Enfeksiyon Hastalıklarında Belirti ve Bulgular - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Enfeksiyon Hastalıklarında Belirti ve Bulgular

E-Dersler
Hasta & Hekim
  • Hastanın sağlık sorununu çözmeye yönelik çabalar 3 aşamada özetlenir.
  1. Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar ışığında “doğru tanı” ya gidilir.
  2. Tanı irdelenir. Hastalığın ciddiyet durumuna göre ayaktan ya da yatarak (hospitalizasyon) tedavi kararı verilir.
  3. Tedavi protokolleri belirlenir (PO, IM, IV, inhaler, topikal uygulamalar, diyet ve yaşam tarzı önerileri…vb)

Anamnez & Fizik Muayene & Laboratuvar
  • Anamnez %70
  • Fizik muayene %20
  • Laboratuvar %5-10
  • Bu üç inceleme ile elde edilen bulgular, düşünülen ön tanıları reddetme ya da doğrulama işlevi görür.

Enfeksiyon Hastalıkları
  • Tüm organ ve sistemler atake olabilir.
  • Çoğu kez çoğul sistem tutulumu gözlenir.
      • Septik şok, Bruselloz, Lejyoner hastalığı, Leptospiroz, Lyme hastalığı, Sifiliz
  • Enfeksiyondan etkilenen her organ ve sistemde ortaya çıkabilecek fizyopatolojik değişikliklerin fizik muayeneye yansımaları hızla değerlendirilmelidir.

Enfeksiyonda evreleri
- Kuluçka (inkübasyon) evresi
  • Mikroorganizmanın konağa girişi ile hastalığın oluşması arasında geçen zaman dilimidir
  • Sağlık ile hastalık arasında bir geçiş sürecidir.
  • Süresi mikroorganizma türü, sayısı, virülansı ve konak bağışıklığına göre değişir.
  • Bir kaç günden bir kaç seneye kadar uzayabilir.
      • HAV: 15-50 gün, HBV: 30-180 gün, HCV: 60-120 gün, Grip: 1-4 gün, Kuduz: 30-90 gün, Bruselloz: 15-21 gün
  • Epidemiyolojik bulguların derlenmesi ve korunma tedbirleri yönünden bilinmesi önemlidir.

- Prodrom evresi
  • Bazı enfeksiyonlarda, klinik bulgular evresinin başlangıcında bir kaç gün sürebilen dönemdir.
  • Ateş, başağrısı, iştahsızlık, halsizlik, kas ağrıları, bulantı, kusma gibi bulguların yanı sıra,
  • Etkenin giriş yerine göre ciltte kızarıklık, şişlik, boğaz ağrısı, öksürük gibi lokal yakınmalara da yol açabilir.
  • Genel belirtiler yanında bazı hastalıklarda hastalığa özgü (patognomonik) bulguların varlığı dikkat çekicidir (Koplik lekeleri, vb).

- Klinik bulgular evresi
  • Kuluçka evresini izler.
  • Prodrom evresini takiben başlar.
  • Süresi hastalığa ve konağa göre değişir.
  • Ölüm, şifa, kronikleşme ve sekel ve/veya komplikasyon gelişir.

- Düzelme evresi
  • Şifa ile sonlanan enfeksiyonlarda gözlenen düzelme (=defervesan) evresi aniden sonlanabileceği gibi günlerce süren tedrici bir seyir gösterebilir.

- Nekahat Evresi
  • Düzelme evresinden sonra, geçirilen enfeksiyonun şiddetine göre değişen bir nekahat (=konvelesans) evresi bulunur.
  • Bu evredeki sağlıklılık hali komplikasyonların ortaya çıkması ve hastalığın nüksetmesi ile bozulabilir.

Kökene göre infeksiyonlar
  • Toplum kökenli infeksiyonlar
      • Sistem infeksiyonları: MSS, KVS, ÜSY, ASY, GİS, GÜS, cinsel yol ile geçen, deri-yumuşak doku, eklem-kemik, obstetrik-perinatal
      • Çoğul sistem infeksiyonları: Vektör ilişkili, zoonotik, sık görülen viraller
  • Hastaneden edinilmiş infeksiyonlar (nozokomiyal=sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlar)
  • Bağışıklık sistemi baskılanmış (immünkompromize, immünsupresif) konağın infeksiyonları
 

Anamnez alma
  • Özen gösterilerek alınmış anamnez, enfeksiyon hastalıklarına klinik yaklaşımda doğru tanıya yönlendirici rol oynar.
  • Ana yakınmalara eşlik eden diğer yakınmalar da ayrıntılı sorgulanır.
  • Anamnez, ana yakınmaların sorulması ile başlar, dikkatli bir sistem sorgulaması ile devam eder.

  • Altta yatan hastalıklar,
  • Geçirilmiş hastalıklar ve cerrahi girişimler,
  • Çocukluk dönemi ve erişkin aşıları,
  • Protez kalp kapağı, protez eklem, yabancı cisim (pace-maker vs.) varlığı sorgulanır.

  • Sistem sorgulamasında tüm sistemlere ait yakınmalar sorgulanır.
  • En küçük ipuçları tanıda yol gösterici olabilir.
  • Karın ağrısı ve ateş birlikteliğinde karın içi apse,
  • Romatizmal kapak hastalığı olan vakada diş çekimini takiben gelişen  ateş tablosunda infektif endokardit,
  • Kuru öksürük ve ateş birlikteliğinde atipik pnömoniyi ayırıcı tanı listemize dahil ettirir.

- Yaş
  • Yenidoğan ve geriatrik grupta enfeksiyon riski artar.
  • ≤2 yaş’ta polisakkarit yapıdaki antijenlere karşı antikor yapımı yetersizdir. H.influenzae gibi kapsüllü bakterilerle oluşan enfeksiyonlara yatkınlık artar.
  • Yaşlılarda (≥70 yaş) hücresel immün yanıt zayıflamıştır.
  • Yenidoğan ve ≥70 yaş vakalarda ateş reaksiyonu zayıflamış olabilir, yakınmalar hastalıkla uygunsuz ve lokalizasyon çoğu kez bozuktur.
  • Hastanın yaşı, pürülan menenjitlerde olası etkenler hakkında bir fikir vereceği gibi, antibiyotik seçimini ve dozunu da etkiler.

- İlaçlar
  • İmmün sistemi baskılayan (Steroid, kemoterapötikler, radyoterapi) ilaçlar sorgulanır.
  • Uzun süreli ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı sorgulanır.
  • Alınan ilaçların dozları ve kullanım süreleri araştırılır.

- Altta yatan hastalıklar
  • Enfeksiyon gelişimini tetikleyebilirler.
  • Splenektomi: Kapsüllü bakteriler (S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis)
  • Nötropenik: Gram (-) bakteri ve mantarlar (Aspergilloz, Kandidiyaz)
  • Lenfoma, uzun süre steroid: Hücre içi mikroorganizmalar (Tüberküloz..)
  • HIV enfeksiyonu: Fırsatçı enfeksiyonlar ön planda hatırlanmalıdır.

- Seyahat
  • Günümüzde oldukça önem kazanmış bir sorgulama alanıdır.
  • Özen gösterilmezse ateş griple, sıtmadaki pansitopeni lösemi ile karışabilir.
  • Kapsamlı seyahat anamnezi doğru tanı yanında tedavide de yol göstericidir.
      • Asya seyahati olan hastada S. typhi'nin kloramfenikol, amoksisilin ve TMP-SMX’a dirençli olduğunu bilmemiz bizi florokinolon/3.kuşak sefalosporine yöneltecektir.
      • P. falciparum sıtması tanısında bazı bölgelerdeki klorokin direncini bilmek yol göstericidir.

