Sepsis - İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı
İçeriğe git

Sepsis

Ders Notları > D5
İnfeksiyon Hastalıkları Acilleri
  • Sepsis
  • Pürülan menenjit, herpes ensefaliti ..
  • İmmün düşkün hastada infeksiyonlar (febril nötropeni..)
  • Akut infektif endokardit
  • Akut lober pnömoni
  • Nekrotizan fasiit
  • Hemorajik ateşler
  • Tetanoz
  • Kolera
  • Falsiparum sıtması

Akut ateşli hasta acil değerlendirilmeli
  • Genel durumu kötü
  • Septik / toksik görünüm
  • İleri derecede hasta görünüm
  • Huzursuz (ajite), konfüze / letarjik
  • Bilinci kapalı
  • Dispne, takipne, taşikardi
  • “Hiç iyi olmadığını”, “önceki güne göre kötü olduğunu”

Acil değerlendirme
  • Sepsis tablosu hızlıca belirlenmelidir.
  • Ense sertliğine hemen bakılmalıdır.
  • Diğer acil durumların varlığı araştırılmalıdır.
  • Temas, seyahat, bağışıklık vs. ayrıntılı anamnez alınmalıdır.

Enfeksiyon bölgesine yönlendiren tüm bulgular birlikte ele alınmalı
  • Yakınmalar: öksürük, balgam, nefes darlığı, dizüri, ishal vb.
  • Fizik muayene: Vital bulgular, meninks iritasyon bulguları , üfürüm, ral, KVAH, döküntü, organomegali
  • Radyoloji: PA akc grafide infiltrasyon, USG’de apse, EKO’da vejetasyon
  • Laboratuvar: WBC, ESH, CRP, PRC, AST-ALT, Kre-Üre artışı, piyüri
  • Yaşlıların 1/3’ünde odak saptanamadan bakteriyemi görülebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Akut ateşli hastada enfeksiyon dışı nedenler
  • Serebral kanama
  • Serebrovasküler atak
  • Konvülziyon
  • Lösemi-lenfoma
  • Solid tümör
  • Hematom
  • Akciğer embolisi
  • Miyokart infarktüsü
  • Romatolojik hastalıklar
  • İlaç ateşi

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİYS)
  • Ateş >38°C veya <36°C
  • Kalp hızı >90/dk,
  • Solunum hızı >20/dk veya PCO2<32 mmHg
  • Lökosit >12,000/mm3, <4000/mm3 veya çomak >% 10

  • Yukarıdaki 4 ölçütten ≥2 varsa SİYS tanımını karşılar.
  • İnfeksiyon dışı SİYS nedenleri: Yanık, travma, pankreatit

Sepsis tanımları
  • Eski tanım: SİYS + Enfeksiyon (klinik, radyolojik, mikrobiyolojik, histopatolojik)
  • Yeni tanım: Kanıtlanmış enfeksiyona karşı bozulmuş ve anormal konak cevabına bağlı yaşamı tehdit eden organ yetmezliği

qSOFA skoru (hızlı sofa)
  • YBÜ dışı (tüm acil dahil) hasta başı değerlendirilir.
1) Hipotansiyon: Sistolik TA ≤100 mmHg (1 puan)
2) Bilinç değişikliği: GKS <15 (1 puan)
3) Takipne: solunum sayısı ≥22/dk (1 puan)
  • ≥2 puan organ işlev bozukluğu
  • 0 puan <%1, 1 puan %2-3, 2 puan ≥%10 mortalite

SOFA skoru
Sepsis = Enfeksiyon + SOFA skorunda ≥2 artış

Normal SOFA skorunda kullanılan parametreler
  • PaO2 / FiO2
  • Trombosit, ×10³/µL
  • Bilirubin, mg/dL (μmol/L)
  • Glasgow Koma Ölçeği skoru
  • Ortalama arter basıncı (OAB) yönetimi için gerekli vazopressör ilaç durumu
  • Kreatinin, mg/dL (μmol/L) (veya idrar çıkışı)


Septik şok tanımları
Eski tanım: Sepsis + sıvı resusitasyonuna dirençli hipotansiyon
Yeni tanım: Sıvı resusitasyonuna karşın OAB ≥65 mmHg için vazopresör ihtiyacı + serum laktat >2 mmol/L (>18 mg/dL) (yeni)

OAB= (sTA + (2xdTA)) / 3

Epidemiyoloji
  • Son yıllarda ileri yaş, immunsupresif ilaçlar ve erken tanı araçları ile sepsisin insidansı artmaktadır.
  • Dünyada 437/100 000 kişi/yıl görülmektedir.
  • Mortalite azalmaktadır.
  • Solunum yolu enfeksiyonlarındaki artışa paralel kışın en fazla karşılaşılmaktadır.

