Bruselloz - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Bruselloz

E-Dersler
Tanım
  • Brucella bakterilerince oluşturulan, primer olarak ot yiyen hayvanların (sığır, koyun, keçi, deve, domuz..) hastalığı olup, bu hayvanlardan insanlara bulaşarak çeşitli klinik tablolara yol açabilen bir zoonozdur.
  • Dünya çapında en yaygın zoonozdur ve birçok gelişmekte olan ülkede önemli bir halk sağlığı sorunudur.



Sinonim
  • Malta ateşi
  • Akdeniz ateşi
  • Cebelitarık ateşi
  • Kıbrıs ateşi
  • Kırım ateşi
  • Ondülan ateş
  • Mal hastalığı
  • Kırım ateşi
  • Bang hastalığı
  • Keçi ateşi
  • İtalyan ateşi
  • Peynir hastalığı



Tarihçe
  • 1600 MÖ Mısır: 5. kara ölüm hastalığı
  • 1854 İlk olgu Kırım Savaşında bildirilmiş
  • 1861 Jeffery Allen Marston: ilk klinik tanımı
  • 1887 Askeri cerrah David Bruce hasta dalaklarından Micrococcus melitensis
  • 1895 Bernard Lauritz Frederik Bang: sığırda düşüklerin kaynağı olarak Bacillus abortus izolasyonu, hücre içi patojen
  • 1897 A.E.Wright,: agglütinasyon testi
  • Ülkemizde ilk çalışmalar, 1905'te Dr. Hüsamettin Kural ve Mahmut Sami Akalın tarafından Kuleli Askeri Hastanesi'nde tedavi edilen bir askerde B. melitensis izolasyonu ile başlamıştır.
  • 1914 J.Traum: domuzların abortlu fetüslerinden Bacterium abortus suis
  • 1.dünya savaşı Abdülkadir Noyan- ülkemizde ilk olgu
  • 1920 Micrococcus -- renamed -- Brucella
 
David Bruce (ortada), Akdeniz Ateşi (bruselloz) Komisyonu üyeleriyle


Bruce ve Zammit'i bruselloz ve keçi sütüyle ilişkisini keşfettikleri için onurlandıran Malta pulu



Etiyoloji
  • Gram olumsuz küçük kokobasil
 
  • Hareketsiz, sporsuz, kapsülsüz, katalaz pozitif, genellikle oksidaz pozitif
  • Fakültatif aeroptur, fakat B. abortus, B. suis mikroaerofil’dir (%5-10 CO2)
  • Üremesi in vitro yavaştır. İzolasyonu için 4 hafta gerekebilir.
  • Hücre içi üreme özelliği ile konak savunmasından kaçabilir.
  • 10 türü vardır
      • B. melitensis (3 biovar, en fazla yaygın-%70, en virülan): keçi, koyun, deve
      • B. abortus (6 biovar, yaygınlık %25, da az virülan): sığır
      • B. suis (5 biovar, %5, en az virülan): domuz
      • B. canis: köpek (en az yaygınlık)
      • B. pinipedialis ve B. ceti , deniz memelilerinden izole edilmiş ve sporadik insan patojenleri olarak tespit edilmiştir.



Epidemiyoloji
G Pappas. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006.

Dünya
  • Bilinen en yaygın zoonozdur.
  • İnsidansı: 0.03-160 /100.000
  • Bildirim: 500 bin olgu/yıl
  • 2.4 milyar insan risk altındadır.
  • Akdeniz ülkeleri (en sık), Asya, Afrika, Orta/Güney Amerika
  • Eradike: Japonya, Kuzey Avrupa, Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda, Kuzey Amerika
  • Avustralya ve ABD'de, B. suis yabani domuzların %20'sinde gözlenmiştir ve avcılar arasında infeksiyon tanımlanmıştır.
  • Artan uluslararası turizm ve göç nedeniyle bruselloz prevalansı artmaktadır.