- Meslek
  • Kanalizasyon işçilerinde leptospiroz,
  • Deri işçilerin ve kasaplarda şarbon,
  • Kuş bakıcılarında psittakoz,
  • Koyun bakıcılarında hidatik kist,
  • Hayvan yetiştiricileri, mandıra çalışanları ve kasaplarda bruselloz,
  • Sağlık çalışanlarında kan yolu ile bulaşan hastalıklar, diğer mesleklere göre daha sık görülmektedir.

- Ev hayvanları
  • Kuş besleyenlerde Psittakoz,
  • Kedi sevenlerde Toksoplazmoz,
  • Köpeği olanlarda Rabies ve Toxocara canis tanıları, klinik tablo çağrıştırıyorsa, öncelikle akla getirilmelidir.

- Cinsel ilişki
  • Homoseksüellerde HIV infeksiyonu,
  • Sık eş değiştiren heteroseksüellerde gonore, sifiliz, HIV infeksiyonu öncelikle düşünülmelidir.

İlaç alışkanlığı / Dövme
  • HBV ve HCV tipi viral hepatitler,
  • HIV infeksiyonu,
  • Stafilokoklara bağlı piyojenik infeksiyonlar sık görülmektedir.
  • Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon anamnezi varsa (hemofili) kan yoluyla bulaşan infeksiyonların varlığı öncelikle düşünülmelidir.


Enfeksiyon hastalıklarında görülen genel belirti ve bulgular

Ateş
Tarihçesi
  • Hipokrat (MÖ 5.yy) ateşin önemini nabız hızına ilintilendirmiştir
  • Galen (MS 2. yy) vücutta sıcak, soğuk, kuruluk, ve nemden oluşan 4 faktörün bulunduğunu, bunların oranı uygunsa ⇒» sağlık
  • Romalı Celsus (MS 50.yy) vücut ısısının ateş için özgül olmadığını, yaz sıcağında da vücut ısısının yükselebile­ceğini belirtmiştir
  • Türk hekimi Razi (10. yy başları) ateşin bir hasta­lık değil, vücudun hastalığı atmak için bir mücadelesi olduğunu öne sürerek ateşli hastada soğuk su tedavisi uyguluyordu
  • İb-ni Sina (11. yy) ateşin kalpte yanıp, sinir, arter ve venlerdeki kan yoluyla vücuda yayıldığını, böylece vücudun fonksiyonlarını bozduğunu, ortaya çıkan hararetin de gazap-kızgınlık ve yorgunluğa yol açtığını bildiriyor ve ateşi pato­lojik ve semptomatik olarak ikiye ayırıyordu
  • 17. & 18. yy’da ateşin kimyasal kaynaklı olduğu ve kandaki fermentasyondan ileri geldiğine inanılmaya devam edilmiştir

Giriş
  • Enfeksiyon hastalıklarının en sık belirti ve bulgusudur.
  • Ateşin en sık nedeni enfeksiyondur.
  • Enfeksiyon dışındaki nedenlerle de ateş görülebilir.
  • Tüm enfeksiyonlarda da ateş bulunmaz.
  • Ateş süresi uzadıkça, enfeksiyon dışı nedenler dikkat çeker. (kollagenozlar, maligniteler, vb.)

Mekanizma
  • Endojen pirojenlerin dolaşım yoluyla karaciğerdeki Kupffer hücrelerini etkiler ve buradan salınan sitokinler (periferik pirojenik uyarıların) duysal vagal afferent sinirler yoluyla beyindeki ilgili merkeze ulaşır.
  • Isının düzenlenmesi hipotalamusun anterior preoptik nucleusu’nda bulunan termoregülator merkez tarafından gerçekleştirilir.
  • TRM, vücudun karaciğer, kas gibi dokulardan kaynaklanan ısı üretimi ile çevresel ısı kaybını dengeleyen ve vücut ısısını ortalama 37°C’de tutan bir termostat gibi görev görür.

Eksojen pirojenler: Mikroorganizma, Antijen-antikor kompleksleri, yabancı proteinler, toksinler, ilaçlar, pirojenik steroidler
Monosit, makrofaj, nötrofil, B lenfositleri, endotel, epitelyıum, mezenşim hücreler, Glial hücreler
Endojen pirojenler: IL1, IL6, TNF alfa, gamma IFN
Sirkülasyon
PGE2 sentezi ve CAMP seviyesinde artış
Hipotalamus TRM etkilenmesi
Isı üretimi
Isı koruması
 ATEŞ



PGE sentez inhibitörleri
  • Aspirin
  • İbuprofen
  • Asetaminofen kullanımı ile endojen pirojenlerin etkisi ortadan kaldırır.

Diurnal ritm
  • Organizmanın ısısı, (sağlıkta ve hastalıkta) diürnal ritme sahiptir
  • Sabah (04.00- 06.00) en düşük, akşam (16.00-18.00) en yüksektir.
  • Akşam ateşi sabah ateşinden ≥0.3-0.5°C
  • Bu fizyolojik değişim her gün tekrarlar
  • Sabah ile akşam ısı farkı 1°C’yi geçmez.
  • Ateş, vücut sıcaklığının ölçüldüğü yere göre değişiklikler gösterir.

Ateş ölçümü
  • Normal sağlıklı koşullarda vücut ısısı: aksiller (koltuk altı) <36.5°C, oral (ağızdan) <37°C,  rektal <37.5°C ve altındadır
  • Erikin bir vakada termometre ile ölçümde rektal >38°C, oral >37.8°C ve aksiller >37.2°C ise “yüksek ateş” olarak değerlendirilir.
  • Gerçek vücut ısısı (hipotalamusta düzenlenmiş ısı) pratikte aort kanı ile aynıdır.
  • Kulak zarı ve özafagus ısıları aort kanı ısısına en yakın ısılardır.

Ateş - Nabız
  • Nabız genellikle ateşle birlikte hızlanır.
  • 1°C’lik artış 10-20 atım hızlanmaya yol açar.
  • Bu olmazsa nabızda diskordans olur, buna rölatif bradikardi denir.

Rölatif bradikardi
  • Tifo
  • Çalılık tifüsü
  • Leptospiroz
  • Sıtma
  • Q ateşi
  • Psittakoz
  • Lejyoner hastalığı
  • Babesyozis
  • Viral enfeksiyonlar: Dengue fever, Yellow fever, Viral hemorajik ateşler
  • Noninfeksiyöz: ilaç ateşi, KİBAS, lenfoma, beta-bloker ilaçlar

Rölatif taşikardi
  • Klostridyal enfeksiyonlar: Gazlı gangren
  • Difterik miyokardit
  • Akut romatizmal kardit
  • Tüberküloz
  • Poliarteritis nodoza
  • Anemi
  • Hipertiroidi
  • Pulmoner emboli
  • Şok

Ateş - Kan basıncı
  • Özellikle hipotansiyon çok önemlidir.
  • Septik şokun belirlenmesi için mutlaka kan basıncı hakkında bilgi sahibi olunmalıdır.

Ateş - Solunum sayısı
  • Ateşin her bir derece artışı solunum sayısını 4 kat artırır.
  • Ateşli hastada mutlaka solunum değerlendirmesi yapılmalıdır.
  • Solunum sayısında artış saptanırsa pnömoni, bronşit, pulmoner ödem akla gelmelidir.
  • Ayrıca, sepsisi tanımlamada, takipne önemli kriterdir (qSOFA).

Ateş - Bitkinlik
  • Ateş yakınması ile başvuran bir hastada bitkinlik şiddetli enfeksiyon belirtilerinden biri olarak değerlendirilmelidir.

Ateş - Bilinç değişikliği
  • Ateşli hastada, bilinç değişikliği çok önemli bir belirtidir.
  • Santral sinir sistemi tutulumu (menenjit, ensefalit vb.) yönünden değerlendirme yapılmalıdır.


