Akciğer Dışı Tüberküloz - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Akciğer Dışı Tüberküloz

E-Dersler
Giriş
  • Tbc yaklaşık 7000 yıldan beri bilinmektedir.
  • MÖ 4000 yıllarına ait iskelet kalıntılarında Tbc bulundu.
  • MS 1700 yıllarında Avrupa’da salgın yapmış ve İngiltere’ deki ölümlerin dörtte birinden sorumludur.
  • 1882’de R. Koch hastalığın nedenini buldu.
  • 1882’de P. Erlich basilin ARB olduğunu buldu.

Mikobakteriler
  • Gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmemiş ülkelerde ciddi morbidite ve mortalite nedenidir.
  • 70’den fazla mikobakteri türü, çoğu insanda hastalık etkenidir.
  • İnsanlarda ciddi hastalıklara yol açan türler: M. tuberculosis, M. leprae, M. avium kompleksi, M. kansasii, M. fortuitum,  M. Cheloniae, M. abscessus

  • Tüberküloz insanlarda görülen klasik mikobakteri hastalığıdır.
  • Tüberküloz kompleksi:
      • M. tuberculosis
      • M. bovis
      • M. africanum
      • M. microti

Epidemiyoloji
  • Gelişmiş ülkelerde Tbc ileri yaşlarda, gelişmekte olan ülkelerde genç yaşlarda görülmektedir.
  • DSÖ’ye göre, dünyada 10-12 milyon/yıl yeni olgu görülmektedir.
  • Her yıl Tbc nedeniyle 3 milyon ölüm olmaktadır.
  • ABD’de yıllık insidans 13/100.000

Mycobacterium genusu
  • 0.2-0.6x1-10 um boyutlarında
  • Hareketsiz
  • Sporsuz
  • Asidorezistan boyanma gösteren
  • Yavaş üreme özelliği (t1/2: 12-24 saat)
  • Aerobik basiller

  • 1-5 mikron çapında, 3-10 adet basil içeren, 3500 kadar enfeksiyöz parçacığı etrafa saçar



Patogenez
  • Direkt (Subplevral odaktan plevral aralığa veya tüberküloz nodülünden perikard veya peritona yayılım)
  • İntraluminal (Pulmoner sekresyonların solunum sistemi veya gastrointestinal sistem ile yayılımı)
  • Lenfohematojen (en sık yayılım)

Tüberküloz Risk Faktörleri
  • Kaşeksi oluşturan durumlar
  • Alkolizm
  • Diyabet
  • AIDS
  • Kronik böbrek yetmezliği
  • İmmün sistem baskılanması
  • Çocuklar
  • Yaşlılar
  • Endemik bölgede yaşamak
  • Hamilelik
  • KOAH
  • Çok sigara içme

RENAL TÜBERKÜLOZ
  • Lenfohematojen yayılım
  • Böbreğin harabiyeti için 15-20 yıl geçmesi gerekebilir
  • Kaliks veya pelvis tutulunca klinik ortaya çıkar
  • Tbc odakları glomerüllere yakın olarak görülür
  • Böbrek ve üreterlerde mikroskopik ve makroskopik kalsifikasyonlar
  • Parankim kazeöz madde veya fibröz doku tarafından harap edilmiştir
  • Perinefritik abse de gelişebilir
  • 20-40 yaş, erkeklerde iki kat daha fazla
  • %20 klinik semptom olmayabilir
  • Hastalarda tedaviye cevap vermeyen, tekrarlayan sistit
  • %10 makroskopik hematüri , %50 vakada mikroskopik hematüri
  • Diğer semptomlar: Böğür ağrısı, ateş, gece terlemesi

Hangi durumlarda araştıralım?
  • Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile tekrarlayan sistit
  • Steril piyüri
  • Makroskopik veya mikroskopik hematüri
  • Kronik, drene olan skrotal sinüs
  • Mevcut veya geçirilmiş tbc öyküsü