Türkiye
  • Morbidite yüksek, mortalitesi düşük
  • Doğu, Güney Doğu Anadolu'da insidans yüksek
  • Hayvanlarda yaygın (<%20)
  • Kırsal bölgede B.melitensis, büyük şehirlerde B.abortus daha sık
  • 15-35 yaş (en sık)
  • E=K cinsiyet
  • Yaz mevsimi daha sık
  • Seropozitiflik %2-6, son yıllarda vakalarda belirgin azalma

Bulaşma yolları
  • Enfekte, pastörize edilmemiş süt ve et ürünleri (sindirim, en sık bulaşma yolu)
      • 8°C'de sütte iki güne kadar, donmuş ette üç haftaya kadar, tereyağ 4 ay, dondurma 1 ay, tuzlanmış et 3 hf, %10 tuz salamura peynir 1.5 ay canlı kalabilir.
      • Yoğurt, tulum, kaşar peyniri bulaştırıcı değildir
      • Mide sıvısında Brucella ölür.
      • Brucella RB51 (süte geçebilen canlı atenüe sığır aşısı suşu) bağlı pastörize edilmemiş süt tüketimi yoluyla infeksiyon görülebilir.
  • Direkt doğrudan temasla bulaşabilir.
      • Gübre 2 yıl, ahır tozu 6 hf, su-toprak 10 hf, fetüs 75 gün canlı kalabilir.
      • Sağlam deriden geçmez.
      • Konjonktival, otoinokülasyon (veterinerler riskli,canlı zayıflatılmış aşı ile)
  • Enfekte aerosol haline getirilmiş parçacıkların solunması (inhalasyon)
      • Mezbaha çalışanı (en sık)
      • Laborant
  • İnsandan insana son derece nadir.
      • Kan transfüzyonu, kemik iliği nakli, cinsel temas, konjenital bulaşma, hastane infeksiyonu …

Dirençlilik
  • Isıtma
  • Pastörizasyon
  • İyonlaştırıcı radyasyon
  • Dezenfektanlara karşı hassastır.

İnfektivitesi
  • İnfektif dozu
  • B. melitensis: oral 5000, inhalasyon 1300
  • B. abortus: oral 100.000, inhalasyon <100

Risk grupları
  • Mesleki hastalık kabul edilir
      • Veterinerler
      • Hayvan bakıcıları
      • Çiftçiler
      • Süt endüstrisi çalışanları
      • Kasaplar
      • Yün-deri işçileri
      • Laborantlar: Laboratuvar kaynaklı en sık bakteriyal infeksiyondur.

Biyoterorizm
  • 1942, ABD, ilk ajan B.suis
  • Kategori B biyolojik ajan
  • İnfektivite dozu çok düşük
  • BGD3 laboratuvar şartları
  • Salmonella, Shigella, B.antharacis, F. tularensis, C. burnetti



Patogenez
Rol alan etmenler
  • Beslenme
  • İmmünite
  • Patojen tür
  • Geçiş yolu

Mekanizma
  • Miyeloperoksidaz içeren granüllerin degranülasyonunun baskılanmasını, fagozom-lizozom füzyonunun baskılanmasını ve koruyucu enzimlerin üretilmesini içerir.

  • Patojen girişi
  • Lenfatiklerde üreme
  • Bölgesel lenf ganglionlarında çoğalma
  • Hücre içi yaşam (LPS önemli)
  • Bakteriyemi
  • Hematojen yayılım
  • Karaciğer, Kİ, dalakta granülomlar
  • Makrofajlarda aylarca kalırlar

Brucella türleri
  • Brucella’nın konakçı reaksiyonu, granülom oluşumudur. Granülomlar nihayetinde fibrozis ve kalsifikasyon ile iyileşir.
  • Bakterisidal etkiye en dayanıklı ve akut/şiddetli klinikten (toksemi tablosu) sorumlu tür: B. melitensis
  • Virülansı yüksek olup kazeöz granülomatöz apselerden sorumlu türler: B. melitensis, B. suis
  • Sarkoidoz benzeri nonkazeifiye granülom ve steril apselerden sorumlu tür: B. abortus

Bağışıklık
  • Enfeksiyonun kontrolü hücre aracılı immüniteye bağlıdır.
  • Antikorlar tanıda önemlidir, ama immünitesi sınırlıdır (relaps riski)
  • Otoantikorlar, immun kompleksler kısmi rol oynar.
  • Gecikmiş hipersensitivite ile granülomlar oluşur.
  • İlk hafta IgM, 2.hafta ise IgG artar.
  • Tedavi ile 4.haftadan sonra IgG belirgin azalır.
  • IgG aktif enfeksiyonun göstergesidir.
  • IgM düşük titre yıllarca saptanabilir.
  • 6 aydan uzun yüksek IgG/IgA düzeyi kronik ya da relapsı düşündürür.

