Şarbon - İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı
İçeriğe git

Şarbon

Ders Notları > D5
Bacillus anthracis
  • Ot yiyen hayvanların (koyun, keçi, sığır, ...) hastalığı
  • Sporlar ile bulaş
  • Zoonoz

Sinonim
  • Anthrax: eskarın siyah rengiyle ilgili olarak Yunanca "kömür"
  • Şap hastalığı
  • Dalak ateşi
  • Şirpence
  • Karakabarcık

Tarihçe
  • 1877 Alman bakteriyolog R.Koch tarafından tanımlanmış
  • 1881 L.Pasteur taraından aşısı bulunan ilk bakteriyel bulaşıcı hastalıktır
  • 1895 Sclavo ilk serum tedavisi
  • 1937 Max Sterne’in Bacillus anthracis 34 F2 suşu ile hazırlanan aşı
  • 1944 Penisilin
  • 1950’ler Toksin, İnsan aşısı
  • 1980’ler Plasmid Genetiği

B. anthracis - Hayvanlardaki hastalık
  • Topraktaki sporların otlarken alınması
  • Canlanma, çoğalma
  • Barsaklardan kan yoluyla iç organlara
  • Kanamalar (ağız, burun, genital, anal)
  • Toksik etkilerle, hayvan şişerek ölür
  • Kanı pıhtılaşmaz, eti kararır

İnsanlara bulaşma tesadüfi / mesleki
  • Deri, yünü, organları, vücut sekresyonları ile
  • Kesme,yüzme, taşıma, bakım, … sırasında sporların bütünlüğü bozulmuş deriden,
  • inhale edilerek veya
  • iç organlarının iyi pişirilmeden yenilmesiyle bulaşma söz konusudur.

B. anthracis
  • Aerob, hareketsiz, gram pozitif, kültür izolatları bambu kamışı görünümünde, kapsüllü
  • Kanlı agarda hemoliz yapmayan, kirli gri renkli R koloniler, tüpteki jelatinli besiyerinde ters çam ağacı görüntüsü
  • 60°C üzerinde 30 dk. da ölür
  • Canlı vücudu dışında spor (genellikle bakterinin ortasında, bazen subterminal yerleşir) oluşur (dayanıklı)

B. anthracis - Spor formu
  • İnfeksiyonun bulaşmasından sorumlu,
  • Doğada senelerce (50-60) canlı
  • Kaynatmakla ölmez
  • Nemli sıcaklıkta 120°C’de 15-20 dakikada (otoklav, düdüklü tencere),
  • 140°C kuru sıcaklıkta 30 dakika veya 180°C kuru ısıda (Pastör fırını) 2 dakikada ölür.
  • Pratikte kullanılan dezenfektanlara da dayanıklı:
      • %0.1 süblime içinde 70 saat,
      • %3 formolde 3 gün canlı kalabilir.
  • Sadece yüksek konsantrasyondaki formaldehit (%5-10) ve glutaraldehit (%2-4) ile inaktive olur.

Şarbon - Klinik formları
  • Lokalize:
      • Kutanöz: Deri (cilt)
  • Sistemik
      • GİS: Orofaringeal, İntestinal
      • Pulmoner: Akciğer
      • Meningeal: Beyin

  • Sepsis/Menenjit’e ilerleme mortalite ihtimali yüksek

Epidemiyoloji - Dünya
  • Batı Afrika, Orta Doğu, Orta Güney Asya, Güney Amerika ülkeleri
  • Dünyada 2-20 bin/yılda insan vakası görülmektedir (WHO)
  • Dünya’daki en büyük salgın 1979-1985 yılları arasında Zimbabwe'de 10.000 vaka olarak raporlanmış ve 182 ölüm meydana gelmiştir.

Epidemiyoloji - Türkiye
  • Şarbon ülkemizde azalmakla birlikte endemiktir
  • Doğu Anadolu ve İç Anadolu
  • İnsan şarbonunun en fazla saptandığı iller: Ardahan, Kars, Erzurum, Iğdır, Van, Muş, Yozgat
  • Ağustos ve Eylül aylarında pik yapmaktadır.
  • Vakaların hemen hemen hepsi deri şarbonu olgularıdır.

Bulaş
  • Doğrudan temas
  • Ülkemizdeki olguların çoğunun bulaş yolu; kontamine materyalle:
      • Hasta veya ölmüş hayvanın kesilmesi,
      • yüzülmesi,
      • kanının sıçraması,
      • etinin, sakadatın çiğ/iyi pişirmeden yenmesi,
      • derisinin taşınması,
      • hayvan karkasının (ceset) korunmasız gömülmesi.