Tanı:
  • Steril piyüri, hematüri, proteinüri
  • İdrar ARB %60 pozitif, kültürle doğrulama
  • Mümkünse 5, en az 3 idrar örneği
  • PA AC grafisi
  • Direk ÜS grafisi
  • IVP (erken dönemde N olabilir)
      • Fokal kalsifikasyon
      • Üreteral darlık
      • Üreterde düzleşme, tesbih/ türbişon şeklinde üreter
      • Hidronefroz
      • Parankim kavitasyonu
      • Otonefrektomi
  • USG, BT, MR

GENİTAL TÜBERKÜLOZ
Erkek:
  • Olguların % 80’i Renal tbc ile birlikte
  • En sık orşit/epididimit
  • Skrotal kitle, abse ,sinus gelişimi önemli
  • Kronik drene olan skrotal sinüs genelde var
  • Oligospermi sıktır ve tedaviye çok zor cevap verir

Kadın:
  • Olguların çoğu (%94) hematojen yolla oluşmuş endosalpenks tbc’siyle başlar
  • Buradan % 50 endometriuma, % 30 overlere, %5-l5 servikse, % l0 vajene yayılır
  • En önemli sorun infertilite
  • Abdominal ağrı ve menstrüel disfonksiyon en sık semptomlar
  • Gebelik ile birlikteyse sıklıkla ektopik
  • Tanı: menstrüel kanama ve operasyonla alınan materyallerden yapılan ARB boyama ve kültür/ patoloji

TÜBERKÜLOZ ARTRİT
  • Kronik monoartrit
  • En sık diz (%24)
  • Kalça, el bileği, ayak bileği, interfalangeal, dirsek ve omuz
  • 60 yaş altında yük taşıyan eklemlerde

VERTEBRAL TÜBERKÜLOZ
  • İskelet tbc’sinin % 25-50’si omurgayı tutar
  • Komşuluk / hematojen
  • İlk odak, vertebranın anterior-süperior veya anterior- inferior bölgesi
  • Buradan diğer vertebraya ve intervertebral diske yayılır
  • En sık tutulan alt torasik vertebralar
  • Başlangıçta sırt ağrısı, ilerleyen dönemlerde paralizi ve deformiteler gelişir
  • Hastaların yarısında paraspinal soğuk abseler gelişir

TÜBERKÜLOZ PERİKARDİT
  • Perikarda komşu bölgedeki lenf bezinden yayılmayla (sık)
  • Hematojen yayılma (az)
  • Konjestif kalp yetmezliği gelişebilir
  • %40 perikard effüzyonu gelişir
  • Hemodinamik durum iyi ise perikardiyosentez yapılmalı
  • Perikard sıvısında ortalama l000-2000 hücre/ml (mononükleer)
  • ARB kültürü % 50 pozitif
  • Tedaviye rağmen mortalite yüksek (%40)
  • Steroidler, mortaliteyi ve perikardiektomi operasyonunu azaltır

TÜBERKÜLOZ MENENJİT
  • Kronik menenjit etkeni
  • Sıklıkla hematojen yayılım, nadiren direkt
  • Beyin tm taklit edebilir
  • Klinik evreler:
      • Birinci evre: Başağrısı, ateş, kusma, kabızlık, fotofobi, apati
      • İkinci evre: Birinci evreden iki hafta sonra ense sertliği, kernig, brudzinski, DTR’de artma
      • Üçüncü evre: Hastalar uyaranlara cevapsız, hemiparezi, kafa çifti felçleri, hidrosefali

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM TÜBERKÜLOZU
  • Ağızdan anüse kadar herhangi bir yerde görülebilir
  • En sık ileo-çekal bölgede
  • Primer GİS tüberkülozu: Basilin süt-peynir gibi yiyeceklerle doğrudan alınması ile
  • Sekonder GİS tüberkülozu: Balgamın yutulmasıyla
  • Miliyer yayılım sırasında gelişebilir
  • Kadınlarda genital organ tüberkülozuna sekonder gelişebilir
  • İlio-çekal bölgede sık, çünkü:
      • Bu bölgede fizyolojik stazın artması
      • Bu bölgenin lenf dokusundan zengin olması
      • Bu bölgeye kadar absorbsiyonun çoğunlukla bitmiş olması
      • Bu bölgede basil-mukoza serbest temasının olması
  • Semptomlar: Kronik ishal, karın ağrısı, kilo kaybı
  • Komplikasyonlar: Kanama, perforasyon, tıkanma, fistül, malabsorbsiyon, peritonit, intraabdominal abse ve massif kanama
  • Tanı:
      • Endoskopi ve biyopsi (ARB, TBC kültürü, patoloji)
      • Baryumlu grafi

