Deri ve yumuşak doku infeksiyonları - Drinh

İNFEKSİYON HASTALIKLARI
İçeriğe git
Dersler
DERİ VE YUMUŞAK DOKU İNFEKSİYONLARI


Komplike olmayan deri infeksiyonları: İmpetigo, ektima, fronkül, follikülit, selülit (yüzeyel), erizipel
Komplike deri infeksiyonları: Selülit (şiddetli), erizipel (şiddetli), karbonkül
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları: Perianal apseler, nekrotizan fasiit, gazlı gangren, diyabetik ayak infeksiyonu, piyomiyozit

Kolaylaştırıcı faktörler: Travma, deri frajilitesi, immun sistem bozuklukları, altta yatan kronik hastalıklar (diyabetes mellitus …), bası, yabancı cisim (kateterler..), vasküler yetmezlik, obezite

Öncelikle yara ve infeksiyon şiddeti değerlendirilmelidir.

Hafif şiddetli: Sadece deride eritem, ödem, ağrı, hassasiyet, ısı artışı vardır.

Komplike DYDİ: Hastaneye gönderilmelidir. Deri lezyonu ve sistemik toksisite bulgularının varlığı, cerrahi girişim gereksinimi, nekrotizan DYDİ, cerrahi alan infeksiyonu olması, perianal tutulumu, diyabetik ayak infeksiyonu, komorbidite (DM, immunsupresyon, obezite..).

İmpetigo: S. pyogenes en sık etkendir. Epidermisle sınırlıdır. Minör travma, sinek ısırığı predispozandır. Yüz, ekstremite, çok sayıda, büllöz ya da non-büllöz lezyonlar görülür. Sistemik semptom yoktur. Topikal mupirosin 5 gün önerilir. Çok sayıda lezyon, küçük salgın varsa oral antibiyotik (sefaleksin, amoksisilin/klavulonat, klindamisin tb) 7 gün önerilir.

Ektima: S. pyogenes en sık etkendir. Cildin ülseratif piyodermasıdır. İmpetigonun daha derin formudur. Eritemli zeminde büllöz, püstüler ağrılı lezyonlar gözlenir. Sıklıkla alt ekstremite yerleşir. Travma, malnütrisyon, alkolizm, kötü hijyen predispozandır. İmpetigonun aksine sonrasında skatris bırakır. Oral antibiyotik 7 gün önerilir.

Folikülit: S. aureus en sık etkendir. Epidermisle sınırlı kıl kökünün infeksiyonudur. 2-5 mm, eritematöz, ortası püstüllü papüller boyun, göğüs ön duvarı, ön kol, kalçada sık gözlenir. Sistemik semptom yoktur. Tedavi etiyoloji temellidir. Hafif olgu kendiliğinden düzelebilir. Topikal mupirosin, klindamisin uygulanabilir. Yaygın ve tekrarlayan folikülitte sistemik (sefaleksin tb ..) tedavi önerilir.

Furonkül: S. aureus en sık etkendir. Çıban, kan çıbanı olarak bilinir. Yüz, boyun, aksilla, kalçada sık gözlenir. Follikülitin subkutan dokulara uzanımı ile oluşur. 1-2 cm ağrılı, kırmızı, endure lezyon dermise yayılarak apseleşir. Akıntı ile drene olarak iyileşir. Sistemik bulgu varsa antibiyotik önerilir.

Karbonkül: S. aureus en sık etkendir.  Aslan pençesi olarak bilinir. Fronküllerin birleşimi ile oluşan ağrılı apse ile karakterlidir. Boyun, sırt, kalçada sık gözlenir. Sistemik bulgular (ateş, halsizlik, titreme..) vardır. Bakteriyemi, metastatik infeksiyonlar görülebilir. İnsizyon veya drenaj gerekir. Antistafilokoksik (amoksisilin-klavulonat, ampisilin-sulbaktam, sefaleksin, sefazolin..) antibiyotik ile tedaviye başlanması önerilir.

Hidradenitis süpürativa: S. aureus en sık etkendir. Ter bezlerinin kronik tekrarlayan infeksiyonudur. %40'ında aile öyküsü var. Aksilla (en sık), inguinal, perineal bölgede ağrılı lezyon, mukopürülan akıntı, eskar ile karakterizedir. Klasik antibiyotiklere (amoksisilin/klavulonat, klindamisin, doksisiklin..) yanıt kötüdür. Retinoik asit, hormon, anti-TNF gibi ilaçlar kullanılabilir.

