Tularemi - İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları & Klinik Mikrobiyoloji Bilişim Ağı
İçeriğe git

Tularemi

Ders Notları > D5
Tarihçe
  • 1911 California’nın Tulare şehrinde tarla sincaplarında tanımlandı.
  • 1912 Bacterium tularense izole edildi.
  • 1959 Bakteri adı: Fracisella tularensis olarak değiştirildi.
  • George Walter McCoy (1876-1952)
  • Edward Francis (1872-1957). İnsan çalışması ile Nobel ödülü aldı.

Etiyoloji
  • Küçük, hareketsiz, sporsuz, zorunlu aerob, katalaz pozitif
  • Fakültatif hücre içi, Gram negatif kokobasil
  • Toksin üretmez, zarfı ince lipopolisakkarid yapılı
  • Sistein içeren FRANCİS besiyerinde 3-7 günde ürer.
  • Proteobakteria şubesi - Gammaproteobacteria sınıfı - Francisellaceae ailesi - Francisella cinsi - F. tularensis türü (4 alt türü var)
  • F. tularensis tek bir antijenik tipi var. Proteus OX19, Brucella, Yersinia ile antijenik benzerlik gösterir.
  • Bir makrofajı (sarı) enfekte eden Francisella tularensis (mavi)

F. tularensisi alt türleri
  • F. t. tularensis (tip A, F. t. nearctica)
      • Yüksek düzeyde virulandır.
      • En öldürücüdür.
      • Pnömoni ilişkilidir.
      • Kuzey Amerikada yaygındır.
  • F. t. holarctica (tip B, F. t. palaerctica)
      • Avrupa ve Asya’da yaygındır.
      • Daha az virulandır.
      • Nadiren ölümcüldür.
      • Hafif infeksiyonlar yapar
      • Henüz FDA onayı almamış zayıflatılmış canlı aşısı vardır.
  • F. t. mediasiatica
      • Orta Asya’da  görülmektedir.
      • Holarctica ile benzer klinik yapar.
  • F. t. novicida
      • Kuzey ABD ve Avusturalya’da rastlanmaktadır.
      • İmmun yetmezlikli kişilerde hastalık yapar
      • Çok düşük virulansa sahiptir.

Epidemiyoloji
  • Bakteri aylarca suda, çamurda, hayvan karkaslarında canlı kalabilir.
  • B-laktamaz varlığı nedeniyle beta-laktamlara, makrolid ve kotrimoksazole dirençlidir.
  • Aminoglikozidler, kloramfenikol, tetrasiklin ve kinolon duyarlıdır.
  • Bakteriyel zoonozdur
  • İnsandan insana bulaşmaz.
  • Potansiyel biyoterorizm ajanıdır. (Y. pestis, B. anthracis ve Ebola gibi)
  • Tarla-su fareleri gibi kemiricilerde, sincap, köstebek, tavşanlarda infeksiyon oluşturur.
  • Su, idrar, dışkı, çamur, tüy infeksiyon kaynağı olabilir.
  • Sularda serbest yaşayan amipler içinde uzun süre yaşayabilir.
  • Subkutan 10 bakteri, solunumla 10-50 bakteri infeksiyon  yapabilir.
  • Avcı, kasap, aşçı, veteriner: infekte hayvanın deri ve etine temasla bulaş olabilir.

Bulaşma
  • İnsandan insana bulaş bildirilmemiştir.
  • İnfekte hayvan teması ile bulaş: kış ayları
  • Artropod (sert keneler..) ısırması ile bulaş: bahar ve yaz aylarn
      • Sivrisinek ve kan emici sineklerle (Culex, Aedes cinsi)
  • Kemiricilerin kirlettiği sularla bulaş  sonbahar ve kış ayları
  • Sularda ve suda yaşayan kemiricilerde F. t. holarctica sorumlu
  • Kontamine gıda tüketimi (orofaringeal form)
  • İnfekte aerosol ve tozların solunması (F. t. tularensis)
      • "çim biçme makinesi hastalığı" olarak ta anılmıştır
  • Konjunktival bulaşta olasıdır.

Tularemi Salgınları
  • Dünya:
      • K. Amerika, İsveç, Finlandiya, İspanya, Türkiye, Kosova bildirmiştir.
  • Türkiye:
      • 2005’den itibaren bildirimi zorunlu hastalıktır
      • 2006-2010 arasında yaklaşık 1300 olgu bildirilmiştir.
      • Lüleburgaz, Van, Antalya, Bursa Karacabey salgınları, Ankara Ayaş, Bolu Gerede, Zonguldak, Bartın, Kastamonu, Kocaeli
      • Sonbahar ve kış aylarında daha sık görülür.
      • Orofaringeal form baskındır. F. t. holarctica en sık etkendir.
      • İnfekte farelerin kontamine ettiği klorlanmamış içme suyu kaynaklıdır.

