Sepsis

Ders Notları > D5

İnfeksiyon Hastalıkları Acilleri

Sepsis
Pürülan menenjit, herpes ensefaliti ..
İmmün düşkün hastada infeksiyonlar (febril nötropeni..)
Akut infektif endokardit
Akut lober pnömoni
Nekrotizan fasiit
Hemorajik ateşler
Tetanoz
Kolera
Falsiparum sıtması

Akut ateşli hasta acil değerlendirilmeli

Genel durumu kötü
Septik / toksik görünüm
İleri derecede hasta görünüm
Huzursuz (ajite), konfüze / letarjik
Bilinci kapalı
Dispne, takipne, taşikardi
“Hiç iyi olmadığını”, “önceki güne göre kötü olduğunu”

Acil değerlendirme

Sepsis tablosu hızlıca belirlenmelidir.
Ense sertliğine hemen bakılmalıdır.
Diğer acil durumların varlığı araştırılmalıdır.
Temas, seyahat, bağışıklık vs. ayrıntılı anamnez alınmalıdır.

Enfeksiyon bölgesine yönlendiren tüm bulgular birlikte ele alınmalı

Yakınmalar: öksürük, balgam, nefes darlığı, dizüri, ishal vb.
Fizik muayene: Vital bulgular, meninks iritasyon bulguları , üfürüm, ral, KVAH, döküntü, organomegali
Radyoloji: PA akc grafide infiltrasyon, USG’de apse, EKO’da vejetasyon
Laboratuvar: WBC, ESH, CRP, PRC, AST-ALT, Kre-Üre artışı, piyüri
Yaşlıların 1/3’ünde odak saptanamadan bakteriyemi görülebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Akut ateşli hastada enfeksiyon dışı nedenler

Serebral kanama
Serebrovasküler atak
Konvülziyon
Lösemi-lenfoma
Solid tümör
Hematom
Akciğer embolisi
Miyokart infarktüsü
Romatolojik hastalıklar
İlaç ateşi

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİYS)

Ateş >38°C veya <36°C
Kalp hızı >90/dk,
Solunum hızı >20/dk veya PCO2<32 mmHg
Lökosit >12,000/mm3, <4000/mm3 veya çomak >% 10

Yukarıdaki 4 ölçütten ≥2 varsa SİYS tanımını karşılar.
İnfeksiyon dışı SİYS nedenleri: Yanık, travma, pankreatit

Sepsis tanımları

Eski tanım: SİYS + Enfeksiyon (klinik, radyolojik, mikrobiyolojik, histopatolojik)
Yeni tanım: Kanıtlanmış enfeksiyona karşı bozulmuş ve anormal konak cevabına bağlı yaşamı tehdit eden organ yetmezliği

qSOFA skoru (hızlı sofa)

YBÜ dışı (tüm acil dahil) hasta başı değerlendirilir.

1) Hipotansiyon: Sistolik TA ≤100 mmHg (1 puan)
2) Bilinç değişikliği: GKS <15 (1 puan)
3) Takipne: solunum sayısı ≥22/dk (1 puan)

≥2 puan organ işlev bozukluğu
0 puan <%1, 1 puan %2-3, 2 puan ≥%10 mortalite

SOFA skoru

Sepsis = Enfeksiyon + SOFA skorunda ≥2 artış

Normal SOFA skorunda kullanılan parametreler

PaO2 / FiO2
Trombosit, ×10³/µL
Bilirubin, mg/dL (μmol/L)
Glasgow Koma Ölçeği skoru
Ortalama arter basıncı (OAB) yönetimi için gerekli vazopressör ilaç durumu
Kreatinin, mg/dL (μmol/L) (veya idrar çıkışı)

SOFA skorunu hesaplama linki için Tıklayınız

Septik şok tanımları

Eski tanım: Sepsis + sıvı resusitasyonuna dirençli hipotansiyon

Yeni tanım: Sıvı resusitasyonuna karşın OAB ≥65 mmHg için vazopresör ihtiyacı + serum laktat >2 mmol/L (>18 mg/dL) (yeni)

OAB= (sTA + (2xdTA)) / 3

Epidemiyoloji

Son yıllarda ileri yaş, immunsupresif ilaçlar ve erken tanı araçları ile sepsisin insidansı artmaktadır.
Dünyada 437/100 000 kişi/yıl görülmektedir.
Mortalite azalmaktadır.
Solunum yolu enfeksiyonlarındaki artışa paralel kışın en fazla karşılaşılmaktadır.