Avijgan M. Clinical and serological approach to patients with brucellosis: A common
diagnostic dilemma and a worldwide perspective. Microb Pathog 2019.



Klinik
İnkübasyon ve sınıflama
  • Klinik özellikleri değişken, her organı tutabilen sistemik infeksiyondur.
  • Etken, infekte doz, bulaş yolu, konak direnci, yaş, inkübasyon, komplikasyon ve tedavi durumlarına göre değişkelik gösterir.
  • İnkübasyon süresi 2-4 haftadır (<3-7 ay).
  • Semptomlar nonspesifiktir.
  • Semptom süresi: Akut (<2 ay), subakut (2-12 ay), kronik (>1 yıl)

Asemptomatik bruselloz
  • Sinonimleri: Subklinik, ambulan, inaparan bruselloz
  • Yüksek riskli bireyde tarama ile tesadüfen saptanır
  • Semptom ve bulgu yoktur
  • Kişi sadece bakteriyi taşır
  • İmmunite baskılanırsa ileri evrelere geçebilir

Akut bruselloz
- Semptomlar
  • Kas-iskelet sistemi ağrıları ile birlikte nonspesifik ateş (en sık-%76)
  • Üşüme, titreme, sabaha doğru bol terleme (%72)
  • Baş ağrısı, arralji (%80), halsizlik (%68), yorgunluk
  • İştahsızlık, kilo kaybı
  • Çoklu sistem tutulumuna ait semptomlar
  • Tek bir organ veya organ sistemi ile ilgili semptomlar baskın olduğunda, genellikle lokalize hastalık olarak adlandırılır

- Bulgular
  • Ateş (en sık), remittan
      • Oynak ateş (Febris remittent):
          • Sabah-akşam >1°C fark vardır
          • Normale düşmez
          • İnfektif endokardit, Bruselloz, sıtma, riketsiyöz, lejyoner hastalığı, ağır viral solunum yolu enfeksiyonlarında (grip) görülür.

      • Febris ondulans:
          • Brusellozda görülen bir ateş şekli olup, hergün bir önceki günden biraz fazla olmak üzere yavaş yavaş remittan olarak yükselir.
          • Birkaç gün bu şekilde kaldıktan sonra tekrar yavaş yavaş düşer. 4-5 gün ateşsiz bir dönemden sonra tekrar aynı şekilde ateş yükselir.
          • Borrelia infeksiyonundan farkı burada ateşin yavaş yavaş yükselmesi ve yavaş yavaş düşmesidir.
          • Hodgkin hastalığında görülen Pel-Ebstein ateşi de bazen ondülan karakter gösterebilir.

  • Hepatomegali (%50), splenomegali (%29)
  • Lenfadenopati (çocuklarda daha sık, %10)
  • Kilo kaybı
  • Artrit
  • Çoklu sistem tutulumu ile farklılıklar: skrotal şişme, ense sertliği…

Subakut bruselloz
  • "Great imitatör" hastalıklar: Tüberküloz, lyme hastalığı, sifiliz …
  • Tanı güçleşir
  • Subfebril ateş
  • Halsizlik, iştahsızlık
  • İnfluenza benzeri tablo
  • NBA etiyolojisinde ülkemizde ilk sıralarda düşünülmelidir.

Kronik bruselloz
  • Sinsi, lokalize, dirençli klinik tablolar ile gelebilir.
  • Nonspesifik tablonun baskınlığı tanıda gecikmelerle karşımıza çıkar.
  • 40 yaş üzeri vakalarda daha sık görülür.
  • Nöropsikiyatrik semptomlar (depresyon..) sıktır.
  • Psikiyatri, nöroloji, romatoloji poliklinik başvuru öyküsü vardır.
  • Kronik yorgunluk sendromuna benzer tablo yapar.