Lenfanjit: S. pyogenes en sık etkendir. Periferik lenfatik kanalların infeksiyonudur. Ekstremitelerde sıklıkla gözlenir. Lenf yolu üzerinde ağrılı, çizgi şeklinde kızarıklık karakterizedir. Lenfadenopati eşlik edebilir. Tedavide penisilin, sefazolin önerilir.

Paronişi: S. aureus en sık etkendir. Tırnak dokusunu çevreleyen epidermiste başlangıçta selülit daha sonra ağrılı apse ile karakterizedir. İnsizyon, drenaj önerilir.

Selülit: S. pyogenes en sık etkendir. Derin dermis ve subkutan doku tutulur. Travma, mikoz predispozandır. Sistemik ateş, üşüme, titreme yanısıra lokal ağrı, eritem, ısı artışı, ödem, lenfadenopati ile seyreder. Alt ekstremitelerde en sık görülür. Sağlam deri ile sınırı kesin ayrılmaz. Ciltten kabarık değildir. Uygun ampirik antibiyotik başlanmalıdır. Tinea pedis de tedavi edilmelidir.

Erizipel: S. pyogenes en sık etkendir. Üst dermis ve yüzeyel lenfatikler tutulur. %80 alt ekstremite, daha sonar yüz tutulur. Sağlam deriden kesin sınırla ayrılır. Ciltten kabarıktır. Sistemik ateş, üşüme, titreme yanıra lokal olarak deride gerginlik, ağrı, kızarıklık ile seyreder. Uygun ampirik antibiyotik başlanmalıdır.

Pürülan infeksiyonlar: Furonkül, karbonkül, apse pürülan infeksiyona neden olurlar. Hafif infeksiyonlarda sadece pürülan akıntılı lezyon vardır. İnsizyon, drenaj önerilir. Orta şiddetli infeksiyonlarda pürülan akıntı ve sistemik bulgular vardır. İnsizyon, drenaj yapılır. Ampirik doksisiklin veya TMP-SMX başlanır. Kültür/antibiyograma göre tedavi yeniden düzenlenir. Şiddetli infeksiyonlarda ateş, taşikardi, takipne, lökositoz, lökopeni yanısıra immunsupresifler, oral antibiyotik ve insizyon/drenaja yanıtsız olgular bu grupta yer alırlar. Hastaneye yatış, insizyon/drenaj, kültür/antibiyogram gerekir. Ampirik tedavi parenteral MRSA etkili olacak şekilde düzenlenir.

Pürülan olmayan infeksiyonlar: Erizipel, selülit, nekrotizan DYDİ pürülan olmayan infeksiyona neden olurlar. Hafif infeksiyonlarda erizipelde penisilin V, selülitte amoksisilin/klavulonat, sefaleksin önerilir. Orta şiddetli infeksiyonlarda erizipel/selülite sistemik bulgular ve komorbidite eşlik etmektedir. Kısa süreli yatış önerilir, intravenöz tedavi düzenlenir. Ampirik olarak ampisilin/sulbaktam, sefazolin ve klindamisin önerilir. Şiddetli infeksiyonlarda toksik görünüm, ateş, taşikardi, takipne, hipotansiyon ile seyreder. Debritman için acil cerrahi konsültasyon istenir. Nekrotizan fasiit dışlanana kadar piperasilin/tazobaktam ve vankomisin kombinasyonu önerilir. Kültür/antibiyograma göre tedavi tekrar değerlendirilir.

Nekrotizan deri ve yumuşak doku infeksiyonları
Derin dokuda hasar (kas, fasya) ile karakterizedir. Hızlı doku yıkımı ve sistemik toksisite bulguları vardır. Ekstremite kaybı olur. Mortalitesi yüksektir. Nekrotizan fasiit, nekrotizan selülit ve myosit tablolarını kapsar.

Nekrotizan fasiit (NF)
Sınıflandırma (etiyoloji)
Tip-1 NF: Polimikrobiyaldir. Aerobik ve anaerobik miks flora, Enterobacter spp, Aeromonas spp, E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp, Enterococcus spp, MRSA etken olabilir.
Tip-2 NF: Monomikrobiyaldir. S. pyogenes en sık etkendir. S. aureus, V. vulnificus, diğer streptokoklar etken olabilir.
Tip-3 NF: Gazlı gangren olarak kabul edilir. Etken Clostridia spp'dir.