Epidemiyoloji - Bulaş kaynaklı
  • Tarımsal
      • Deri (Kutanöz):
- %95
- Deri, kıl, yapağı, süt kapları, karkas et parçaları, anal/genital, oral, nazal akıntıları ile temas
- El, parmaklar, el bileği, kol, boyun, yüzde lezyonlar
- Dönemsel (kurban bayramı, hastalık,...)
      • Gastrointestinal
- <%1
- Çiğ, iyi pişmemiş et,
- Kontamine su tüketimi (ölen hayvanın su kaynaklarına yakın gömülmesi, gıdaya kontaminasyon !)

  • Endüstriyel
- Pulmoner %5
- <5μm spor içeren partiküllerin inhalasyonu
- Yün ve deri sanayi, biyoterörizm

  • Laboratuvar kaynaklı
- Kutanöz / GİS / pulmoner

Patoloji - Patogenez
  • Ödem
  • Hemoraji
  • Nekroz
  • İnflamatuvar infiltrasyon

Kutanöz Şarbon
  • Bütünlüğü bozuk deride inokulasyon
  • Sporlar makrofajlarca fagosite edilir. Bölgesel lenf nodlarına taşınır.
  • Makrofajda vejetaif forma geçer ve çoğalır.
  • Kapsül oluşumuyla fagositoz ve opsonizasyondan korunur.
  • Lokal ödem -- hemoraji -- nekroz  -- Lenfanjit
  • Bölgesel lenf bezleri -- lenfojen / hematojen yayılım
  • Bakteriyemi, toksemi -- Şok -- Ex
  • Bakteriyemi, toksemi -- Menenjit -- Ex

  • Bakteriyel virulans faktörleri
  • Toksin kompleksi: pX01 plazmidi tarafından kodlanır
      • Protektif Antijen
      • Letal Faktör
      • Ödem Faktör
- Ödem toksini = (PA+EF)
- Letal toksin = (PA+LF)= Deney hayvanlarında yüksek düzeyde öldürücüdür.
  • Kapsül:  pX02 plazmidinin kodladığı antifagositik PGA (poly-γ-D-glutamat)
  • Diğer faktörler

Gastrointestinal şarbon
  • Orofarinks, barsaklarda (öz. abrazyon, ülserli bölgeler) inokulasyon
  • Jerminasyon
  • Masif effüzyon / Mukozal ödem, Nekrotik lezyonlar
  • Bakteriyemi, toksemi -- Şok -- Ex
  • Bakteriyemi, toksemi -- Menenjit -- Ex

Klinik
Deri Şarbonu
  • Kendini sınırlar
  • Mortalite: Tedavisiz %20 (tedaviyle <%1)
  • Malign ödem, sepsis, menenjit ile mortalite yüksek.
  • İnkubasyon süresi: 9 saat-2 hafta (2-7 gün)
Martinez M. Potential Bioterrorism Agents with Mucocutaneous Findings
(Anthrax, Plague, Tularemia, Smallpox), 2018

  • B. anthracis spor inokülasyonu
  • Kaşıntı, yanma hissi, 1-2.gün papül
  • 3-4.gün vezikül: İçi kanlı, çevresi ödemli-eritemli, püstüla maligna, Şarbon püstülü
  • 5-7.gün eskar: Ağrısız (nekroz), lenfanjit (±), bölgesel ağrılı LAP
  • >10.gün iyileşme
  • Tüm vakaların %95’i

  • Sistemik semptomlar: Ateş, kırıklık ve başağrısı
  • Yüz, göz ve boyundaki lezyonlar ciddi lokal ve sistemik reaksiyona yol açar.
  • Bül, endürasyon, ciddi ve yayılan ödem: Malign ödem
  • Yüksek ateş (sepsis) ve toksemi: Hipotansiyon ve şok
  • Ex

Gastrointestinal Şarbon
  • Tüm vakaların %1’i
  • Bakteri veya sporu ile kontamine etlerin, sakatatın ve suların tüketimi
  • Sıklıkla bakteriyemi ve sepsisle ilişkili
  • Mortalite yüksek; tedaviyle bile %25-60
  • İnkubasyon 1-5 gün (Orofaringeal, İntestinal)
  • Bağırsak şarbonunda en sık tutulan bölge terminal ileum ve çekumdur.