Relaps (nüks) bruselloz
  • %5-15
  • En sık nedeni hastanın tedavi uyumsuzluğudur.
      • Diğerleri: yetersiz antibiyotik rejimi, yetersiz tedavi süresi, lokal infeksiyon odakları
  • Genellikle ilk 6 ayda (bazen <12 ay) karşımıza çıkar.  
  • Benzer kliniğin >2 hafta tekrarlaması durumunda dikkate alınmalıdır.
  • Devam eden maruziyetin olduğu alanlarda, tanı güçtür (reinfeksiyon & relaps).



Komplikasyonlar
  • Yetişkinlerde çocuklara göre daha sık görülür.
  • Fokal tulum olasılığı yaklaşık %30 (%6-92)

İskelet sistemi
  • Osteoartiküler hastalık, fokal brusellozun en yaygın şeklidir (%20-70'i)
  • Sakroileit %15 (ostearküler vakalrın <%80) ile en sık tutulur.
  • Periferik artrit: diz > omuz > kalça sırasıyla tutulur. Protez eklemlerde etkilenebilir.
  • Spondilodiskit %10 (ostearküler vakalrın <%54) olguda görülür. En sık L4-5 vertebra tutulur. %15 paravertebral/psoas apsesi eşlik eder. Disk hernisini taklit eden sırt ağrısı var, ateş genellikle normaldir.
  • Sakroileit gençlerde, spondilit/perifer artrit yaşlılarda sıktır.

Gastrointestinal sistem
  • İştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, kabızlık
  • %25 hafif karaciğer enzim yüksekliği
  • %3 karaciğer tutulumu (granülomatöz hepatit..)
  • Nadiren peritonit, pankreatit, kolesistit, ileit..

Solunum sistemi
  • %2-20 öksürük gibi solunum semptomları görülür.
  • <%2 komplikasyon bronşit, interstisyel pnömoni, hiler LAP, nodüller, plörezi, apse, ampiyem
  • Radyolojik değişiklikler %10’dan azdır.
  • Benign seyirli olup klasik tedavi yeterlidir.

Genitoüriner sistem
  • %1-5
  • En sık tek taraflı epididimoorşit ile başvuru olur.
  • Skrotumda ağrı-şişilik ve artrit/artralji varsa Bruselloz öncelikli düşünülmelidir.
  • Ayırıcı tanıda tüberküloz ve kanser yer alır.
  • Çok nadiren böbrek tutulumu ile başvurabilir.

Sinir sistemi (Nörobruselloz)
  • %2-5
  • Depresyon (en sık semptom), dikkat kaybı
  • Menenjit (akut/kronik) ile en sık başvurur.
  • Menenjitin triadı (ateş, baş ağrısı, MİB) nadirdir.
  • Ensefalit, beyin apsesi, miyelit, radikülit ve/veya nörit (kraniyal veya periferik sinirlerin tutulumu ile) yer alır.
  • Spondilit eşlik edebilir.
  • Mortalite nadir (<%1)
  • Sekel ciddi %20: yürüme zorluğu, işitme kaybı

Kardiyovasküler sistem
  • %1-3: endokardit, miyokardit, perikardit, endarterit, tromboflebit ve/veya aort veya ventriküllerin mikotik anevrizma
  • Endokardit en yaygın KVS komplikasyonudur.
  • %60 kapak hastalığı vardır (en sık aort kapağı)
  • Fizik muayenede kardiyak üfürüm!
  • Aritmi, ani görme kaybı ile başvurabilir.
  • Erken tanı (TEE, kan kültürleri)
  • Brusellozun en ölümcül komplikasyonu endokardittir (çoğu otopsi tanı)
  • Mortalite %13

Protez Kapak Endokarditine ve Aort Kökü infektif Psödoanevrizmasına Neden Olan Bruselloz Nüksü (Amigrhofran AA, et al. ATS 2011;92(4):77-9)

Hematolojik
  • Anemi (en sık-%74)
  • Lökopeni (%30-50)
  • Trombositopeni
  • Pansitopeni
  • Tedavinin 2-3.haftasında tablo düzelir.

Dermatolojik
  • %2-10
  • Geçici ve nonspesifiktir.
  • Eritema nodozum, eritem, makül, makülopapüler, peteşi, purpura, granülomatöz vaskülit…
  • Klasik tedavi ile düzelir.