Ateş - Klinik yaklaşım
  • Ateş tanımlayan hastalardan ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır.
  • Tam bir fizik muayene yapılarak durum değerlendirilmelidir.
  • Gerekli laboratuvar testleri istenmelidir.
  • Enfeksiyon düşünülüyorsa primer odak sorgulanmalıdır
  • Ateşi düşürmek için buz ve alkol kullanılmamalıdır.(Alkolün deri-mukozadan emilimi ve buharın inhalasyonu sonucu MSS depresyonu gelişimi)

  • Ateşin zamanı
  • Ateşin süresi
  • Titreme, terleme
  • Organomegali (HM, SM, LAP)
  • İkter
  • Döküntü
  • Seyahat öyküsü
  • Kilo kaybı

Ateş ile organ fonksiyonlarında gözlenebilen değişimler
  • Üşüme-titreme: vücudun çevreye göre soğuk algılaması ile kaslarda kasılmalar
  • Kas-eklem ağrısı: laktik asit, bradikinin,…
  • Çarpıntı: atım sayısı artışı ile vital organlara (beyin, kalp, vd) O2, enerji takviyesi
  • Baş ağrısı: serebral vazodilatasyon, HT
  • Halsizlik, kırıklık, bitkinlik: sitokinler
  • Sıcaklık hissi: vazodilatasyon ve regülasyon
  • Terleme: sempatik aktivasyon, ateş düşerken veya hastalığın etkisi
  • Oligüri: terleme ve buharlaşma
  • Letarji: beyin fonksiyonlarının azalması
  • Metabolik asidoz
  • Hiperglisemi
  • Barsak sekresyonlarında azalma

Ateş - Üşüme ve titreme
  • Sıtma
  • Pnömoni
  • Sepsis
  • Akut piyelonefrit
  • Endokardit
  • Leptospiroz

Ateş - Gece terlemesi
  • Tüberküloz
  • Bruselloz
  • Nokardia
  • KC veya akciğer apsesi
  • HIV
  • İnfektif endokardit
  • Lenfoma, poliarteritis nodoza

Ateş - Solunum Sistemi
  • Boğaz ağrısı: Bakterinin birinci yerleşim yeri tonsillerdir. Tonsillofarenjit..
  • Burun akıntısı: ÜSYE'nin ilk belirtisidir.
  • Öksürük: Öksürük refkleksi larenksten N.larengus superior, akciğer ve plevrada ise vagus uyarımı ile oluşır. Akciğerin sekresyonlarını atmak için faydalıdır.
  • Solunumda değişme: inspirasyon dispnesi, tiraj, stridor

Ateş - Sindirim Sistemi
  • Dil: Tifoda paslı dil, kızlda ağaç çileği dili
  • Gastrik yakınmalar: Bulantı ile başlar, bazen kusma izler. Paratifo ve kolerada kusma süreklidir. Botulizmde paralizi nedeniyle kusma durur.
  • Gastroneteritler: ishal, beyaz pirinç  suyu renginde ise kolera ve ağır besin zehirlenmeleri
  • Basilli dizanteri mukus, ülerden sızan kan ile bulaşıktır. Amipli dizanteride parlak renkte kanlı, pü yok denecek kadar azdır.
  • İştahsızlık ve tatsızlık hissinden ağır sarığa kadar semptomlar: Karaciğer fonsiyon testlerinde bozukluk görülür. Sepsiste kötü prognoza işaret eder.

Ateş - Endokrin Sistem
  • En çok etkilenen organ adrenal bezlerdir.
  • Tiroidit
  • Orşit
 

Ateş - Döküntü
Döküntü (=rash)
  • Enfeksiyon etkeninin veya toksinlerinin ya da immün yanıtın yol açtığı patolojik değişiklikler sonucu deride meydana gelen lezyonlardır.

Hastaya Yaklaşım
  • Hastanın genel durumu
  • Kardiorespiratuar destek
  • İzolasyon
  • Hızlı antibiyotik başlama

Döküntü anamnezi
  • Geçirdigi döküntülü enfeksiyon hastalıkları
  • Aşıları
  • Ateşli bir hasta ile aynı ortamda bulunma
  • İlaç kullanımı
  • Meslek anamnezi
  • Seyahat anamnezi
  • Kuşkulu cinsel ilişki
  • Bilinen kalp kapak hastalıkları
  • Splenektomi
  • Hayvanlarla temas

Belli özellikler ile hastalık ilişkisi
  • Hasta ile temas: Kızamık, kızamıkcık, meningokoksemi, suçiçegi, CMV
  • Mevsim: Riketsiyöz (ilkbahar, yaz), Lyme (ilkbahar, yaz), Enterovirus (yaz, sonbahar)
  • Seyahat: Viral hemorjik atesler, Tifo, Sistozomiyaz, Filarya
  • Gıda: Vibrio fulnificus (iyi pismemis deniz ürünleri)
  • Kene ısırıgı: Riketsiyöz, Lyme hastalıgı,Kırım kongo kanamalı ateş
  • Hayvan teması: Köpek (Capnocytophaga spp.), Kuşlar (Chlamydia spp.), Fare (Fare ısırıgı ateşi)
  • Damar içi ilaç kullanımı: Endokardit (S.aureus), HIV enfeksiyonu
  • Tampon kullanımı: S. aureus (TSS)
  • Şüpheli cinsel teması: HIV enfeksiyonu, Sy, Gonore
  • Su teması: Hayvan idrarı (Leptospira), Tuzlu su (Vibrio vulnificus)

Anamnez ve fizik muayene
  • Döküntü özellikleri + detaylı öykü ve fizik muayene tanı için çok önemlidir.
  • Özellikle ateş ve döküntü ilişkisi ayrıntılı sorgulanmalıdır
  • Ateşin çıktığı dönemde döküntü oluşması ve ateş düşünce geçmesi ile erişkinde still hastalığı
  • Ateşli dönem geçtikten sonra döküntünün ortaya çıkması ile 6. hastalık
  • Her türlü ilaç, kimyasal madde ve bazı gıdaların döküntü ve buna eşlik eden ateş yapabileceği akılda bulundurulmalıdır.

Döküntünün özellikleri
  • Tüm deri yüzeyi (saçlı deri, tırnaklar, kasıklar, koltuk altları, oral ve genital bölgeler dahil ) aydınlık bir ortamda gözden geçirilir
  • Bazı deri lezyonları bulaştırıcı olabildiğinden muayene eldiven ile yapılmalıdır
  • Görünüm ve palpasyon, şekil, büyüklük, dağılım şekli belirlenmelidir.
  • Deri muayenesi sonrası mutlaka tam fizik muayene yapılmalıdır.

Döküntü çeşitleri
- Makül
  • Düz, deriden kabarıklık yapmayan, genellikle 1 cm’ den küçük kırmızı lekelerdir.


Rose spot (gül lekesi)
  • Tipik olarak tifoda görülür
  • Soluk pembe, oval veya dairesel, tam olarak solabilen, çok az sayıda, orta büyüklükte (0.5-1 cm ye yakın), ve genel olarak abdomen ve göğüste görünen maküllerdir.
  • Paratifonun rose spotu ise tipik olarak daha küçük ve daha çok sayıdadır.


- Papül
  • Deriden kabarık, genellikle 1 cm’ den küçük pembe kırmızı döküntülerdir.


- Makülopapüler döküntü
  • Bazı alanlarda düz, bazı alanlarda deriden kabarık yaygın eritematöz döküntü
  • Makül ve papüllere sıklıkla birlikte rastlanmaktadır.
  • Kızamık, Kızamıkcık, Su çiçeği, Çiçek, EBV, Echovirüs enfeksiyonları, HIV enfeksiyonu, Eritema enfeksiyozum, Sifiliz, Tifo, Riketsiyoz, Gonore, Meningokoksemi, Leptospiroz, Lyme, kandidiyaz, Histoplazmoz
  • İlaç erüpsiyonları
  • İmmün kompleks aracılı reaksiyonlar


- Eritem
  • Deri damarlarındaki genişlemelerden ileri gelen ve basmakla kaybolmayan geniş alanlardaki deri kızarıklıklarıdır.
  • Difüz eritem, özelliklede soyulma varsa, kızıl, toksik şok sendromu, mukokütanöz lenf nodu sendromu (Kawasaki hastalığı), stafilokokkal haşlanmış deri sendromu (SSSS), toksik epidermal nekroliz düşünülmelidir.