TÜBERKÜLOZ PERİTONİT
  • Abdominal lenf nodlarının rüptürü, intestinal fokustan, fallop tüplerinden, milier yayılım
  • En sık semptom karın ağrısı
  • Tanı:
      • Peritoneal mayi eksuda karakterinde, 500-2000 hücre/ml
      • Peritoneal mayi Tbc kültürü %25 pozitif
      • Peritoneal biyopsi
      • Peritoneal mayi ADA (adenozin deaminaz) aktivitesi oldukça duyarlı ve özgül

TÜBERKÜLOZ LENFADENİT
  • Ekstrapulmoner tbc’nin en sık formu (plevra ile birlikte)
  • Tüm tbc olgularının % 5’i
  • Tbc insidansının yüksek olduğu bölgelerde çocukluk döneminde, düşük olduğu bölgelerde 20-40 yaş grubunda daha sık
  • Kadınlarda 2 kat daha sık
  • En sık servikal / supraklavikuler bölge
  • HIV negatif olgularda genelde tek taraflı ve servikal yerleşimli
  • HIV pozitif olgularda generalize ve majör sistemik semptomlarla birlikte
  • Ppd tüberkülin testi pozitifliği yüksek

Pacifique M. Cervical Tuberculous Lymphadenitis.
Journal of Emergency Medicine, 2018

  • Primer enfeksiyon sırasında, lenfohematojen, komşuluk yoluyla oluşabilir.
  • Lenf bezleri başlangıçta ağrısız, sert, lastik kıvamında
  • Periadenit nedeniyle lenf bezleri birbirlerine ve çevre dokulara yapışır
  • Nekroza bağlı olarak lenf bezi yumuşamaya başlar
  • Abse haline gelir
  • Abse açılır, deriye fistülize olur
  • Tanı:
      • Basilin gösterilmesi: ARB, tüberküloz kültürü, PCR
      • Biyopsi: İİAB /insizyonel/ exsizyonel
      • Ppd , Quantiferon

PLEVRAL TÜBERKÜLOZ
  • En sık karşılaşılan formlardan biridir.
  • Akciğer parankimindeki kazeöz odağın plevral boşluğa açılması sonucu oluşur.
  • Semptom: öksürük, yan ağrısı, ateş, kilo kaybı
  • Plevral mayii lenfositten zengin eksuda vasfındadır.
  • ADA seviyesi yüksektir.

MİLİYER TÜBERKÜLOZ
  • Progresif, dissemine tüberküloz
  • % 85’inde grafi/BT ile akciğerde 2-3 mm çaplı sayısız nodül
  • Fulminan seyir ile şok
  • ARDS
Singh AS. Secondary spontaneous pneumothorax complicating
miliary tuberculosis in a young woman. Case Reports, 2014

TEDAVİ
  • Major Antitüberküloz ilaçlar ile 6-9 ay tedavi
      • INH 5 mg/kg (max 300)
      • Rifampisin 10 mg/kg (max 600)
      • Etambutol 15 mg/kg (max 1500)
      • Pirazinamid 25 mg/kg (max 2000)
  • Menenjit, kemik- eklem tüberkülozu, cevapta gecikme, dirençli Tbc olgularında daha uzun süreli tedavi

SORULAR

1. Ekstrapulmoner tüberküloz vakaları en sık hangi organ tutulumu ile sağlık kurumuna başvurmaktadır?
A) Eklem
B) Lenf bezi
C) Genital
D) Periton
E) Renal

İçeriğe dön