1- Orofaringeal şarbon: Orofaringeal lezyon, boğaz ağrısı, disfaji, boyunda bölgesel lenfadenopati, ateş, toksemi

2- İntestinal şarbon: Bulantı, kusma, ateş, karın ağrısı, hematemez, kanlı ishal, asit, toksemi

Akciğer Şarbonu
  • En öldürücü şarbon formu (~%75)
  • Solunum yoluyla sporların alınması
  • Mediastenin ağır hemorajik hastalığı ve toksemik şokla ölüm
  • Kişisel faktörler, inhale edilen spor miktarı, vb. faktörlerle değişen inkubasyon: 1-7 gün içinde (bazen 60 gün)
  • 8.000-50.000 spor inhalasyonu gerekli

  • Erken: Hafif ateş, yorgunluk ve kırgınlık
  • 2-3 günde ateş yükselir, taşikardi, öksürük, solunum güçlüğü, siyanoz
  • Krepitan raller
  • 1-2 gün sonra koma ve ölüm

Şarbon sepsisi
  • Deri, gastrointestinal ve akciğer şarbonunun ardından, bakterinin kan yolunu istila etmesiyle sepsis, ardından iç organ ve dokulara yerleşim
  • Özellikle menenjit ve şok sonrası ölüm kaçınılmaz (%100)

Şarbon menenjiti
  • Sepsis sonrası, her üç formda da görülebilen komplike durum
  • Hemorajik menenjit şeklindedir
  • Mortalite >%90

Tanı
  • Hastanın hikayesi (endemik bölge, enfekte hayvan ürünleri ve mesleki maruziyet)
  • Semptom ve bulgular (lezyonun tipik görünümü)
  • Laboratuvar bulguları:
      • Vezikül sıvısı veya eskar tabanından alınan örnekte gram olumlu kapsüllü basillerin görülmesi veya kültürde üretilmesiyle kesin tanı konur.
      • Balgam ve plevral sıvıdan gram boyama, kültür ve PCR tanıda yardımcıdır, balgam ve kan kültüründe basilin üretilmesi ile kesin tanı konur.
      • Kan, dışkı ve asit örneğinden kültür ve PCR testleri yapılmalıdır.

Ayırıcı Tanı
Kutanöz şarbon
  • Orf (Çoban çıbanı, Kontagiöz püstüler dermatit / ektima kontagiozum)
  • Sütçü (sağmaç) nodülü: Sağmaç nodülünün (sığırlarda) orf hastalığından dermatolojik olarak ayırt edilmesi güçtür. Orf da parapox virüslerden orf virüsüyle meydana gelen bir viral dermatoz olup koyun ve keçilerden bulaşır.
  • Karbonkül
  • Erizipel
  • Orbital sellülit
  • Dakrosistit
  • Çiçek
  • Tularemi
  • Veba
  • Sifiliz şankrı
  • Gazlı gangren

Orofaringeal şarbon
  • Streptokokal anjin
  • Ludwig anjini
  • Vincent anjini
  • Parafaringeal abse
  • Boynun derin doku infeksiyonları

İntestinal şarbon
  • Besin zehirlenmeleri
  • Hemorajik gastroenteritler
  • Akut karın
  • Nekrotizan enterokolit

Pulmoner şarbon
  • Mikoplazma pnömonisi
  • Lejyoner hastalığı
  • Psittakoz
  • Tularemi
  • Q ateşi
  • Viral pnömoni
  • Histoplazmoz (fibröz mediastinit)
  • Koksidioidomikoz
  • Rüptüre aort anevrizması,
  • Süperior vena kava sendromu,
  • Silikoz
  • Sarkoidoz

Tedavi
  • Antibiyoterapi erken dönemde oldukça etkilidir.
  • Kutanöz şarbonda lokal yara bakımı
  • Sistemik şarbonda hastane/yoğun bakım altında destekleyici tedavi, gerekirse geniş rezeksiyon
  • Antrax immunglobulin, PA’ya bağlanan poliklonal antikorları içerir
  • Kortikosteroid (ciddi-malign ödem, menenjitte düşünülmeli)
  • İnsan monoklonal antikorlar (Raxibacumab, Obiltoxaximab), PA’ya karşı direkt etkilidir.