Göz
  • Nadirdir.
  • Geç komplikasyondur.
  • En sık üveit ile karşımıza çıkabilir.
  • Keratokonjonktivit, kornea ülserleri, iridosiklit, koroidit, optik nörit, papilödem ve endoftalmi..

Gebelik
  • İnsan plasentası eritritol üretmez.
  • Amnios sıvısında anti-brucella aktivite varlığı vardır.
  • İlk iki trimesterde komplike olabilir.
  • Spontan abortus, prematüre, düşük doğum ağırlığı gözlenebilir.
  • Yenidoğan ciddi sekeller oluşabilir.
  • Erken tedavi, fetüs ve yenidoğanda etkilidir.



Tanı
  • Yaklaşım (Öngörme çok önemli)
  • Anamnez (epidemiyolojik maruziyet)
      • Enfekte hayvan yada ürünleri (süt, et..) ile temas
      • Endemik bölgeye seyahat
  • Fizik muayene
  • Laboratuvar testleri
      • Tam kan: anemi (%27), lökopeni (%9) veya rölatif lenfositozlu lökositoz ve trombositopeni (%12), pansitopeni (<%1)
      • Akut fazlar: ESH, CRP artışı
      • KCFT (yüksek ALT, %33), GFR
      • TİT
      • Seroloji, ELISA
      • Kültür

  • Mikrobiyoloji laboratuvarı, hem test stratejilerini optimize etmek hem de laboratuar kaynaklı enfeksiyonun önemli riskini azaltmak için bruselloz şüphesi varsa uyarılmalıdır.

Seroloji
  • Rose-Bengal plak/lam aglütinasyon testi:
      • Maliyet-etkindir.
      • Duyarlılığı (%87) ve özgüllüğü (%100)
      • Hızlı tarama (4dk) testidir.
      • Sonuç pozitif ise Wright testi çalışılmalıdır.

  • Wright serum aglutinasyon testi (SAT):
      • En standart ve yaygın testtir.
      • Duyarlılığı (%95) ve özgüllüğü (%100) yüksektir.
      • Tedavisiz olguda ≥1:160 titre pozitiflik tanıda anlamlıdır.
          • Endemik alanlar içinde >1:320
      • Uzun süre pozitiflik ve kronik formda negatiflik sorundur.
      • B. canis infeksiyonunun tanısında kullanılamaz.
      • Yalancı SAT pozitifliği: Çapraz reaksiyon ile oluşur. Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Salmonella urbana, Francisella tularensis, Vibrio cholera, Afipia clevelandensis, Stenotrophomonas maltophilia, Mycobacterium tuberculosis, Lenfoma
      • Yanlış negatiflik: erken infeksiyon safhası, immünosupresyon ve eksik veya bloke edici antikorların varlığında yaygındır

  • 2-merkaptoetanol ya da %0.04-1 rivanol ile SAT:
      • Kronik, relaps bruselloz tanısında önemlidir.
      • IgM parçalanır, sadece IgG kalır.
  • İndirekt Coombs test (antihuman globulin):
      • Wright negatif olguda istenir.
      • Blokan IgG'leri gösterir.
  • Brucellacapt (immune capture aglütinasyon test):
      • Commbs testine benzer sonuç verir.
  • ELISA (enzime bağlı immünosorbent testleri):
      • Hızlı ve kolay yöntemdir.
      • IgM, IgG ve IgA ölçülür.
      • IgM/IgG birlikte kullanılırsa SAT'a yakın duyarlılık (%94) ve özgüllük (%97) saptanabilir.