Etken Mikroorganizma

Gram pozitif bakteriler en sık sorumlu etkenlerdir (S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus spp. ..)
Gram negatif bakteriler 2.sıklıkta görülmektedir (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis., P. aureginosa ...)
Polimikrobik etkenler: aerop, fakültatif anaerop, anaerop (B. fragilis)
Fungal etkenler, bakterilerden daha az saptansa da son yıllarda artış göstermektedir.
Hastaların yarısında etken üretilememektedir.

Risk faktörleri

Yoğun bakım öyküsü, hastaların yarısında nozokomiyal enfeksiyon
Bakteremi, kan kültür pozitifliğinin %95’i sepsisle ilişkili
İleri yaş (>65), yüksek mortalite
DM, immun supresyon, ilaç, malignite, siroz, KBY, AIDS…
Toplum kökenli pnömoni
Hastaneye yatış öyküsü, özellikle antibiyotik kullandıysa, sonraki 90 günde 3 kat risk

Patogenez

İnflamasyonla birlikte koagülasyon kaskatlarının kontrolsüz aktivasyonu
Fibrinolizin suprese olması
Homeostazın kaybolması

Klinik

Hipotansiyon
Taşikardi
Ateş
Ciddiyet arttıkça şok bulguları, siyanoz, organ yetmezlikleri

Tanı

Laboratuvar

Tam kan sayımında lökositoz (sola kayma, toksik granülasyon)
Proteinüri
Hipoksemi
Transaminazlarda hafif artma
CRP ve prokalsitonin (18-20 saat erken, prognozda yararlı) artışı
Diyabetiklerde hiperglisemi
Ciddi sepsiste laktik asidoz, azotemi, lökopeni, lökomoid reaksiyon, trombositopeni, DİK bulguları, anemi, hipoglisemi

Mikrobiyoloji

Uygun örnek tedavi öncesi alınmalı
Kan kültürü (en az 2 set; SVK varsa eş zamanlı)
Balgam, plevral sıvı, idrar, dışkı, BOS vd.
Grip mevsimi solunum semptomları varsa hızlı test
İmkan varsa moleküler (multipleks PZR)

Görüntüleme

Enfeksiyon odağının belirlenmesi için şarttır
Direkt grafi
USG
BT
MR

Ayırıcı tanı

Doku hasarı: Cerrahi/travma, hematom/venöz tromboz, miyokart infarktüsü, akciğer infarktüsü, pankreatit
Metabolik: Tiroid krizi, akut adrenal yetmezlik
Tedavi ilişkili: Kan ürünleri, GM-CSF, anestezik madde malign hiperpreksisi, nöroleptik malign sendrom (haloperidol, opiatlar)
Malignite: Hipernefroma, lenfoma, tümör lizis sendromu
Nörolojik: Subaraknoid kanama

Prognoz

Mortalite sepsiste >%10, septik şokta >%40
Taburcu oldukta sonra ölüm riski 2 yıl yüksek
Sepsis dışı sebepler (kalp yetmezliği, KOAH alevlenmesi, pnomoni…)
Kardiyovaskuler olay riski yüksek

Kötü prognoz

Hipotermi
Lökopeni
Ttrombositopeni
İleri yaş
Komorbiteler (DM, siroz, böbrek yetmezliği)
Üriner sistem dışı enfeksiyon
Nozokomiyal etken
Uygun antibiyotiğin geç başlanması
Laktat >4mmol/L

Tedavi

Medikal bir acil
Tanı anında hemen: (ABC)