(Toksik şok sendromu)

- Eritema infeksiyozum
  • Beşinci hastalık
  • Etkeni Human parvovirüs B19
  • Yanakta sıcak, eritematöz hassas olmayan tokat atılmış görüntüde raş ile başlar.
  • Eş zamanlı olarak üst ekstremitede, morbiliform, birleşik dantel veya anüler görünümlü döküntü eklenebilir


- Eritema marjinatum
  • Romatizmal ateşte görülür.
  • Anüler, gezici, eritematöz lezyonlardır.


- Eritema migrans
  • Hedef benzeri görünüme sahip dairesel, genişleyen döküntü
  • Lyme hastalığında erken dönemin klasik karakteristik lezyonu


- Eritema nodozum
  • Nodül hassas ve üzeri eritematöz görünümdedir.
  • Büyüklükleri birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar değişebilir.
  • Genellikle çok sayıda ve bacak ön yüzünde meydana gelir.
  • Streptokoklar, Tüberküloz, Lepra, Yersinia enfeksiyonları, Chlamidia trachomatis, enfeksiyon dışı (sarkoidoz, ülseratif kolit, crohn hst, Behçet hst)


- Vezikül ve Bül
  • Deriden kabarık, epidermiste gelişen içi saydam sıvı ile dolu torbacıklardır.
  • 1 cm’ den küçük (vezikül) büyük (bül)
  • Çoğu immünojenik kökenli, çok azı ise sistemik enfeksiyonlar ile ilişkilidir.
  • Suçiçeği, Çiçek, Zona, Herpes simpleks, Enterovirus, Vibrio vulnificus, Coxsachievirüs (Coxsachievirüs A16, el ayak ağız sendromu)


- Hemorajik bül
  • Gazlı gangren
  • Şarbon
  • Aeromonas hydrophilia
  • Vibrio vulnifucus
  • Capnocytophaga canimorsus
  • İnvaziv GAS
  • Lösemi


- Püstül
  • Veziküle benzer şekil ve büyüklükte, içinde saydam sıvı yerine cerahat (iltihabi hücre infiltrasyonu) bulunan lezyonlardır.
  • Streptokok/Stafilokok enfeksiyonu, Pseudomonas enfeksiyonu, Şarbon, Meningokoksemi, Gonokoksemi


- Purpura ve Ekimoz
  • Basmakla kaybolmaz, deriden kabarıklık yapmaz
  • Hemoglobulin veya eritrositlerin damar dışına çıkısına bağlı meydana gelir.
  • Trombosit bozuklukları, damar bozuklukları, pıhtılaşma bozukluklarına bağlı deri altındaki kanamalar neden olur.
  • 3 mm’den küçükse Peteşi, 3-10 mm ppurpura, >1 cm büyükse Ekimoz
  • Difüz peteşiyal lezyonlar acil araştırılmalı
  • Meningokoksemi, Riketsiyoz (tifüs), Stafilokok enf., yaygın gonore, bakteriyel endokardit, Coxsackie A9, Echovirus 9, atipik kızamık, viral hemorajik ateşler, vaskülitler


- Nodül
  • Dermis veya subkutan yerleşimli, yuvarlak ve hücre infiltrasyonuna bağlı şişliklerdir.
  • Kandida sepsisi, kriptokokkoz, nokardiyoz, Atipik mikobakteri enfeksiyonları

              (kriptokokkoz)

Döküntüler değişik şekillerde olabilir
  • Hepsi aynı olursa Monomorf (çiçek)
  • İki çeşit olursa Dimorf (çiçek)
  • Üç ve daha fazla çeşit varsa Polimorf (su çiçeği)

    
               (ekzantem)                                                 (enantem)

    
                (monomorf)                                                (polimorf)

Enantemler (mukozal lezyonlar)
  • Çilek dili: Kızıl, toksik şok sendromları, kawasaki hastalığı
  • Damakta peteşi: Kızıl, bazı vaskülitler ve tombositopenilerde sıktır. Enfeksiyöz mononükleozda yumuşak ve sert damağın her ikisinde de peteşi sıktır.
  • Koplik lekeleri: Kızamık için tanısal özellikte, yanak mukozasında eritematöz zeminde molar dişlere bitişik 1-3 mm ince, beyaz/mavi-gri benekler
  • Ağız içi veziküller: Su çiçeği

               (koplik lekeleri)

El ve ayak tabanlarının tutulması
  • Akut meningokoksemi, Kızamık, Koksaki virüs (el-ayak-ağız hst)
  • Stafilokok endokarditi, Toksik şok sendromu
  • Sekonder sifiliz
  • Riketsiyoz
  • Kawasaki sendromu
  • İlaçlara bağlı döküntü (Eritema multiforme)

                                       (sekonder sifiliz)

El ve ayaklarda soyuntu
  • Toksik şok sendromları
  • Kawasaki sendromu
  • Kızıl

                                     (Kawasaki sendromu)

Anamnez
  • Yaşadığı yer
  • Meslek anamnezi
  • Daha önce geçirdiği döküntülü enfeksiyon hastalıkları
  • Aşıları
  • Ateşli bir hasta ile aynı ortamda bulunma
  • İlaç kullanımı
  • Seyahat anamnezi
  • Güneşe maruz kalma
  • Şüpheli cinsel temas, damar içi ilaç kullanımı
  • Bilinen kalp kapak hastalıkları
  • Splenektomi
  • Hayvan ve artropod teması (kene)
  • Allerji öyküsü
  • Döküntü öncesi prodromal dönemdeki belirtiler

Döküntü anamnezi
  • Ne zaman ve vücudun neresinden başladı?
  • Vücuda yayılımı var mı? Lokalize mi?
  • Ateşle döküntü arasında bir ilişki var mı?
  • Döküntü morfolojisinde bir değişiklik var mı?
  • Döküntü dışında bir semptom ve bulgu var mı?

Hastanın özellikleri
  • Yaş grupları (erişkin, pediatrik, geriatrik)
  • İlaç
  • Gebelik
  • İmmunosupresyon

Eşlik eden semptomları
  • Ateş
  • Gözlerde yanma batma, şaşılık
  • Denge bozukluğu
  • Burun akıntısı
  • Boğaz ağrısı
  • Öksürük
  • Baş ağrısı
  • Baş dönmesi
  • Bilinç değişikliği
  • Nefes darlığı
  • Çarpıntı
  • Bulantı kusma
  • İshal kabızlık
  • İdrar şikayeti
  • Kanama

Fizik muayene
  • Genel bakı (konjunktivit, rinit, strabismus)
  • Vital bulgular (takipne, taşikardi, aritmi, tansiyon)
  • Lenfadenopati
  • Hepatosplenomegali
  • Artrit
  • Cilt ve mukoza muayenesi (genital bölge dahil)
  • Ense sertliği, nörolojik bulgular

Nelere dikkat edelim?
  • Hastanın genel durumu nasıl seyrediyor?
  • Döküntülerin karakteri ve seyri nasıl?
  • Hastalıkla ilgili komplikasyonlar var mı?
  • Hızla tedaviye başlamak gerekli mi?
  • Takip nasıl olmalı? ayaktan, yatırılarak (servis, YBÜ)
  • Hasta izolasyonu gerekli mi?
  • Çevredeki duyarlı kişilerin korunması gerekli mi?
  • Salgın potansiyeli taşıyor mu?