Kültür
  • Kan, vücut sıvıları (idrar, BOS, eklem sıvısı ve plevral sıvı) veya doku (kemik iliği veya karaciğer biyopsisi)
  • Duyarlılığı %15-70
  • Bifazik (katı ve sıvı) sistemde çoğu 7-21.günde ürer. Ancak, 4 hafta bekletilmesi önerilir.
  • Otomatize (BACTEC..) sistemde 3.günde üreme saptanabilir. >2 hafta bekletilmesi önerilmez (kan dışında 3 hafta önerilir).
  • Kronik hastalık durumunda kan kültürleri genellikle negatiftir.
  • Kemik iliği kültürü kan kültüründen daha duyarlıdır ve tanıda altın standart kabul edilir
      • Üreme saptanması kan kültürüne göre daha kısadır ve duyarlılığı önceki antibiyotik kullanımıyla azalmaz

Radyoloji
  • Olguyu değerlendirmede faydalı olabilir, ancak kesin tanıyı sağlamaz.
  • Rutinde önerilmez. Komplikasyona göre değerlendirilir.
  • Direkt grafi (akciğer, sakroiliak, spinal..)
      • Pons işareti (anterosuperior vertebral marjın basamak benzeri erozyonu) karakteristik bir tezahürdür.
  • BT
  • MR: Spondiliti değerlendirmede önerilir.




Ayırıcı Tanı
  • Tüberküloz (en önemlisi, özellikle lokalize infeksiyonları)
  • Q ateşi
  • Tifo
  • Malarya
  • Riketsiyöz
  • Sifiliz
  • Viseral layşmanyoz
  • Leptospiroz
  • İnfektif endokardit
  • Sepsis
  • İnfeksiyöz mononükleoz
  • Akut viral hepatitler
  • Akut HIV infeksiyonu
  • Diğer spondilodiskitler ve menenjitler
  • Romatolojik hastalıklar (SLE..)
  • Hematolojik malignite (lenfoma..)
  • Reaktif artritler (eklem dışı infeksiyon ilişkili): C. trachomatis , Yersinia , Salmonella , Shigella , Campylobacter , C. difficile ve C. pneumoniae.
  • Sarkoidoz



Vaka Tanımları
Klinik tanımlama
  • Öykü: Mesleki temas, süt ürünleri tüketilmesi..
+
  • Semptom: Ateş, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, özellikle geceleri yoğun terleme, baş ağrısı, vücutta yaygın kas ve eklem ağrıları

Tanı için laboratuvar kriterleri
  • Destekleyici:
      • Rose-Bengal testi ile antikor pozitifliği
  • Doğrulayıcı:
      • En az biri gereklidir.
      • Brucella spp’nin kültürden izolasyonu
      • Tedavisiz olguda tek serumda Wright ≥1/160 tirede saptanması
      • İki haftadan fazla arayla alınan serumlarda ≥4 kat titre artışı olması

Vaka sınıflaması
  • Olası vaka: Klinik tanımlama + Destekleyici laboratuvar kriteri
  • Kesin vaka: Klinik tanımlama + Doğrulayıcı laboratuvar kriteri



Tedavi
Genel bilgiler
  • Uygun tedavi ile genel mortalite oranı %1'den azdır.
  • Hücre içi etkili, bakterisidal, uygun sürede antibiyotikler reçete edilir  
  • Ağrı ve ateş için semptomatik tedavi verilir
  • Özellikle ilk hafta istirahat düzenlenir
  • Sindirimi kolay ve sulu gıdalar ile beslenme önerilir
  • Tedavi rejimleri, relapsı önlemek için en az 6 hafta boyunca en az iki antimikrobiyal ajan içermeli
  • Aminoglikozit içeren rejimler üstün
  • Komplike enfeksiyonlar için üçlü antimikrobiyal kombinasyon ile daha uzun süreli tedavi gerekli


Yanıt süreleri
  • Klinik: Semptomlar 2 hafta, bulgular 4 haftada düzelme gösterir.
  • Seroloji: IgG <18 ay, IgM düşse de hayat boyu devam eder.
  • Radyoloji: Yeni kemik oluşumu tedavi sonrası 2-8 ay sürer.


