati
Karaciğer: kcft anormallikleri, hepatit
Splenomegali
Böbrek: mikrohematüri, asemptomatik proteinüri
Göz: Konjonktivit, irit, koroidit, vitrit, retinit
Nörolojik (tedavisiz %15): lenfositik menenjit, kranial nöropati (sıklıkla fasial paralizi, bilateral olabilir), periferal nöropati, nadiren miyelit, ensefalit

Evre 3: Geç Lyme Hastalığı

Kene ısırmasından aylar-yıllar sonra ortaya çıkar.
Etkilenmeyen doku ve organ yoktur.
Halsizlik
Tedavisizlerin %60'ında aralıklı mono/oligoartiküler kronik artrit gelişirken, %10'unda persistan monoartrit gelişir, genellikle diz etkilenir
Nörolojik hastalık: insidans bilinmemektedir, periferik nöropati veya ensefalomiyelit (her ikisi de nadir)
Deri: akrodermatit kronika atrofikans, morfea/lokalize skleroderma benzeri lezyonlar (her ikisi de Avrupa'da)

Klinik bulgular bölgeler arasında farklılık gösterir

B. burgdorferi sensu stricto sıklıkla artrite neden olur.
B. mayonii bulantı, kusma ve yaygın döküntü

Avrupa

B. afzelii sıklıkla kronik atrofik akrodermatite neden olur.

B. garinii sıklıkla nörolojik bulgulara neden olur.

Post-Lyme hastalığı sendromu

Borrelia burgdorferi
Tedaviden sonra aylarca devam edebilen nonspesifik semptomları (baş ağrısı, yorgunluk ve artralji gibi) tanımlamak için kullanılır.
Çoğunda semptomlar altı aydan bir yıla kadara aşamalı olarak iyileşir.
Antibiyotik tedavisi önerilmez.

CDC Lyme Hastalığı Vaka Tanımları

Maruziyet

Eritema migrans lezyonundan 30 gün öncesine kadar
Lyme için endemik bölgede; ağaçlık, çalılık yada çimenli alanlarda bulunma (potansiyel kene habitatı olan bölge)
Kene ısırma öyküsü gerekli değil

Endemisite

O bölgede en az iki kesin tanı vaka olması gerekli VEYA
O bölgede bulunan kenelerin B. burdorgferi ile enfekte olduğunu göstermek gerekli

Şüpheli Vaka

Maruziyet öyküsü yok + Eritema migrans mevcut VEYA
Enfeksiyonun laboratuvar kanıtı yok + enfeksiyon bulguları mevcut VEYA
Enfeksiyonun laboratuvar kanıtı var ancak klinik bulgu yok

Olası Vaka

Hekimin laboratuvar kanıtı ile Lyme Hastalığını teşhiş etmesi

Kesin Vaka

Maruziyet var + Eritema migrans mevcut VEYA
Eritema migrans ve laboratuvar kanıtı var ancak maruziyet öyküsü yok VEYA
En az bir Geç Lyme Hastalığı bulgusu ile birlikte laboratuvar kanıt varlığı

Tanı

Klinik
Mikrobiyolojik: Kültür, PCR, ELİSA IgM/IgG (pozitif/şüpheli ise WB doğrulama)
EM varsa seronegatiflik muhtemeldir, çünkü lezyon tanısal adaptif bir immün yanıt gelişmeden önce görülür. Laboratuvar testi önerilmez.
Evre-2'deki deri dışı bulgular olduğunda seroloji Evre-3'deki gibi tipik pozitiftir.
Lyme endemik alanda ikamet veya seyahat ve kene maruziyeti için risk faktörü ve Evre 2/3 ile tutarlı semptomlar varsa serolojik test uygulanmalıdır.
Serolojik test uygulanmayanlar (yalancı pozitiflik > gerçek pozitiflik)

Eriema migrans saptananlar
Endemik bölgelerde yaşayan asemptomatikler
Sadece nonspesifik (yorgunluk, myalji, artralji) semptomlular

Serolojide iki aşamalı test önerilir.

Duyarlılık Evre-1'de %30-40, Evre-2'de %70-100, Evre-3'de %95-99; Özgüllük tüm evrelerde %95'dir.
ELISA veya IFA başlangıçta negatifse ve <1 ay içinde uyumlu belirti/bulgu varsa konvalesan serum çalışılır.
ELISA veya IFA pozitif , takiben Western Blot (belirti-bulgular <1ay ise IgM/IgG, >1ay IgG) istenir.
Tedavi takibinde kullanılmaz.

Western immünublot pozitiflik kriterleri:

İlk birkaç haftada IgM (ospC 21-24, 39, 41 bantlardan en az 2'sinde pozitiflik)
Birkaç haftadan sonra IgG (18, 21-24, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93 bantlardan en az 5'inde pozitiflik)

Tedavi

Erken infeksiyon (lokal yada dissemine):

Doksisiklin 2x100mg, Amoksisilin 3x500mg, allerji varlığında Sefuroksim 2x500mg 14-21gün

Artrit varsa (intermittant yada kronik):

Doksisiklin 2x100mg, Amoksisilin 4x500mg 30-60 gün veya Seftriakson 1x2gr iv, Penisilin G 4x5mü 14-28gün

Nörolojik bulgu varsa (erken yada geç):

Seftriakson 1x2gr iv, PenisilinG 4x5mü, alerji varlığında Doksisilin 3x100mg kp 14-28 gün

Tek başına yüz felci varlığında oral tedavi yeterlidir
Kardiyak tutulum:

1°A-V blok (P-R>0.3 sn) erken infeksiyon gibi oral tedaviler yeterlidir.
Yüksek derece A-V blok varsa Seftriakson 1x2gr iv, Penisilin G 4x5mu iv 14-28 gün verilir.

Tedavide kullanılmayanlar:

Kinolonlar, 1.kuşak sefalosporinler (sefazolin, sefaleksin), rifampisin dirençlidir.

Korunma

Mümkün olduğunca kene bulunan alanlardan uzak durmak önerilir
Cildi kapatarak yada kene uzaklaştırıcı ilaç kullanarak kene teması önlenebilir.
Spiroketin bulaşmadan önce kene ısırdığı bölgede 24-72 saat bulunması gerekir, 24 saat içerisinde uzaklaştırılma lyme önlemek için yeterli olduğu bildirilmiştir.
Kene teması sonrası, 72 saatte tek doz doks 200 mg kp lyme önlemektedir. (kene çıkarıldıktan sonra <72saat)
Lyme için henüz aşı mevcut değildir