Ateş-Döküntü
- Bakteriyel
  • Riketsiyoz
  • Toksik şok sendromu
  • Erizipel, sellülit, lenfanjit
  • Leptospiroz
  • Bruselloz
  • Tifo
  • Pyoderma gangrenosum
  • Kızıl

- Viral
  • Kızamık
  • Kızamıkcık
  • Varisella zoster
  • HSV tip 1 ve 2
  • Eritema enfeksiyozum
  • Ekzantema subitum
  • Enfeksiyöz mononükleoz
  • KKKA
  • Enteroviral enfeksiyonlar

- İlaç reaksiyonları
  • İlaç erüpsiyonu
  • Toksik epidermal nekroz
  • Stevens Johnson Sendromu

- Bağ dokusu hastalıkları
  • Erişkin Still Hastalığı
  • Behçet hastalığı
  • Dermatomiyozit

Döküntü ve enfeksiyon başlangıç süresi
  • Kızılda hastalığın 2.gününde
  • Kızamıkta 3-4.günde
  • Riketsiyozda 3-5.günde başlar.
  • Eritema infeksiyozum, kızamıkçık ve su çiçeğinde belirgin bir prodrom dönemi yoktur ve ateş ile döküntü birlikte başlar.
  • Çoğu kez döküntüler vücudun önce yukarı kısımlarında görülmeye başlar. İlk olarak bu bölgelerde kaybolur.

Ateş - Sarılık
  • Viral hepatit
  • Tifo
  • Biliyer askariyaz
  • Hepatik abse
  • Leptospirozis
  • Bruselloz
  • Babesiyoz
  • TŞS
  • Sepsis
  • Sıtma
  • Pnömoni
  • Sarı humma
  • EBV

Ateş - Hepatomegali ve Splenomegali
  • Tüberküloz, Bruselloz, Sifiliz, Tifo
  • Endokardit
  • Piyojenik apseler
  • Toksoplazmoz, sıtma, layşmanyaz
  • EBV, HIV, CMV
  • A-E viral hepatitler
  • Malign hastalıklar, hematolojik bozuklar

Ateş - Kilo Kaybı
  • Tüberküloz
  • Bruselloz
  • HIV infeksiyonu ve AİDS
  • İnfektif endokardit
  • Malignite

Ateş ve Lenfadenopati (LAP)
  • LAP: hastalık değil, klinik bulgudur.
  • Lenfatik sistem: interstisyel aralıktan lenfatik sıvı kana taşındığı sırada dokulardaki mikroorganzimaların kana geçişini önler.
  • Lenfadenit = İnfeksiyöz LAP: lenfosit/makrofajların benign çoğalması ya da inflamatuar veya fagositik hücrelerin infiltrasyonu sonucu oluşur.

LAP’lı vakaya yaklaşım
  • Boyun, koltuk altı ve kasık bölgesi
  • Ele gelen yaygın veya lokal bir kitle ile başvuru
  • İlk iş kitlenin lenf bezi ile ilişkisini belirlemek
  • İnfeksiyöz /noninfeksiyöz ayırım
  • Ayrıntılı anamnez
  • Ayrıntılı fizik inceleme
  • Laboratuvar testleri

LAP’da Öykü
  • LAP’ın süresi ve yeri ( yaygın, servikal, aksiller, inguinal…)
  • Süpürasyon, fistül, apse gelişimi
  • Eşlik eden bulgular: ateş, boğaz ağrısı, gece terlemesi, çabuk yorulma, lenf bezinde hassasiyet, döküntü, genital lezyon
  • İmmünsüpresyon, gebelik, ilaç kullanımı, benzer vaka, şüpheli gıda, meslek, hobi, hayvan besleme-temas, kene-sivrisinek ısırması, şüpheli cinsel ilişki, uyuşturucu kullanımı, seyahat
  • Epidemiyolojik ipuçları

LAP’da Klinik yaklaşım
  • Konstitüsyonel (ateş, terleme, kilo kaybı, terleme) semptomlar: tbc, lenfoma, malignite
  • Sistemik bulgular (konjunktivit, farenjit, HSM, deri/genital lezyon, döküntü)
  • Lokal ve sistemik (≥3 ilgisiz LAP />1 anatomik bölge) ayırım önemli
      • Lokalize: A grubu beta hemolitik streptokoksik tonsillofarenjit, kızamıkçık, tularemi, tüberküloz
      • Yaygın/jeneralize: İnfeksiyöz mononukleozis, kızamık, toksoplazmozis, HIV/AIDS, sekonder sifiliz, tifo, bruselloz, hematojen bakteriyel infeksiyonlar
  • Sayı, büyüklük, kıvam, hareket, inflamasyon durumu

  • Paket yapma: Lenf düğümleri birleşip paket yapıyorsa, selim nedenler (Tbc, sarkoidoz, LGV) veya malign olaylar (Ca-met, lenfoma) neden olabilir
  • LAP kıvamı: Yumuşak, sert, lastik, ayrı, birleşmiş, hassas, hareketli, sabit olabilir.
  • Akut lösemi: hassasiyet (infl. hızlı büyüme, kapsül gerilimi)
  • Lenfoma: büyük, ayrı, simetrik, lastik, hareketli, ağrısız
  • Metastaz: sert, ağrısız, çevre dokuya yapışık , hareketsiz
  • LAP + splenomegali: EMN, lenfoma, lösemi, SLE, sarkoidoz, toksoplazmoz, kedi tırmığı hastalığı, nadir hematolojik hastalıklar

  • Akut süpüratif lenfadenit: S aureus ve S pyogenes gibi piyojenler etkilidir. LD’ü hassas, üzerindeki deri sıcak ve ödemlidir
  • Tbc lenfadenit (Scrofulo): Olguların 90%’i servikal ve supraklaviküler lokalizasyonludur. Bx veya İİABx’i ile alınan materyalin incelemesi tanıya götürür
  • Oküloglandüler (Perinaud sendrom): Granülomatöz nodüler konjunktival enfeksiyona sekonder preauriküler LAP; Tularemi, Kedi Tırmalaması Hastalığı, Listeriyoz, LGV ve adenovirüslere bağlı Keratokonjunktivit
  • Cinsel yolla bulaşan hastalıklara bağlı inguinal Lenfadenitler: Sy, genital herpes, LGV, şankroid
  • İnguinal bubonlar: Vebaya bağlı gelişen, çoğu kez süpürasyonla ve spontan drenajla ortaya çıkan LAP’lerdir

  • Anamnez + Fizik Muayene ----- Kültür & Seroloji ----- İzle ----- Biyopsi (patoloji, mikrobiyoloji)

  • Hastada anamnez ve fizik muayene benign ise 2-4 hafta ara ile izlenebilir.
  • Bakteriyel enfeksiyon bulgusu yoksa antibiyotik başlanması önerilmez.
  • >40 yaş, >2 cm, sert, ağrısız LAP → öncelik malignite düşün
  • <40 yaş, <1 cm, sert değil, ağrılı LAP → öncelik enfeksiyon düşün
  • 4 haftada normale dönmez + malignite (hızlı büyüme, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı) bulguları varsa → İİAB (en büyük LAP tercih edilir)
  • Eksizyonel biyopsi: Tanı değeri yüksek, önceden tanısı olmayanda tercih edilir
  • Biyopsiye rağmen tanı konulamayanların ∼1/4’ ünde 1 yılda lenfoma gelişiyor.