Hava yolu
Dolaşımın sağlanması
Hipokseminin düzeltilmesi
Damar yolu, genellikle santral kateter

Solunum desteği

Her hastaya oksijen desteği
“Pulse oksimetri” ile oksijenasyonun sürekli takibi
Akut solunum yetmezliği varsa YBÜ’de entübasyon ve mekanik ventilasyon

Damar yolu

Bir an önce açılmalı
Genellikle santral venöz kateter (SVK)
SVK açılması sıvı ve antibiyotiği geciktirmemeli
SVK ile hızlı sıvı infüzyonu, vazopressörler, kan ürünleri, kan örneği alımı, CVP ölçümü, ScvO2 ölçümü

İlk inceleme

Kısa hikaye
Fizik muayene
Laboratuar, mikrobiyolojik, görüntüleme testleri
Enfeksiyon kaynağını tahmin

45 dakika içinde

Tam kan sayımı
Biyokimya, KCFT, GFR
CRP, Prokalsitonin
Koagulasyon testleri, D-dimer
Serum laktat
Tam idrar testi
Arteryel kan gazı
Kan kültürleri, diğer kültürler, idrar analizi
Görüntüleme

IV sıvılar (ilk 3 saat)

En önemlisi bir an önce perfüzyonun düzeltilmesi ve antibiyotik tedavisi
Perfüzyonu düzeltmek için ilk 3 saatte 30 mL/kg kristaloid, 2-3 litre yeterli, fazlası yararsız
İyi tanımlanmış (500cc) bolus infüzyonlar
Her bolus sonrası pulmoner ödem ve kalp yetmezliği için takip
Kristaloid uygun, albumin daha pahalı, hidroksietil nişasta veya hipertonik salin kullanılmamalı

Ampirik antibiyotik

Kısa hikaye, fizik muayene ve laboratuvar sonuçları birlikte değerlendirilir.
İnfeksiyon bölgesi tahminine göre gerekli kültürler alınır.
En geç 1 saat içinde en olası etkene yönelik ampirik antibiyotik başlanır.
Antibiyotik başlanmasında gecikme durumunda %7.6/saat mortalite riski artar.
Geniş spektrumlu, bakterisidal, iyi doku geçişli ve yeterli dozda olmalıdır.
İlacın veriliş yolu, dozu, doz aralığı ve süresi belirlenmelidir.

Göz önünde bulundurulması gereken durumlar

Son 3 ayda kullandığı antibiyotikler
İlaç intoleransı
Altta yatan hastalıklar (immunsupreyon durumu..)
Toplum ya da hastane kökenli oluşu (sağlıkla ilişkili hizmet alıp almaması..)
Antibiyotik duyarlılık/direnç paternleri ve oranları
Kolonizasyon
Önceki dokümante enfeksiyonlar

Antibiyotik seçimi

Hasta özellikleri belirlenmeli (yaş, özgeçmiş, yandaş hastalıklar, muhtemel enfeksiyon bölgesi, yabancı cisim varlığı)
Gram boyama sonucu dikkate alınmalı
Lokal antimikrobiyal direnç paternleri gözetilmeli
Septik şok yoksa:

Gram pozitif-negatif bakterileri kapsayan monoretapi veya kombinasyon
Karbapenem, Piperasilin/tazobaktam

Septik şok durumunda

En az iki farklı gruptan iki antibiyotik kombinasyonu
En sık etkenler, E. coli, S. aureus, K. pneumonia, S. pneumonia olduğu için kapsanmalı
Lokal direnç oranları dikkate alınmalı
Örn, vankomisin (MRSA) + karbapenem/Piperasilin/tazobaktam

Ampirik MRSA tedavisi

Sepsiste rutin önerilmez.
Toplum kaynaklı görülebilmektedir.
Septik şok veya hastada MRSA için risk faktörü varsa ampirik vankomisin, linezolid, daptomisin… ampirik tedaviye eklenir.