Etken Mikroorganizma
  • Gram pozitif bakteriler en sık sorumlu etkenlerdir (S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus spp. ..)
  • Gram negatif bakteriler 2.sıklıkta görülmektedir (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis., P. aureginosa ...)
  • Polimikrobik etkenler: aerop, fakültatif anaerop, anaerop (B. fragilis)
  • Fungal etkenler, bakterilerden daha az saptansa da son yıllarda artış göstermektedir.
  • Hastaların yarısında etken üretilememektedir.

Risk faktörleri
  • Yoğun bakım öyküsü, hastaların yarısında nozokomiyal enfeksiyon
  • Bakteremi, kan kültür pozitifliğinin %95’i sepsisle ilişkili
  • İleri yaş (>65), yüksek mortalite
  • DM, immun supresyon, ilaç, malignite, siroz, KBY, AIDS…
  • Toplum kökenli pnömoni
  • Hastaneye yatış öyküsü, özellikle antibiyotik kullandıysa, sonraki 90 günde 3 kat risk

Patogenez
  • İnflamasyonla birlikte koagülasyon kaskatlarının kontrolsüz aktivasyonu
  • Fibrinolizin suprese olması
  • Homeostazın kaybolması

Klinik
  • Hipotansiyon
  • Taşikardi
  • Ateş
  • Ciddiyet arttıkça şok bulguları, siyanoz, organ yetmezlikleri

Tanı
Laboratuvar
  • Tam kan sayımında lökositoz (sola kayma, toksik granülasyon)
  • Proteinüri
  • Hipoksemi
  • Transaminazlarda hafif artma
  • CRP ve prokalsitonin (18-20 saat erken, prognozda yararlı) artışı
  • Diyabetiklerde hiperglisemi
  • Ciddi sepsiste laktik asidoz, azotemi, lökopeni, lökomoid reaksiyon, trombositopeni, DİK bulguları, anemi, hipoglisemi

Mikrobiyoloji
  • Uygun örnek tedavi öncesi alınmalı
  • Kan kültürü (en az 2 set; SVK varsa eş zamanlı)
  • Balgam, plevral sıvı, idrar, dışkı, BOS vd.
  • Grip mevsimi solunum semptomları varsa hızlı test
  • İmkan varsa moleküler (multipleks PZR)

Görüntüleme
  • Enfeksiyon odağının belirlenmesi için şarttır
  • Direkt grafi
  • USG
  • BT
  • MR

Ayırıcı tanı
  • Doku hasarı: Cerrahi/travma, hematom/venöz tromboz, miyokart infarktüsü, akciğer infarktüsü, pankreatit
  • Metabolik: Tiroid krizi, akut adrenal yetmezlik
  • Tedavi ilişkili: Kan ürünleri, GM-CSF, anestezik madde malign hiperpreksisi, nöroleptik malign sendrom (haloperidol, opiatlar)
  • Malignite: Hipernefroma, lenfoma, tümör lizis sendromu
  • Nörolojik: Subaraknoid kanama

Prognoz
  • Mortalite sepsiste >%10, septik şokta >%40
  • Taburcu oldukta sonra ölüm riski 2 yıl yüksek
  • Sepsis dışı sebepler (kalp yetmezliği, KOAH alevlenmesi, pnomoni…)
  • Kardiyovaskuler olay riski yüksek

Kötü prognoz
  • Hipotermi
  • Lökopeni
  • Ttrombositopeni
  • İleri yaş
  • Komorbiteler (DM, siroz, böbrek yetmezliği)
  • Üriner sistem dışı enfeksiyon
  • Nozokomiyal etken
  • Uygun antibiyotiğin geç başlanması
  • Laktat >4mmol/L

Tedavi
  • Medikal bir acil
  • Tanı anında hemen: (ABC)
      • Hava yolu
      • Dolaşımın sağlanması
      • Hipokseminin düzeltilmesi
      • Damar yolu, genellikle santral kateter