Hastaneye sevk kriterleri
  • Toksik görünüm
  • Ciddi pansitopeni
  • Trombositopenik purpura
  • Endokardit şüphesi
  • Ciddi osteoartiküler tutulum
  • Gebelik
  • Nörobruselloz
  • Relaps bruselloz
  • Malignite
  • Böbrek yetmezliği
  • Orta-şiddetli karaciğer fonksiyon bozukluğu
  • İmmünsupresif tedavi
  • HIV/AIDS

Streptomisin
  • Bakterisidaldir.
  • 50 yaş üzerinde ototoksisite, nörotoksisite yan etkisi nedeni ile dikkatli kullanılmalıdır.
  • En az böbrek hasarı yapan aminoglikoziddir.
  • 3 hafta önerilmekle birlikte 2 hafta kullanımı benzer etki gösterir.
  • Toksisite sınırı 4 haftadır.
  • 1x1gr İM

Gentamisin
  • Daha güvenli
  • Daha iyi bakterisidal aktivite
  • Daha sık tercih
  • 5mg/kg/gün İV/İM
  • 7-10 gün (maks 14 gün)

Doksisiklin
  • Tüm kombinasyonlarda omurga tedaviyi oluşturur.
  • Çocuklarda TMP-SXT yerini alır.
  • Bakteriyostatiktir.
  • Eroziv özofajit, fotosensitivite, onikoliz, dental komplikasyon (<8 yaş) yapabilir.
  • Kullanılamıyorsa yerine alternatif siprofloksasin verilebilir.
  • 6 hafta önerilmektedir.
  • 100mg kapsülden 2x1 alınmalı
  • Tok karına, bol su ile, en az 45 dk uzanılmamalı

Rifampisin
  • Bakterisidaldir.
  • Fagositlere ve MSS'ye geçişi iyidir.
  • Kolestatik hepatit yan etkisi durumunda ilaç kesilmelidir.
  • Flu-like sendrom, trombositopeni, anemi, lökopeni diğer yan etkilerdir.
  • İlaç etkileşimi fazla olduğundan hastanın kullandığı ilaçları değerlendirilmelidir.
  • İdrar, göz yaşı, terde turuncu renge boyaması zararsızdır.
  • 6 hafta önerilmektedir.
  • 300mg kapsülden 1x2 alınmalı
  • Sabah aç alınmalı

Florokinolonlar, TMP-SMX:
  • Siprofloksasin 2x500mg tb 6 hafta
  • Bactrim fort (160 mg TMP ve 800 mg SMX) 2x1 tb
  • Doksisiklin veya rifampin içeren kombinasyon rejimlerinde alternatif ikinci veya üçüncü ajanlar olarak kullanılabilir


Komplikasyonsuz olgu
  • Tedavinin süresi komplikasyonsuz, nonfokal enfeksiyonlar için 6 haftadır.
      • Diğer çoğu vaka için 24 haftaya kadar uzatılabilmektedir.
  • Doksisiklin (6 hafta) + Streptomisin (2-3 hafta) ya da Gentamisin (7-10 gün):
      • İlk seçenek tedavi rejimidir.
  • Doksisiklin + Rifampisin (6 hafta):
      • Alternatif tedavi rejimidir. WHO 1986 önerisidir. Çoğu hekimin tercihidir. Ciddi olgularda dikkat edilmelidir.
  • Relaps gelişimi:
      • Doksisiklin + Streptomisin %5-10, Doksisiklin + Rifampisin %15-35

Komplikasyonlu olgu

Spondilit
  • Streptomisin (2-3 hafta) / Gentamisin (7-10 gün) + doksisiklin (en az 12 hafta) + rifampin (en az 12 hafta)
  • 32 gözlemsel çalışma ve 303 hastayı içeren bir meta-analizde, ≥12 hafta tedavi edilenlerde başarısızlık, ≤6 hafta olanlara göre (%17 & %43) daha düşük
(Pappas G, et al. Int J Antimicrob Agents. 2004;24(5):502.)

Nörobruselloz
  • Seftriakson (4-6 hafta) + doksisiklin (en az 12 hafta) + rifampin (en az 12 hafta)
  • Tedavi süresi genellikle 4-6 aya devam ediyor.
  • Seftriakson yerine bactrim alternatif seçenektir.

Endokardit
  • Cerrahi ile kombinasyon önceliklidir. Sadece medikal tedaviyle başarı düzeyi azdır.
  • Streptomisin (2-3 hafta) / Gentamisin (7-10 gün) + doksisiklin (en az 12 hafta) + rifampin (en az 12 hafta)
  • Protez kapağı veya apsesi olan ve opere edilmeyenler için uzun süreli tedavi önerilir.