  • F. tularensis alt türlerinin neden olduğu hastalığın küresel dağılımı


  • Tularemi İllere Göre Dağılımı (Ocak-Haziran 2010)

Patogenez
  • Ömür boyu bağışıklık bırakır.
  • Kapsülü virulans faktörüdür (PNL tarafından yıkım engellenir)
  • Kapsülü olamayan mutant F. tularensis canlı aşı suşu (LVS) normal insan serumu bakterisidal etkisi tarafından hemen öldürülür.
  • PNL’lerdeki oksidanlara bakterinin karşı koyabilme yeteneği vardır.
  • Kemirgen makrofajlarında fagozom-lizozom füzyonunda, fagozom asidifikasyonunda ve konak demiri kullanımında yetersizlik vardır.
  • Virulanstan sorumlu bir patojenite adası (FPI) saptanmıştır. Tip B’de FPI gen eksikliği nedeniyle düşük virulansa sahiptir.
  • Bakteri makrofajlarda hücre içi yerleşim ile uzun süre yaşar.
  • Deri-mukoza girişi → 3-5 gün sonra papül → sonra ülser → lokal çoğalma → lenf yoluyla bölgesel lenf nodlarına yayılım → Karaciğer, dalak ve akciğer gibi organlara yayılım → Bakteriyemi
  • Tüm dokularda yoğun inflamatuvar yanıt oluşur. PNL infiltrasyonunu nekroz, MNL birikimi (Makrofaj, ve T lenfositleri içeren) izler.
  • Sonuçta epiteloid hücre, dev hücre ve kazeöz nekroz → Granülom
  • Tip A → doku nekrozu çok yaygın, çoğunda pnömoni var,         Tip B’ye göre konakta çok hızlı çoğalır ve konak yanıtı belirgindir.

Klinik
  • İnkübasyon süresi 3-5 gündür (1-21 gün).
  • F. tularensis’in alttürlerine göre değişkenlik gösterir.
  • F. t. tularensis insanlarda en infeksiyöz patojenlerden biridir.
  • Virulans, immünite, bakterinin giriş yeri ve inokulum miktarı önemlidir.

  • Ani başlangıçlıdır.
  • Ateş (38-40°C); tedavisiz olgularda haftalarca sürebilir.
  • Rölatif bradikardi (%50)
  • Üşüme, baş ağrısı
  • Bulantı, kusma
  • Kırıklık, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, terleme

  • Solunum semptomları, boğaz ağrısı ve substernal ağrı başlıca şikayetlerdir.
  • Rhabdomyolizis ve şokla hasta kaybedilir.
  • F. t. holarctica nadiren fatal seyreder. Hastalığın uzamasına ve supuratif komplikasyonlara yol açar.

- Ülseroglandüler Tularemi
  • Dünyada en sık görülen formdur (%40-85)
  • En sık kene ısırması ile oluşur.
  • Özellikle avcılarda infekte hayvan doku teması ile bulaşır.
  • İnokülasyon yeri → birkaç günde kırmızı ağrılı papül →  ağrılı düz tabanlı koyu kabuklu ülser
  • Ağrılı bölgesel LAP (süpürasyon olabilir)
  • Yüksek ateş
  • Ayırıcı tanı: Şarbon, orf, primer sifiliz, riketsiya çiçeği

- Glandüler Tularemi
  • %10-25
  • Deri ülseri yoktur. (ülseroglandülerden farkı)
  • Ateş + LAP
  • Ayırıcı Tanı: kedi tırmığı hastalığı, tüberküloz lenfadenit, şankroid, genital herpes, sekonder sifiliz, bubonik veba

- Oküloglandüler Tularemi
  • <%5
  • Gözlerin kontamine sıvı ve elle teması ile oluşur.
  • Konjunktiva hiperemi ve ödemlidir.
  • Parinaud sendromu görülür.
      • Konjonktivit (sıklıkla tek taraflı)
      • Preauriküler, submandibular veya servikal LAP
  • Ayırıcı tanı: kedi tırmığı hastalığı, keratokonjonktivit (adenovirus, HSV), sifiliz, tüberküloz