LAP’da Laboratuvar yaklaşım
  • Kan sayımı (hemogram), periferik yayma, rutin biyokimya testleri
  • Akut faz reaktanları (CRP, Eritrosit sedimentasyon hızı)
  • Kan kültürü (yatan hastada)
  • Seroloji (EBV-VCA IgM, CMV IgM, Toxo IgM, HIV, VDRL, Wright)
  • PPD testi ya da Quantiferon/T-spot TB (latent tbc)
  • Genital inf– antijen/antikor testleri
  • PA akc grafi, USG (servikal LAP--ilk tercih), BT, MR, sintigrafi
  • Eksizyonel/iğne biyopsi (mikrobiyoloji-histopatoloji)

LAP'ın Histopatolojik değerlendirmesi
  • M. tbc, atipik mikobakteri: kazeifikasyon nekrozlu lenfadenit
  • LGV, tularemi, layşmanyaz, kedi tırmığı hst: epiteloid hücrelerle çevrili yıldız şeklinde granülomatöz apse odakları, nekrozlaşan granülomatöz lenfadenit
  • Histoplazmoz, sarkoidoz: nonkazeifiye granülomatöz lenfadenit
  • Kikuchi, Kawasaki , SLE: kazeifiye non-granülomatöz lenfadenit
  • Toksoplazmoz: foliküler reaktif hiperplazi, düzensiz küme epiteloid histiositler

LAP vaka: Enfeksiyöz mononükleoz
  • Çocuk-genç erişkin, ateş, tonsillofarenjit, SM, atipik lenfositoz
  • LAP-- tipik simetrik, ön-arka servikal zincir, aksillar, inguinal
  • Komplikasyon-- meningoensefalit, spontan dalak rüptürü (en sık nedeni İMN), hava yolu obstr., hepatit, interstisyel pnömoni


LAP vaka: Tüberküloz lenfadeniti
  • Gelişmekte olan ülkelerde periferik LAP’ların %40 nedenidir.
  • %90 unilateraldir.
  • Sistemik semptom genelde yok.
  • LAP yavaş büyür, sert, ağrısızdır.
  • Süpürasyon ve fistül gelişebilir.
  • Biyopsiyle tanı konur.
  • Milier tbc’de yaygın LAP (malignite algılanabilir)
  • Paradoksal yanıt ile %30 tedavi altında yeni LAP’lar


LAP vaka: Kedi Tırmalaması Hastalığı
  • İnokulasyon yerinde eritematöz papül sonrası bir hafta sonra bölgesel LAP gelişir.
  • Hafif ateş, halsizlik, başağrısı, boğaz ağrısı
  • Splenomegali
  • Konjonktivit ve preaurikuler lenfadenopati şeklinde okuloglanduler sendrom %10 saptanabilir.
  • ELISA/IFA ile antikor titresi ile tanı konur.


LAP vaka: Servikofasyal Aktinomikoz
  • Dental veya gingival manipülasyon sonrası
  • Perimandibular yumuşak dokuda abse, kitle
  • Ağrı ve ateş değişken olarak mevcut
  • Kafa, boyun, tükrük bezleri, tiroid, dış kulak, temporal kemik doku infeksiyonu ve maksiller sinüzite neden olur.
  • Tümör, tüberküloz, fungal infeksiyonlar ile karışabilir.


LAP vaka: Tularemi
  • Kontamine sular ile salgınlar ile orofaringeal form ülkemizde en sık gözlenir
  • Farenjit ve servikal LAP ile başvuru
  • İnokülasyon yerinde ülser, aksiller bölgesel LAP (ülseroglanduler)
  • Konjuktival inf ikincil preaurikular lenfadenit (oküloglanduler sendrom)



Enfeksiyon dışı ateş nedenleri
  • Hemoliz
  • Hematom
  • İlaç ateşi
  • Maligniteler
  • Kollagen doku hastalıkları
  • Endokrin hastalıkları
  • Dehidratasyon
  • Güneş çarpması
  • Hipotalamik ateş

Hipertermi
  • Hipotalamik ısı ayarı normal, ancak vücut ısısı yüksektir.
  • Hipotalamus patolojileri (iskemi, nekroz, tümör vb)
  • Hipertroidi
  • Güneş çarpması
  • Aşırı ekzersiz
  • Kokain
  • İlaç reaksiyonları
  • Seratonin sendromu

Hipotermi
  • Derin vücut ısısının 35°C ve altında olmasıdır.
  • Alkol (özellikle yaşlılarda)
  • Hipotroidizm
  • MI
  • Siroz
  • Soğuğa maruz kalma
  • Hipotalamus patolojileri v.s.
  • Sepsis

Hiperpireksi
  • 41.5°C’yi geçen ateştir.
  • Acil bir durumdur.
  • İntrakraniyal kanama
  • Sepsis
  • Kawasaki sendromu
  • Nöroleptik malign sendrom
  • Troid storm

Ateş tipleri (paternleri)
  • Düzenli Ateş Tipleri
      • Subfebril ateş
      • Devamlı ateş (Febris continua)
  • Düzensiz Ateş Tipleri
      • Remittan ateş (Febris remittent )
      • İntermittan ateş (Febris intermittent )
      • Rekürren-tekrarlayan ateş (Febris recurrens)
      • Ondülan-dalgalı ateş (Febris undulens)
  • Tedavisiz  ve doğal seyrinde çeşitli enfeksiyonlarda gözlemlenen ateşin sabah ve akşam ölçülerek takip çizelgesine (ateş trasesi) işaretlenmesi sonucu ‘kağıt üzerinde’ gözlenmesi sonucu; ateşin özelliklerine, sabah akşam farkına (ateş bacağı), başlangıcına ve sonraki günlerdeki seyrine ve düşüşüne göre ortaya konulmuştur.

Sıcaklığın normale dönüşü
  • Kriz: Yüksek giderken 12-24 saatte bol terleme ile 37 derecenin altına düşer.
  • Lizis: Yavaş biçimde 5-10 günde normale döner. Tifo ateşi buna örnektir. İlk günlerde remittan, takiben irtemittan dönem izler. Bu ateş çizelgesi "amfibol" adını alır.

Subfebril ateş
  • 37-38°C arasında seyreder.
  • Fokal infeksiyonlar
      • diş/dişeti: abse, diş kökü enf, çürükler
      • paranazal sinüsler: sinüzit
      • perianal bölge: abse, fissürit, fistül
  • Malignite
  • Kronik seyirli infeksiyonlarda (tüberküloz, bruselloz..) görülebilir.


Devamlı ateş (Febris continua)
  • Ateş süreli 38°C üzerindedir
  • Normale inmez
  • Sabah-akşam farkı 1°C'den azdır.
  • Tifo, infektif endokardit, riketsiyoz, milier tüberküloz, pnömokoksik lober pnömoni, psittakoz


Oynak ateş (Febris remittent)
  • Sabah-akşam >1°C fark vardır
  • Normale düşmez
  • İnfektif endokardit, Bruselloz, sıtma, riketsiyöz, lejyoner hastalığı, ağır viral solunum yolu enfeksiyonlarında (grip) görülür.


Aralıklı ateş (Febris intermittent)
  • Sabah-Akşam farkı >1°C
  • Gün içinde normale iner
  • Akşam yine 39-40°C’ye yükselir
  • Bruselloz, kala-azar, infektif endokardit, sepsis, piyojenik abseler

  • Periyodisite gösterebilir
  • 1, 2, 3 günde bir birden yükselip normale iner, birkaç gün normal kalıp tekrar aynı yükselir.
  • Sıtma bu ateş tipinin örneğidir.


Dönek (tekrarlayan) ateş (Febris recurrens)
  • Aniden yükselir, 3-5 gün yüksek devam eder, sonra aniden kriz şeklinde düşer, 3-5 gün ateşsiz dönemden sonra aynı şekilde yükselir.
  • Nöbetler (3-4) halinde sürer.
  • Borelyoz (Hummai racia=dönek ateş) etkeni B. recurrentis)


Dalgalı ateş (Febris undulens)
  • Ateş, yavaş yavaş yükselip, 5-6 günde üst sınıra ulaşır, birkaç gün yüksek seyreder, sonra yine yavaş yavaş düşer, 4-10 gün normal seyreder
  • Aylarca dalgalanma gösterebilir.
  • Bruselloz, Hodgkin lenfoma (Pel Ebstein ateşi, 1 hafta yüksek, 1 hafta normal)


Hektik ateş
  • Hiç bir ateş tipine uymaz.
  • Büyük dalgalanmalar (3-5°C) gösterir.
  • Septik ateş de denir.
  • Malaryanın erken dönemleri
  • Tüberküloz
  • Abseler
  • Maligniteler…