Solunum desteği
  • Her hastaya oksijen desteği
  • “Pulse oksimetri” ile oksijenasyonun sürekli takibi
  • Akut solunum yetmezliği varsa YBÜ’de entübasyon ve mekanik ventilasyon

Damar yolu
  • Bir an önce açılmalı
  • Genellikle santral venöz kateter (SVK)
  • SVK açılması sıvı ve antibiyotiği geciktirmemeli
  • SVK ile hızlı sıvı infüzyonu, vazopressörler, kan ürünleri, kan örneği alımı, CVP ölçümü, ScvO2 ölçümü

İlk inceleme
  • Kısa hikaye
  • Fizik muayene
  • Laboratuar, mikrobiyolojik, görüntüleme testleri
  • Enfeksiyon kaynağını tahmin

45 dakika içinde
  • Tam kan sayımı
  • Biyokimya, KCFT, GFR
  • CRP, Prokalsitonin
  • Koagulasyon testleri, D-dimer
  • Serum laktat
  • Tam idrar testi
  • Arteryel kan gazı
  • Kan kültürleri, diğer kültürler, idrar analizi
  • Görüntüleme

IV sıvılar (ilk 3 saat)
  • En önemlisi bir an önce perfüzyonun düzeltilmesi ve antibiyotik tedavisi
  • Perfüzyonu düzeltmek için ilk 3 saatte 30 mL/kg kristaloid, 2-3 litre yeterli, fazlası yararsız
  • İyi tanımlanmış (500cc) bolus infüzyonlar
  • Her bolus sonrası pulmoner ödem ve kalp yetmezliği için takip
  • Kristaloid uygun, albumin daha pahalı, hidroksietil nişasta veya hipertonik salin kullanılmamalı

Ampirik antibiyotik
  • Kısa hikaye, fizik muayene ve laboratuvar sonuçları birlikte değerlendirilir.
  • İnfeksiyon bölgesi tahminine göre gerekli kültürler alınır.
  • En geç 1 saat içinde en olası etkene yönelik ampirik antibiyotik başlanır.
  • Antibiyotik başlanmasında gecikme durumunda %7.6/saat mortalite riski artar.
  • Geniş spektrumlu, bakterisidal, iyi doku geçişli ve yeterli dozda olmalıdır.
  • İlacın veriliş yolu, dozu, doz aralığı ve süresi belirlenmelidir.

Göz önünde bulundurulması gereken durumlar
  • Son 3 ayda kullandığı antibiyotikler
  • İlaç intoleransı
  • Altta yatan hastalıklar (immunsupreyon durumu..)
  • Toplum ya da hastane kökenli oluşu (sağlıkla ilişkili hizmet alıp almaması..)
  • Antibiyotik duyarlılık/direnç paternleri ve oranları
  • Kolonizasyon
  • Önceki dokümante enfeksiyonlar

Antibiyotik seçimi
  • Hasta özellikleri belirlenmeli (yaş, özgeçmiş, yandaş hastalıklar, muhtemel enfeksiyon bölgesi, yabancı cisim varlığı)
  • Gram boyama sonucu dikkate alınmalı
  • Lokal antimikrobiyal direnç paternleri gözetilmeli
  • Septik şok yoksa:
      • Gram pozitif-negatif bakterileri kapsayan monoretapi veya kombinasyon
      • Karbapenem, Piperasilin/tazobaktam

  • Septik şok durumunda
      • En az iki farklı gruptan iki antibiyotik kombinasyonu
      • En sık etkenler, E. coli, S. aureus, K. pneumonia, S. pneumonia olduğu için kapsanmalı
      • Lokal direnç oranları dikkate alınmalı
      • Örn, vankomisin (MRSA) + karbapenem/Piperasilin/tazobaktam

  • Ampirik MRSA tedavisi
      • Sepsiste rutin önerilmez.
      • Toplum kaynaklı görülebilmektedir.
      • Septik şok veya hastada MRSA için risk faktörü varsa ampirik vankomisin, linezolid, daptomisin… ampirik tedaviye eklenir.