Antipseudomonal tedavi

Pseudomonas olası bir etkense, Vankomisin ile birlikte, antipseudomonal penisilin, antipseudomonal sefalosporin, kinolon(siprofloksasin), amikasin veya Karbapenem (imipenem, meropenem)
Lokal direnç verileri dikkate alınmalı
Pseudomonas dışındaki Gram olumsuzlarda monoterapi

Antifungal tedavi

Rutin ampirik antifungal önerilmez
İnvazif fungal enfeksiyon riskini artıran durumlar (TPN, cerrahi, kemoterapi, Candida kolonizasyonu…) olsada ampirik antifungal tartışmalı, hasta bazında tedavi
Candida veya aspergillus enfeksiyon riski çok yüksekse veya hasta nötropenikse ampirik vorikonazol veya ekinokandin

Antibiyotik dozları

Tüm antibiyotikler en etkili dozda kullanılmalıdır.
Yükleme dozları olan antibiyotiklerde uygulamada takip edilmelidir.
Sürekli infüzyon tartışmalıdır.

Nerede takip edilmeli

Mümkünse yoğun bakımda
Şok, solunum desteği ihtiyacı yoksa servis denenebilir
Yoğun bakıma almak için eşik düşük olmalı
Stabil olduktan sonra servise alınabilir

Tedaviye yanıtın takibi

Sıvı ve antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra yanıt çok sık takip edilmeli
Hemodinamik ve laboratuvar parametreleri
Çoğu hastada 6-24 saatte yanıt, haftalar da sürebilir
Tedavi yanıtına göre tedavi şekillenmeli

Septik odak tespit ve kontrolü

Ampirik antibiyotikten sonra odak tespiti ve kontrolu
Fizik muayene ve anamnez çok önemli
Başlangıç tedavisine yanıt yoksa detaylı araştırma
12 saat içinde odak tespiti için gerekli testler yapılmalı
Görüntüleme (CT, USG…)
Örnek alınması (BAL, aspirasyon örneği…)
İnvazif fungal enfeksiyon riski; 1,3 beta-Dglukan, galaktomannan

Kaynak kontrolü

Direne edilmemiş enfeksiyon kaynağı varsa yalnızca medikal tedavi yetersiz
Enfekte vasküler cihazlar çıkarılmalı (yenisi açıldıktan sonra)
Mümkünse tüm yabancı cisimler çıkarılmalı
Apse direnajı (ampiyem, septik artrit…)
Gerekirse amputasyon, kolektomi, nefrostomi…
Tanı sonrası 6-12 saatte, ne kadar erken olabilirse

Başlangıç tedavisine yanıt yoksa

Kaynak kontrolu ve antibiyotik
Komplikasyon, yandaş problem (pnomotoraks…)
Vasopressor, glukokortikoid, kan transfuzyonu, inotropik tedavi

Hemodinamik destek

Damar yolu açılıp agresif sıvı resusitasyonu başlanmalı
Başlangıç replasmanının kristalloid sıvılarla yapılması uygun
Çok fazla kristalloid gereksinimi varsa albümin kullanılır
Hipovolemi kaynaklı doku hipoperfüzyonunda kristalloid miktarının minimum 30 mL/kg’a ulaşılması hedeflenir

Vazopressörler

Yeterli sıvıya rağmen hipotansifse veya kardiyojenik pulmoner ödem varsa
Tek başına Norepinefrin ilk tercih
Hastaya göre kişiselleştirilmeli
Ciddi taşikardi; beta adrenerjik etkisi olmayan vasopressin
Ciddi bradikardi, dopamin (böbrekleri korumak için düşük doz kullanılmamalı)
Epinefrin, kan basıncını normal yükseklikte idame ettirmek için ek bir tedaviye ihtiyaç duyulduğunda NE’e eklenebilir ya da yerine kullanılabilir.