Brusella aşıları ve laboratuvar teması sonrası
  • Veteriner hekimler, laborantlar riskli kişilerdir.
  • Rifampisin + Doksisiklin rejiminin sadece doksisikline üstün olduğuna dair kanıt yoktur.
  • Deri temasında 3 hafta, konjonktiva temasında 4-6 hafta süreyle profilaktik tedavi önerilir.
  • RB51 aşısı hayvanın sütüne geçebilir. Pastörize edilmemiş süt enfeksiyon kaynağıdır. RB51 suşu rifampine dirençlidir. 6 hafta doksisiklin + bactrim önerilir.


Gebelikte bruselloz
  • <36 hafta gebede rifampin + bactrim (neonatal kernikterus riski nedeniyle son ayda önerilmez) önerilir
      • Son ayda rifampin monoterapisi ile devam edilir.
  • Literatürde rifampisin + seftriakson kullanımı da yer almaktadır.
  • Tetrasiklinler kontrendikedir

Nüks bruselloz
  • Standart rejimin tekrarlanması önerilir.



Korunma
Hayvanlar
  • Evcil hayvanlarda brusellozun ortadan kaldırılmasına bağlıdır (en önemli)
  • B. melitensis (REV1, H38) ve B. abortus (B19, RB51, 104M) canlı aşıların kullanılması (B. suis için etkili aşı yok)
  • İnfekte olanlar sürüden ayrılmalı, düşük yapanların tüm atıkları imha edilmeli, tesisler düzenli havalandırılmalı


İnsanlar
  • Toplum ve risk grupları bilinçlendirilmelidir.
  • Pastörize ürün kullanılmalı, uygun kaynatma yapılmalıdır.
  • Peynir 3 ay salamurada bekletilmeli, çiğ köfte tüketilmemelidir.
  • Yüksek riskliler (veteriner, mezbaha çalışanı..) koruyucu kıyafet giymelidir.
  • İnsan kullanımı için etkili bir aşı mevcut değildir.
  • Laboratuvar kaynaklı bruselloz biyogüvenlik seviyesi-3 önlemler ile engellenebilir.

Hasta ve yakın çevresi
  • Ülke içi bildirim yapılır (form014).
  • Karantina gerekmez.
  • Temas edene aşı gerekmez.
  • Kaynak araştırılarak önlem alınmalıdır.

Olgu ile karşılaşınca
  • Aile-yakın çevrede benzer olgu sorgulanır.
  • Brusella tarama testleri yapılır. Hane halkı 6 ve 12.haftalarda taranması önerilir.
  • Veterinerlikle iletişim sağlanır.
  • Hastalık riski hakkında bilgi verilir.
  • Koruyucu önlemler anlatılır.
  • Sağlık bakanlığına ihbarı gerekmez.

SORULAR

1. Aşağıdaki fizik muayene bulgularından hangisi Brusellozun en ölümcül komplikasyonuna işaret eder?
A) Sağ testiste ağrılı, şiş ve kızarık
B) Mitral odakta 4/6 sistolik üfürüm
C) Şüpheli ense sertliği ile pozitif Kernig bulgusu
D) Sol omuzda şişlik, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı
E) Akciğerde bilateral krepitan raller

2. İki aydır ateş, terleme, iştahsızlık, kilo kaybı şikayetleri ile 27 yaşında erkek hasta aile hekimine başvuruyor. Dört ay önce Siirt iline seyahat yapmış. Taze süt ürünleri tüketmiş. Bu hastada tanısal yaklaşım ile ilgili hangisi doğrudur?
A) Serolojik testlerde negatiflik saptanırsa tanı dışlanabilir
B) Rose Bengal, kesin tanısal testtir
C) Kan kültüründe bakteri üremez
D) IgM brusellozda aktif enfeksiyonun göstergesidir
E) Tam kanda pansitopeni saptanabilir

3. Bruselloz tanısı ile aile hekimi tarafından klasik tedavi rejimi başlanan hasta tedavinin beşinci gününde yutmada güçlük ve ağrı semptomu ile acil servise başvuruyor. Bu komplikasyondan sorumlu en olası ilaç hangisidir?
A) Streptomisin
B) Trimetoprim/Sulfametoksazol
C) Siprofloksasin
D) Doksisiklin
E) Gentamisin

İçeriğe dön