  • Tedaviye karar verirken, B.anthracis suşlarının üçüncü kuşak sefalosporinlere ve kotrimoksazole intrensek dirençli olduğu; çoğunlukla duyarlı bulunmakla birlikte, makrolidlere, rifampisine ve penisiline in-vitro olarak kolaylıkla direnç geliştirebildiği unutulmamalıdır.

  • Amoksisilin 3x1g po veya penisilin V 4x500mg po
  • Hafif: Prokain penisilin 2x800 bin Ü im
  • Komplike-ağır: Kristalize penisilin G 20-24 milyon Ü/gün (4-6 dozda)
  • Siprofloksasin 2x500mg po veya Doksisiklin 2x100mg po veya Levofloksasin 1x750mg po veya Moksifloksasin 1x400mg po
  • Alternatif olarak klindamisin 3x600mg po
  • Tedavi süresi 7-10 gündür (biyoterorizm ilişkili ise 60 gün)

Pulmoner (inhalasyon) şarbonu
  • Kombine* antibiyoterapi + Raxibacumab veya Obiltoxaximab veya anthrax immunglobulin
  • Olası/konfirme menenjit*: Siprofloksasin + Meropenem + Linezolid 2-3 hafta veya klinik stabil olana kadar uzatılmalı
  • Menenjit dışlanmışsa: Siprofloksasin + Klindamisin veya Linezolid 2 hafta veya klinik stabil olana kadar uzatılmalı
  • Sonra Siprofloksasin veya Doksisiklin oral ardışık tedaviye geçilerek tedavi süresi 60 güne tamamlanır.

Profilaksi
  • Direkt temasın engellenmesi: Koruyucu eldiven-giysi, yaranın kurcalanmaması
  • Hastalıktan ölen hayvanın etinin yenmemesi, yakılması, kireçli çukura gömülmesi
  • Cerrahi aletlerin sterilizasyonu (glutaraldehit %2-4, formaldehit %5-10)
  • Kontamine giysilerin yakılması
  • El hijyeni

Aşı
  • Endemik bölgelerde hayvanların ve insanların aşılanması en etkili yöntemdir.
  • Hayvanlarda kullanılan aşı canlı attenüe spor aşısıdır.
  • İnsan aşısı, hücre içermeyen ve PA’dan hazırlanan inaktif bir aşıdır. 18 ila 65 yaşları arasında laboratuvar çalışanları, veteriner hekimler gibi, hayvanlar veya hayvansal ürünlerle temas eden risk gruplarına temas öncesi önerilir. Aşı 0 ve 4. haftalarda uygulanır, 6, 12 ve 18. aylarda rapellerinin yapılması gerekir.

Korunma
  • Ölen hayvanların eti yenmemeli ve bulaşın önlenmesi için derine gömülmelidir.
  • Riskli kişiler olası enfektif materyal teması açısından eğitilmelidir.
  • Hastaneye yatırılan hastalar için standart önlemler yeterlidir.
  • Hastaya hizmet veren personelin profilaksi almasına gerek yoktur.
  • Deri lezyonları steril pansumanla kapatılmalı, kontamine olmuş çarşaflar yakılmalı veya sterilize edilmelidir.
  • Sistemik şarbon hastalarında yapılan otopsilerde özel tedbirler alınmalıdır.
  • Bildirim: Türkiye’de A grubu bildirimi zorunlu hastalıklardandır. Ülke genelinde hizmet veren bütün sağlık kurumlarından il sağlık müdürlüğüne olası ve kesin vaka şeklinde yapılır.
  • İhbar: Deri şarbonunda gerekli değildir. Sistemik şarbon olguları İVEDİ olarak 24 saat içinde telefonla il sağlık müdürlüğüne ihbar edilir. Klinik örnekler (ve varsa biyoterorist amaçlı kullanılmış toz vb. hemen referans laboratuvara gönderilir. İl sağlık müdürlüğü ve ilgili sağlık kuruluşu hemen epidemiyolojik ilişki (meslek hastalığı veya biyoterör olasılığı) çalışması başlatır.
  • B. anthracis’in sporlarına maruz kalınma durumunda 0, 2 ve 4. haftalarda aşı ile birlikte 60 gün boyunca siprofloksasin veya levofloksasin önerilir.
  • Gebelerde profilaksi aynı şekildedir, ancak suş penisiline duyarlıysa amoksisilin olarak yeniden düzenlenir.
  • Çocuklarda siprofloksasin veya levofloksasin önerilen profilaksi şeklidir.

Balıkesir / TURKEY
...................
inh@drinh.com
İçeriğe dön