  • Antipseudomonal tedavi
      • Pseudomonas olası bir etkense, Vankomisin ile birlikte, antipseudomonal penisilin, antipseudomonal sefalosporin, kinolon(siprofloksasin), amikasin veya Karbapenem (imipenem, meropenem)
      • Lokal direnç verileri dikkate alınmalı
      • Pseudomonas dışındaki Gram olumsuzlarda monoterapi

  • Antifungal tedavi
      • Rutin ampirik antifungal önerilmez
      • İnvazif fungal enfeksiyon riskini artıran durumlar (TPN, cerrahi, kemoterapi, Candida kolonizasyonu…) olsada ampirik antifungal tartışmalı, hasta bazında tedavi
      • Candida veya aspergillus enfeksiyon riski çok yüksekse veya hasta nötropenikse ampirik vorikonazol veya ekinokandin

Antibiyotik dozları
  • Tüm antibiyotikler en etkili dozda kullanılmalıdır.
  • Yükleme dozları olan antibiyotiklerde uygulamada takip edilmelidir.
  • Sürekli infüzyon tartışmalıdır.

Nerede takip edilmeli
  • Mümkünse yoğun bakımda
  • Şok, solunum desteği ihtiyacı yoksa servis denenebilir
  • Yoğun bakıma almak için eşik düşük olmalı
  • Stabil olduktan sonra servise alınabilir

Tedaviye yanıtın takibi
  • Sıvı ve antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra yanıt çok sık takip edilmeli
  • Hemodinamik ve laboratuvar parametreleri
  • Çoğu hastada 6-24 saatte yanıt, haftalar da sürebilir
  • Tedavi yanıtına göre tedavi şekillenmeli

Septik odak tespit ve kontrolü
  • Ampirik antibiyotikten sonra odak tespiti ve kontrolu
  • Fizik muayene ve anamnez çok önemli
  • Başlangıç tedavisine yanıt yoksa detaylı araştırma
  • 12 saat içinde odak tespiti için gerekli testler yapılmalı
  • Görüntüleme (CT, USG…)
  • Örnek alınması (BAL, aspirasyon örneği…)
  • İnvazif fungal enfeksiyon riski; 1,3 beta-Dglukan, galaktomannan

Kaynak kontrolü
  • Direne edilmemiş enfeksiyon kaynağı varsa yalnızca medikal tedavi yetersiz
  • Enfekte vasküler cihazlar çıkarılmalı (yenisi açıldıktan sonra)
  • Mümkünse tüm yabancı cisimler çıkarılmalı
  • Apse direnajı (ampiyem, septik artrit…)
  • Gerekirse amputasyon, kolektomi, nefrostomi…
  • Tanı sonrası 6-12 saatte, ne kadar erken olabilirse

Başlangıç tedavisine yanıt yoksa
  • Kaynak kontrolu ve antibiyotik
  • Komplikasyon, yandaş problem (pnomotoraks…)
  • Vasopressor, glukokortikoid, kan transfuzyonu, inotropik tedavi

Hemodinamik destek
  • Damar yolu açılıp agresif sıvı resusitasyonu başlanmalı
  • Başlangıç replasmanının kristalloid sıvılarla yapılması uygun
  • Çok fazla kristalloid gereksinimi varsa albümin kullanılır
  • Hipovolemi kaynaklı doku hipoperfüzyonunda kristalloid miktarının minimum 30 mL/kg’a ulaşılması hedeflenir

Vazopressörler
  • Yeterli sıvıya rağmen hipotansifse veya kardiyojenik pulmoner ödem varsa
  • Tek başına Norepinefrin ilk tercih
  • Hastaya göre kişiselleştirilmeli
  • Ciddi taşikardi; beta adrenerjik etkisi olmayan vasopressin
  • Ciddi bradikardi, dopamin (böbrekleri korumak için düşük doz kullanılmamalı)
  • Epinefrin, kan basıncını normal yükseklikte idame ettirmek için ek bir tedaviye ihtiyaç duyulduğunda NE’e eklenebilir ya da yerine kullanılabilir.