Sınıflandırma (evre)
Evre 1: Palpasyon ile hassasiyet (görünür deri tutulumunun dışına uzanan), eritem, şişme, deride ısı artışı
Evre 2: Bül formasyonu (seröz sıvı), deride fluktuasyon
Evre 3: Krepitasyon, deride anestezi, renk koyulaşması, gangrene varan deri nekrozu

İleri dönem bulguları: Şiddetli ağrı, koyu renkli bül, ciltte kanama, deride nekroz/ekimoz, deride soyulma, ileri dönemde kutanöz anestezi, hızlı ilerleme (antibiyotiğe rağmen), yumuşak dokuda gaz varlığı

Fournier Gangreni: Skrotum, penis, vulvada görülen Tip-1 NF'dir. Ani başlangıçlı ve hızlı ilerleyicidir. Çoğunda komorbidite (DM..), travma, cerrahi predispozandır. Perianal veya retroperitoneal infeksiyon ve fasialar boyunca genital/üriner yayılım ile seyreder. Hızlı agresif debritman yanısıra antimikrobiyal ve destek tedavi gereklidir.

Nekrotizan selülit: Tip-1 NF’nin varyantıdır. Yüzeyel doku, faysa ve kas grupları birlikte etkilenir. Hızlı başlar, yayılır. Genellikle bacaklar, perinede gözlenir. Perirektal ve iskiorektal apseler önemli eğilim yaratan faktörlerdir.

Gazlı gangren: Tip-3 NF'dir. Klostridiyal miyonekroz olarak da bilinir. Tüm gazlı gangrenlerin en sık etkeni %80-95 ile C. perfringens'dir. Spontan gazlı gangrenin en sık etkeni C. septicum'dur. C. novyi, C. histolyticum, C. sordellii diğer etkenlerdir. İnkübasyon süresi 1-4 gündür. Hızlı ilerler. Posttravmatik gelişen gazlı gangren %60 ile en sık gözlenir. Otomobil çarpışmaları, ateşli silah yaraları, termal-elektrik yanıkları, donmalar, insülin-kokain vs. injeksiyonları bu gruba örnektir. GİS perforasyonu ve cerrahisi ile postoperatif gazlı gangren gelişebilir. Ayrıca, spontan gazlı gangren de oluşabilir. Bu grubun en sık etkeni C. septicum'dur. Kolorektal adenokarsinom, hematolojik malignensi, diyabet vs. bu gruba örnektir. Klinikte yara etrafında ani şiddetli ağrı ilk ve en önemli semptomdur. Ateş  38.3°C'yi geçmez. Hipotermi kötü prognoz göstergesidir. Terleme, huzursuzluk, düşkün, soluk görünümdedir. Yara ödemli, hassas, kötü kokulu akıntı, vezikül-bül, palpasyonla dokudaki gaz vardır. Sistemik toksisite bulguları, DİK, ABY, koma, şok, vücut şişer, tipik bronz renk, ölüm gerçekleşir. Bakteriyemi en sık GİS (kanser, ameliyat vs) kaynaklı olmak üzere lenfoma, nötropeni, HIV durumlarında eşlik edebilir.

Erken tanıda LRINEC skorlaması: CRP (mg/L) <150 (0), ≥150 (+4); WBC (x10,000/µL) <15 (0), 15-25 (+1), >25 (+2); Hgb (g/dL) >13.5 (0), 11-13.5 (+1), <11 (+2); sodyum ≥135 (0), <135 (+2); kreatinin (mg/dL) ≤1.6 (0), >1.6 (+2); glukoz (mg/dl) ≤180 (0), >180 (+1) parametreleri kullanılır. ≥6 puan saptanırsa nekrotizan fasiit düşünülmelidir. Öykü ve fizik muayene yüksek şüphe NF düşündürüyorsa skor kullanılmaz, doğrudan debridman gereklidir.

Myosit:
Nekrotizan myosit: Anaerop streptokok ve stafilokoklar en sık etkendir. Kaslarda eritem, şişlik seropürülan akıntı vardır. Gazlı gangrenden farkı eritem erken, ağrı geç bulgudur. Mortalitesi yüksektir.
Pyomiyosit: S.aureus en sık etkendir. S.pneumoniae, E.coli vs etken olabilir. İmmün yetmezlik, travma, injeksiyon risk faktörleridir. Kas grupları arasında pü saptanır. Ekstremitede tek kas grubunda lokalize ağrı ve ateş vardır. Palpasyonla ele gelmez. İlerlemiş olgularda apseler gelişir.




Lorem Ipsum Dolor sit amet, 12
12345 Consectetur
(Adipiscing)
Lorem Ipsum
+00 012 345 678
+00 012 345 678 (fax)
İçeriğe dön