Nedeni Bilinmeyen Ateş (NBA/FUO)
  • 1991 Durack ve Street
  • 4 alt grupta sınıflama:
      • Klasik NBA
      • Nozokomiyal NBA
      • Nötropenik NBA
      • HIV ile ilişkili NBA

- Klasik NBA
  • Ateş >38.3°C
  • >3 hf uzun
  • ≥3 ayaktan poliklinik viziti veya 3 gün hastanede detaylı inceleme

  • Malignansi, infeksiyon, non-infeksiyöz inflamasyon

NBA etiyolojisi %
 Hastalık                                                                     Dünya             Türkiye
  • Enfeksiyonlar                                                           21-58               29-65
  • Kolajen doku hastalıkları                                         13-24                4-39
  • Malignite                                                                    6-31                8-26
  • Diğerleri                                                                     4-27                2-16
  • Tanısızlar                                                                    7-38                 4-35

NBA etyolojisinde enfeksiyonlar
  • Tüberküloz (en sık)
  • Bruselloz
  • Sıtma
  • Salmonelloz
  • Enfektif endokardit
  • HIV, EBV, CMV
  • Lokal infeksiyonlar:
      • Karın içi apseler
      • Kronik sinüzit
      • Otitis media
      • Pyelonefrit
      • Diş eti enfeksiyonları
  • Yabancı cisim enfeksiyonları

- Nozokomiyal NBA
  • Ateş >38.3°C
  • ≥24 saat hastanede yatış
  • Yatışta veya kuluçka döneminde olmayan
  • En az 3 gün araştırılan

  • Sağlık bakımı ilişkili infeksiyonlar
  • Post-operatif komplikasyonlar
  • Clostridium difficile koliti
  • İlaç ateşi

- Nötropenik NBA
  • Ateş >38.3°C
  • Nötrofil sayısı ≤500 /mm3
  • En az 3 gün araştırma

  • Çoğu enfeksiyon
- Bakteriyel
- Fungal
- Viral

  • Febril nötropeni:
      • Kemoterapi ile kemik iliği baskılandığında görülür.
      • Sıklıkla (%50) infeksiyon nedenli ateştir.
      • Nötrofil lökosit sayısı düşük ve fonksiyonları bozuktur.
      • %20 bakteriyemi saptanır.

- HIV ile ilişkili NBA
  • Ateş >38.3°C
  • Ayaktan >4 hafta
  • Yatan >3 gün
  • HIV (+)

  • HIV (primer enfeksiyon)
  • Mikobakteri (tipik, atipik)
  • CMV
  • Lenfoma
  • Toxoplasma
  • Kriptokok
  • İmmun rekonstitüsyon inflammatuar sendromu (IRIS)

Akut Ateş (<2 hafta)
Anamnez ile Hastayı Tanıma
  • Ad, soyad
  • Yaş
  • Memleket
  • Meslek (Uğraştığı iş)
  • Adres
  • Medeni hali
  • İletişim bilgileri

Ateşe eşlik eden semptomlar
  • Üşüme-titreme
  • Çarpıntı
  • Sıcaklık hissi
  • Halsizlik
  • Kırıklık
  • Bitkinlik
  • Baş ağrısı
  • Kas-eklem ağrısı
  • Terleme
  • Letarji

Ateşe neden olan enfeksiyonun diğer semptomları (enfeksiyon odağını bulmak için)
  • Boğaz ağrısı
  • Karın ağrısı
  • Yan ağrısı
  • Öksürük
  • Balgam
  • Diyare
  • Bulantı-kusma- iştahsızlık
  • Şuur bulanıklığı
  • Döküntü
  • Lenf bezi büyümesi
  • Kilo kaybı
  • Üriner semptomlar
  • Kardiyovasküler semptomlar
  • Endokrin sist. semptomları, …

Ateşin özellikleri
  • Süre (ne zamandır var?)
      • Ölçülen en yüksek değer (ölçüldü mü? Ne zaman, nereden ölçüldü?
  • Başlangıcı:
      • Ani
      • Yavaş-yavaş (günler içinde)
      • Üşüme titremeyle/üşüme titreme olmaksızın
  • Sonlanışı:
      • Ani terlemeyle (kriz tarzında)
      • Yavaş düşme (günler içinde lizis tarzında)
      • Antipiretik, vd. ilaç
      • Soğuk uygulama...
  • Değişimi:
      • Sabah-akşam ölçüm farkı
      • Başlangıçtan itibaren günler içindeki değişimi
      • Eşlik eden diğer şikayetler

Ateş ve beraberindeki semptomlar
  • Üşüme-titreme ile birlikteliği: Bakteremi, Abse, lober pnömoni, piyelonefrit
  • Terleme: Bruselloz, tüberküloz
  • Boğaz, baş, karın ağrısı: Tonsillit, sinüzit, menenjit, karın içi infeksiyon, tifo
  • Öksürük, balgam, yan ağrısı: Pnömoni, plörit
  • Üriner ve gastrointestinal sistem şikayetleri: Üriner ve gastrointestinal infeksiyonlar
  • Mental durumda değişiklikler +bulantı-kusma: Menenjit, menengoensefalit
  • Çevrede benzer hasta : Grip, tonsillit, viral infeksiyonlar, besin zeh., CYBİ, epidemik menenjit;
  • Endemik bölgelere seyahat öyküsü : Malarya, sarı humma, viral ensefalitler;
  • Yakın zaman önce geçirilmiş hastalıklar nedeniyle uygulanmış tıbbi ve/veya cerrahi tedavilerin bulunması : Viral hepatitler, HIV infeksiyonu;
  • Altta yatan ve infeksiyonlara zemin hazırlayan hastalıkların/ durumların (DM, immunsupresyon, debilite, yaşlılık, malnütrisyon gibi) bulunması.

Fizik muayene
  • Hepatomegali - splenomegali: Hepatit, İnfeksiyöz mononukleozis, Kala-azar, malarya, toksoplazmozis, tifo,…
  • Karında hassasiyet, kusma, diyare: Akut enterit, kolit, enterokolit (amipli, basilli dizanteri, viral enteritler), intraabdominal abseler, üriner sistem infeksiyonları, akut apendisit, pankreatit, mezenterik adenit (Tbc, Yersinia ent.)
  • Artrit: Akut romatizmal ateş, septik artrit, osteomyelit, Lyme artriti, reaktif artrit (Salmonella, shigella, yersinia,…)
  • Menenks irritasyon bulguları: Menenjit (Ense sertliği, Kernig, Brudzinski)
  • Kanamalar: Viral hemorajik ateşler (Kırım Kongo kanamalı ateşi, Ebola Virus Hastalığı,…), Menengokokal hastalık,...

Laboratuvar
İlk basamak testler
  • Tam kan sayımı: Lökosit sayısı ve diğerleri (Er.-Tromb Say, Htk, Hb)
  • Periferik yayma: Lökosit formülü (%) önemli (Nötrofil, Lenfosit, Monosit, Eozinofil, Bazofil), mikroorganizma (protozoa)
  • ESH, CRP, Prokalsitonin
  • Kan Biyokimyası: Elekt (Na,K, Ca,…), BFT (BUN, Kre.), ALT, AST, Bil., Alb., Prot., Glukoz, LDH, Ferritin, CK
  • Tam idrar tetkiki: Renk, görünüm, koku, dansite, Bil., Glukoz, Prot., Ürobil., Nitrit, Lökosit esteraz, Mikroskopi (bakteri, mikroorg.,…)

Direkt mikroskopik incelemeler
  • Taze, yaş preparatların incelenmesi (boyasız)
  • Dışkı: İntestinal protozoonlar (amip, giardia), helmint yumurtaları, lökosit
  • İdrar: Üriner infeksiyon
  • Genital akıntılar: Trikomonas, kandida, gonokok
  • Beyin omurilik sıvısı: Menenjitte hücre sayımı