İnotropik tedavi
  • Yeterli sıvı ve vazopressör tedaviye rağmen yanıt yoksa özellikle kardiyak output düşükse
  • Kardiyak indeks normal seviyenin üstüne çıkarılmamalı
  • 20 μg/kg/dk dobutamin infüzyonu ilk seçenektir
  • Epinefrin alternatif

Glukokortikoidler
  • Sıvı replasmanı ve vazopresörlerle hemodinami sağlanamazsa uygulanır
  • Septik şok yoksa önerilmez
  • 4x50 mg/gün hidrokortizon (sürekli infüzyon) 5-7 gün önerilir

Eritrosit transfüzyonu
  • Hemorajik şok veya aktif miyokard iskemisi yoksa Hb <7g/dl ise düşünülmeli,
  • Hb >10g/dl veya hematokrit >30 olmasının faydası gösterilememiş
  • Sepsis olmasa da kritik hastalarda Hb >7g/dl faydalı

Trombosit infüzyonu
  • PLT <10.000/mm3
      • Kanama yoksa
  • PLT <20.000/mm3
      • Kanama riski yüksek
      • Ateşli, yakında kanama, PLT’de hızlı düşüş, diğer pıhtılaşma boz.
  • PLT >50.000/mm3
      • Cerrahi, invazif işlem

Glukoz kontrolü
  • Ağır sepsiste iki ardışık kan glukoz >180 mg/dL ise insülin uygulanmalı
  • <180 mg/dL olması hedeflenmeli (150mg/dl civarında tutulmalı)
  • Glukoz ve insülin infüzyonu dengeye gelene kadar her 1-2 saatte bir ölçülmeli

Diğer profilaksi
  • Derin ven trombozu profilaksisi (düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi)
  • Stres ülseri profilaksisi (kanama riski olanlarda proton pompa inhibitörleri veya H2 reseptör antagonistleri)
  • Uygun beslenmenin sağlanması ve devamı

Başlangıç tedavisine yanıt alındıysa
  • Kaynak kontrolünün sağlanması
  • Antibiyotik rejiminin gözden geçirilmesi
  • Sıvıların azaltılması
  • Saatler-birkaç gün içerisinde

Sıvıların azaltılması
  • Klinik, hemodinamik, laboratuvar yanıt alınınca (genelde birkaç saat-gün), sıvılar ve vazopressörler azaltılmalı, kesilmeli, gerekirse diüretik verilmeli
  • Kardiyojenik, non kardiyojenik pulmoner ödem için yakın takip
  • Aşırı sıvı vermemek mekanik ventilatör ve yoğun bakım süresini azaltıyor
  • Aşırı sıvı ek girişime yol açıyor (torasentez…)

Antibiyotikler
  • De-eskalasyon ve tedavi devamı için günlük değerlendirme
  • Klinik düzeliyorsa ve etken üretildiyse de-eskalasyon (birkaç gün içinde)
  • Mümkünse etkene yönelik tedavi
  • Metisiline Dirençli Stafilokok üretilmediyse vankomisin kesilmeli

Tedavi süresi
  • Hızlı yanıt, etken üretilememişse 7-10 gün
  • Yavaş yanıt, kaynak kontrolü tam değil, S. aureus bakteriyemisi, fungemi, HSV,CMV viremisi, endokardit, osteomiyelit; daha uzun tedavi
  • Nötropenik hastada planlanan tedavi, nötropeni düzelinceye kadar hangisi daha uzunsa
  • Nötropenik değilse, enfeksiyon dışlanmışsa antibiyotik hemen kesilmeli

Destek tedavisi
  • Beslenme, mümkünse enteral
  • Stres ülseri profilaksisi
  • Venöz tromboemboli profilaksisi
  • İnsülin tedavisi, KŞ >180mg/dl
  • Antipiretik
  • Mekanik ventilasyon, sedasyon

Tedavi özeti
  • İlk önce hava yolu, solunum, dola㿪ım, damar yolu (A,B,C)
  • 3 saat içinde 30mL/kg kristaloid
  • 1 saat içinde sepsiste geniş spektrumlu monoterapi veya kombinasyon, septik şokta en az iki farklı sınıftan MRSA’yı kapsayan kombinasyon
  • MAP 65-70mmHg, idrar çıkışı ≥0.5mL/kg/saat
  • CVP 8-12mmHg, ScvO2 ≥70%
  • Sıvıya yanıt yoksa vasopressör (norepinefrin)
  • Hb <7g/dL ise eritrosit transfüzyonu
  • Kaynak kontrolü ve etkene yönelik tedavi

Balıkesir / TURKEY
...................
inh@drinh.com
İçeriğe dön