- Pnömonik Tularemi
  • <%5
  • Bakteri solunum yolu ile alınır (laborantlar için tehlikeli!)
  • Tifoid/ülseroglandüler formun hematojen yayılımı ile oluşabilir.
  • Ateş, öksürük, substernal yanma
  • Hiler LAP, yama tarzı infiltrasyon, lober konsolidasyon, kavitasyon, plevral effüzyon
  • Ayırıcı Tanı: Toplum kökenli diğer pnömoniler, inhalasyon  şarbonu, Q ateşi, akciğer tüberkülozu

- Tifoidal Tularemi
  • <%5. Giriş yeri belli değildir. Çok fazla bakteri alındığında oluşur.
  • Devamlı ateş, üşüme, halsizlik, kilo kaybı
  • Baş ağrısı, kusma, karın ağrısı, diyare, öksürük
  • LAP yok
  • Yüksek CK, miyoglobinüri, hiponatremi, kan kültüründe ürer
  • Pnömoni, menenjit, akut böbrek yetmezliği, mortalite %50
  • Ayırıcı tanı: Bruselloz, leptospiroz, endokardit, sıtma, Q ateşi, tifo, meningokoksemi, veba

- Orofaringeal Tularemi
  • Ülkemizde en sık görülen tularemi formudur.
  • <%15 (Dünya)
  • Kontamine su, iyi pişmemiş gıda alımı ile bulaşır.
  • Ateş, boğaz ağrısı, eksudatif/ülseratif tonsillit
  • Tek/iki taraflı ağrılı servikal LAP (± süpürasyon)
  • B-laktam tedavi yanıtsızlığı öyküsü vardır.
  • Ayırıcı tanı: streptokoksik tonsillofarenjit, EMN

Tularemide deri lezyonları
  • Tüm formlarda %8-20 görülebilir (2.haftada)
  • Papüler, papülo-veziküler, eritema nodosum,  eritema multiforme

Komplikasyonlar
  • Lenf nodu süpürasyonu (en sık)
  • Menenjit
  • Perikardit, endokardit
  • Hepatit
  • Peritonit
  • Osteomyelit

Tanı
  • İzolasyon rutinde önerilmez. BSL-2 gerekir (saf bakteri/hayvan çalışmasında BSL-3).
  • Mikroaglutinasyon: 1/160 tek titre yada 4X titre artışı olması
  • ELISA, PCR
  • Lökosit normal/artmış, sedimentasyon artmış
  • AST, ALT, CK artmış
  • Trombositopeni

Ayırıcı Tanı
  • Streptokoksik, stafilokoksik, tüberküloz lenfadenit
  • Kedi tırmığı hastalığı
  • Enfeksiyöz mononükleoz

Vaka tanımları
  • Şüpheli Vaka
      • Tularemi uyumlu klinik semptomlar ve riskli temas hikayesi
  • Olası Vaka
      • Klinik semptomlar var ve alınan örneklerden F. tularensis antijen yada DNA pozitifliğinin gösterilmesi
      • Tek bir serumda serolojik pozitifliğin saptanması
  • Kesin Vaka
      • Kültürde üreyen F. tularensis’in identifikasyonu (Ag yada DNA bakılarak)
      • Farklı zamanda alınan serum örneklerinde 4X artış (Tüp yada mikroagglütinasyon testi)
      • ELISA ile en az bir serumda yüksek düzeyde pozitiflik saptanması

Tedavi
  • Erken (<3 hafta) antibiyotik tedavisi önerilir. Bundan amaç;
      • İyileşme süresini kısaltmak
      • Komplikasyonları önlemek
      • Relapsları azaltmak
      • Ölümleri önlemek
  • Antibiyotik öncesi dönemde ölüm oranı >%30, streptomisin kullanılması sonrası <%4

  • Streptomisin 2x1gr İM 10 gün (ilk tercih, en etkili, relaps yok)
      • Yan etki yakından izlenmelidir.
      • Çocuklarda Gentamisin 5mg/kg 10 gün tercih edilir.
  • Doksisiklin 2x100mg po 14-21 gün (relaps oranı yüksek)
  • Siprofloksasin 2x500 mg po 10-14 gün
  • Beta-laktamlar, makrolidler ve sulfonamidler etkisizdir
  • Erken tedavi, lenf nodu süpürasyonunu önlemede en etkilidir.

Korunma
  • Suların düzenli klorlanması
  • Keneden korunma
  • Sivrisinek için repellent
  • Laboratuvar çalışanları için canlı atenue aşı mevcuttur
  • Bildirimi zorunludur (>2005)
  • 2005/61 sayınılı genelge ile içme/kullanma suyu kaynakları ve depolarının ıslahının yapılması ile tularemi ayırıcı tanısında dikkat edilecek hususlar illere bildirilmiştir.

Balıkesir / TURKEY
...................
inh@drinh.com
İçeriğe dön