Boyalı inceleme örnekleri
  • Periferik yayma (Giemsa, May Grünwald): Malarya, babezyoz
  • Balgam (Gram, EZN, Giemsa): Pnömoni, tüberküloz, nokardiyoz
  • BOS (Giemsa, Gram, EZN, Metilen mavisi): Menenjitte inflm. hücre, mikroorg.
  • Kemik iliği (Giemsa): Kala-azar
  • Plevral, peritoneal, sinovyal sıvılar (Gram): Mikroorganizma, lökosit
  • Abse, yara, aspirat materyalleri (Gram): Mikroorganizma, lökosit
  • Dışkı (Trikrom, modifiye EZN): Protozoon, Kriptosporidyum

Serolojik testler
  • Aglütinasyon testleri
    • Tüp testleri
      • Gruber Widal: Tifo-paratifo,
      • Wright tüp aglütinasyonu: Bruselloz
      • Paul Bunnel: Enfeksiyoz mononükleoz
      • Soğuk aglütinasyon: Mikoplazma pnömonisi (atipik)
    • Lam
      • Rose bengal: Bruselloz
      • Monospot test: Enfeksiyoz mononükleoz
  • Aglütinasyon inhibisyon testleri, kompleman birleşme reaksiyonu, nötralizasyon testleri, immunoassay metodları (EİA, İFA, RİA), moleküler metodlar (PCR),...

Kültürler
  • Tanı ve tedavi kararını kesinleştiren yöntemdir (altın standart)
  • Mikroorganizmanın izole edilmesi ve gerçek hastalık etkeninin gösterilmesi amaçlanır.
  • Mümkünse antimikrobiyal tedaviden hemen önce alınmalıdır.
  • Daha sonra yönteme uygun şekilde, sıklıkta, uygun vücut bölgeleri ve sekresyonlarından alınmalıdır.

Semptom - Olası enfeksiyon - Kültür örneği
  • İdrar yaparken yanma, sık idrar - İdrar yolu infeksiyonu ?? - idrar, kan
  • Boğaz ağrısı, yüksek ateş, aşırı halsizlik - Tonsillofarenjit? - boğaz sürüntüsü
  • Öksürük, pürülan balgam çıkarma, ateş - Pnömoni ?? - balgam, kan
  • Şuur bulanıklığı/kapalılığı, kusma, başağrısı - MSS enfeksiyonu - BOS, kan
  • Yüksek/nedeni bilinmeyen ateş - Abse, tüberküloz, tifo, bruselloz, sepsis - kan (vd.)

Radyodiagnostik incelemeler
  • Düz grafiler: Akciğer (PA, yan, ..), yüz ön sinüs grafisi, panaromik dental grafiler
  • İlaçlı incelemeler
  • USG, BT, MR, PET…


Uzamış ateşli hastalık (>2 hafta) (NBA >3hf)
  • PPD veya IGRA (quantiferon, Tspot TB) tarama testleri
  • Tümör göstergeleri
  • Noninvaziv testler: Abdominopelvik, torakal BT / Üst GIS tarama Baryumlu inceleme / USG / Nükleer incelemeler/ Kemik taramaları / EKOkardiyogram / Sinüs filmleri / Panoramik diş filmleri, vd. hastalığa özgü testler
  • İnvaziv tetkikler: Biyopsiler (Kİ, KC, dalak, cilt,lenf bezi, kas, temporal arter, vd. organlar), Mikroorganizmalar açısından histopatolojik inceleme, Laparatomi...
  • NBA vakası elde edilen bulgulara göre her gün dikkatli değerlendirilir.

NBA olgularında gidişat
  • %10-50 olguda neden bulunamamaktadır.
  • Bu olguların izleminde durumları iyi seyretmektedir.
  • Ateş kendiliğinden geçebilir.
  • Taburculuktan sonra tanı konabilinmektedir.
  • %1 civarı NBA nedeniyle ölüm görülmektedir.

Afebril ama infektif durumlar
  • Yaşlı
  • Açık batın yarası
  • Geniş yanık,
  • Sürekli diyaliz
  • KKY
  • KBY
  • Antipiretik veya anti-inflamatuvar ilaçlar

İlaç ateşi
  • İlaç kesilmesinden sonraki 24-48 saatte ateş düşer ve ilaç tekrarında ateş tekrarlarsa, ilaç ateşi tanısı konulur.
  • Uzun yarı ömürlü olanlarda 4-5 günde düşer.
  • İlacın farmakolojik etkisi, aşırı duyarlılık veya kontaminasyonu
  • İnfeksiyon ateşine benzeyebilir, lökositoz, CRP ve ESH artışı görülebilir.
  • Döküntü, artrit/artralji, kcft bozukluğu, eozinofili, proteinüri (hipersensitivite)
  • Diskordans; ateşle uyumsuz şekilde iyi görünmesi ve hissetmesi
  • İlaç ateşi nedeni olabilen ilaçlar
      • Enfeksiyon: Ampisilin, penisilinler, sefalosporinler, sulfonamidler, tetrasiklin, vankomisin, İNH, rifampisin, amfoterisin B
      • Kanser: Bleomisin, Prokarbazin, Daunorabisin, Sitarabin, Klorambusil, Hidroksiüre
      • Kalp: Kinidin, Nifedipin, Hidralazin, Metildopa, Antienflamatuar, İbuprofen, Aspirin
      • MSS: Klorpromazin, Karbamazepin, Haloperidol, Amfetamin, Tioridazin

Ateşli hastada semptomatik tedavi
  • Ateşin çok yükselmesi engellenmeli: Çocuklar, yaşlılar, hamileler, kalp-böbrek-akciğer-serebral hastalığı olanlar
  • Antipiretikler: Aspirin, parasetamol, steroid, non-steroid antienflamatuvar ilaçlar
  • Primer nedene yönelik tedavi
  • Soğuk uygulama
  • Islak spanç ve ılık duş

NBA özetle
  • Tedavi ampirik olmamalı, altta yatan etiyoloji dayanmalıdır.
  • Tanısal yaklaşımda belirli epidemiyolojik gruplarda olası sebepler dikkate alınmalıdır.
  • Spesifik olmayan laboratuvar testleri detaylı bir öykü ve muayene ile birlikte doğru klinik ortamda yorumlanmalıdır.
  • %10-15 tanı konulamayan durumlarda dikkatli bir şekilde yaklaşılmalıdır.

ÖRNEK SORULAR
1. Ateşin aniden yükselip 3-5 gün yüksek devamı sonrası aniden kriz şeklinde düşmesi ve 3-5 gün ateşsiz dönemden sonra aynı şekilde yükselip nöbetler halinde tekrarlaması ile karakterize ateş tipi hangisidir?
a) Febris intermittent
b) Febris remittent
c) Febris recurrens
d) Febris ondulens
e) Febris contua

2. Hangileri klasik nedeni bilinmeyen ateşi tanımlar?
1. Üç haftadan uzun süreli ateş
2. 38.3 üzerinde ateş ölçümü
3. Nötrofil sayısı <500/mm3
4. Ayaktan en az bir poliklinik viziti ile tanı konulamaması
5. Üç gün hastanede detaylı inceleme ile tanı konulamaması
a) 1,4
b) 1,2,5
c) 1,2,3
d) 2,5
e) 1,2,3,5

3. Ateşin 5-6 günde giderek yükselip, birkaç gün yüksek kaldıktan sonra yavaş yavaş indiği ve birkaç gün normal kaldıktan sonra aynı şekilde tekrarlayan ateş tipinin görüldüğü en olası infeksiyon hastalığı hangisidir?
a) Salmonelloz
b) Riketsiyöz
c) Tularemi
d) Bruselloz
e) Bartonelloz

4. Aşağıdakilerden hangisi rölatif taşikardi nedenlerinden biridir?
a) Tifo
b) Gazlı gangren
c) Tifüs
d) Bruselloz
e) Sıtma

5. Rose spot (gül lekesi) hangi hastalığa özgü bulgudur?
a) Bruselloz
b) Sıtma
c) Tifo
d) Kala-azar
e) Şarbon

İçeriğe dön