İnotropik tedavi

Yeterli sıvı ve vazopressör tedaviye rağmen yanıt yoksa özellikle kardiyak output düşükse
Kardiyak indeks normal seviyenin üstüne çıkarılmamalı
20 μg/kg/dk dobutamin infüzyonu ilk seçenektir
Epinefrin alternatif

Glukokortikoidler

Sıvı replasmanı ve vazopresörlerle hemodinami sağlanamazsa uygulanır
Septik şok yoksa önerilmez
4x50 mg/gün hidrokortizon (sürekli infüzyon) 5-7 gün önerilir

Eritrosit transfüzyonu

Hemorajik şok veya aktif miyokard iskemisi yoksa Hb <7g/dl ise düşünülmeli,
Hb >10g/dl veya hematokrit >30 olmasının faydası gösterilememiş
Sepsis olmasa da kritik hastalarda Hb >7g/dl faydalı

Trombosit infüzyonu

PLT <10.000/mm3

Kanama yoksa

PLT <20.000/mm3

Kanama riski yüksek
Ateşli, yakında kanama, PLT’de hızlı düşüş, diğer pıhtılaşma boz.

PLT >50.000/mm3

Cerrahi, invazif işlem

Glukoz kontrolü

Ağır sepsiste iki ardışık kan glukoz >180 mg/dL ise insülin uygulanmalı
<180 mg/dL olması hedeflenmeli (150mg/dl civarında tutulmalı)
Glukoz ve insülin infüzyonu dengeye gelene kadar her 1-2 saatte bir ölçülmeli

Diğer profilaksi

Derin ven trombozu profilaksisi (düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi)
Stres ülseri profilaksisi (kanama riski olanlarda proton pompa inhibitörleri veya H2 reseptör antagonistleri)
Uygun beslenmenin sağlanması ve devamı

Başlangıç tedavisine yanıt alındıysa

Kaynak kontrolünün sağlanması
Antibiyotik rejiminin gözden geçirilmesi
Sıvıların azaltılması
Saatler-birkaç gün içerisinde

Sıvıların azaltılması

Klinik, hemodinamik, laboratuvar yanıt alınınca (genelde birkaç saat-gün), sıvılar ve vazopressörler azaltılmalı, kesilmeli, gerekirse diüretik verilmeli
Kardiyojenik, non kardiyojenik pulmoner ödem için yakın takip
Aşırı sıvı vermemek mekanik ventilatör ve yoğun bakım süresini azaltıyor
Aşırı sıvı ek girişime yol açıyor (torasentez…)

Antibiyotikler

De-eskalasyon ve tedavi devamı için günlük değerlendirme
Klinik düzeliyorsa ve etken üretildiyse de-eskalasyon (birkaç gün içinde)
Mümkünse etkene yönelik tedavi
Metisiline Dirençli Stafilokok üretilmediyse vankomisin kesilmeli

Tedavi süresi

Hızlı yanıt, etken üretilememişse 7-10 gün
Yavaş yanıt, kaynak kontrolü tam değil, S. aureus bakteriyemisi, fungemi, HSV,CMV viremisi, endokardit, osteomiyelit; daha uzun tedavi
Nötropenik hastada planlanan tedavi, nötropeni düzelinceye kadar hangisi daha uzunsa
Nötropenik değilse, enfeksiyon dışlanmışsa antibiyotik hemen kesilmeli

Destek tedavisi

Beslenme, mümkünse enteral
Stres ülseri profilaksisi
Venöz tromboemboli profilaksisi
İnsülin tedavisi, KŞ >180mg/dl
Antipiretik
Mekanik ventilasyon, sedasyon

Tedavi özeti

İlk önce hava yolu, solunum, dola㿪ım, damar yolu (A,B,C)
3 saat içinde 30mL/kg kristaloid
1 saat içinde sepsiste geniş spektrumlu monoterapi veya kombinasyon, septik şokta en az iki farklı sınıftan MRSA’yı kapsayan kombinasyon
MAP 65-70mmHg, idrar çıkışı ≥0.5mL/kg/saat
CVP 8-12mmHg, ScvO2 ≥70%
Sıvıya yanıt yoksa vasopressör (norepinefrin)
Hb <7g/dL ise eritrosit transfüzyonu
Kaynak kontrolü ve etkene yönelik tedavi