Bruselloz - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Bruselloz

E-Dersler
Tanım
  • Brucella bakterilerince oluşturulan, primer olarak ot yiyen hayvanların hastalığı olup, bu hayvanlardan insanlara bulaşarak çeşitli klinik tablolara yol açabilen bir zoonozdur.

Sinonim
  • Malta ateşi
  • Akdeniz ateşi
  • Cebelitarık ateşi
  • Kıbrıs ateşi
  • Kırım ateşi
  • Ondülan ateş
  • Mal hastalığı
  • Kırım ateşi
  • Bang hastalığı
  • Keçi ateşi
  • İtalyan ateşi
  • Peynir hastalığı

Tarihçe
  • 1600 MÖ Mısır: 5. kara ölüm hastalığı
  • 1854 İlk olgu Kırım Savaşında bildirilmiş
  • 1861 J.A.Marston: ilk klinik tanımı
  • 1885 D.Bruce-kan, idrar, sütte B.melitensis
  • 1895 E.Bang: sığırda B.abortus, hücre içi patojen
  • 1897 A.E.Wright,: agglütinasyon testi
  • 1914 J.Traum: domuzdan B.suis
  • 1.dünya savaşı Abdülkadir Noyan- ülkemizde ilk olgu
  • 1920 Micrococcus -- renamed -- Brucella
 

David Bruce (ortada), Akdeniz Ateşi Komisyonu (Brucellosis) üyeleriyle

Etiyoloji
  • Gram olumsuz küçük kokobasil
 
  • Hareketsiz, sporsuz, kapsülsüz, katalaz pozitif, genellikle oksidaz pozitif
  • Aeroptur, fakat B. abortus, B. suis mikroaerofil’dir (%5-10 CO2)
  • Üremesi in vitro yavaştır. İzolasyonu için 4 hafta gerekebilir.

  • Hücre içi üreme özelliği ile konak savunmasından kaçabilir.
  • 10 türü vardır
  • B. melitensis (3 biovar, en fazla yaygın-%70, en virülan): keçi, koyun, deve
  • B. abortus (6 biovar, yaygınlık %25, da az virülan): sığır, deve, bufalo
  • B. suis (5 biovar, %5, en az virülan): domuz
  • B. canis: köpek (en az yaygınlık)
  • B. ovis, B. ceti, B. neatomae, B. pinnipediae, B. microti, B. inopinata

Epidemiyoloji

G Pappas. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006.

Dünya
  • Bilinen en yaygın zoonozdur.
  • İnsidansı: 0.03-160 /100.000
  • Bildirimi: 500 bin olgu/yıl
  • Akdeniz ülkeleri (en sık), Asya, Afrika, O-G Amerika
  • Eradike: Japonya, K.Avrupa, Kanada, Avustralya, Y.Zelanda, K. Amerika

Türkiye
  • Morbidite ↑, mortalite ↓
  • Doğu, GD.Anadolu insidans ↑
  • Hayvanlarda yaygın (<%20)
  • Kırsal bölgede B.melitensis, büyük şehirlerde B.abortus daha sık
  • 15-35 yaş (en sık)
  • E=K cinsiyet
  • Yaz mevsimi daha sık
  • Seropozitiflik %2-6, son yıllarda vakalarda belirgin azalma

Bulaşma yolları
  • Kontamine süt/et ürünleri (sindirim, en sık)
  • Tereyağ 4 ay, dondurma 1 ay, tuzlanmış et 3 hf, %10 tuz salamura peynir 1.5 ay canlı kalabilir.
  • Yoğurt, tulum, kaşar peyniri bulaştırıcı değildir
  • Mide sıvısında Brucella ölür.
  • İnhalasyon: mezbaha çalışanı (en sık), laborant
  • Sağlam deriden geçmez.
  • Direkt doğrudan temasla bulaşabilir.
  • Gübre 2 yıl, ahır tozu 6 hf, su-toprak 10 hf, fetüs 75 gün
  • Konjonktival, otoinokülasyon (veterinerler riskli,canlı zayıflatılmış aşı ile)
  • İnsandan insana son derece nadir.
  • Emzirme, kan-Kİ nakli, ortak iğne, cinsel yol …

Dirençlilik
  • Isıtma
  • Pastörizasyon
  • Dezenfektanlara hassas

İnfektivitesi
  • İnfektif dozu
  • B. melitensis: oral 5000, inhalasyon 1300
  • B. abortus: oral 100.000, inhalasyon <100

Risk grupları
  • Mesleki hastalık kabul edilir
  • Veteriner
  • Hayvan bakıcısı
  • Çiftçi
  • Kasap
  • Yün-deri işçisi
  • Laborant
  • Laboratuvar kaynaklı en sık bakteriyal infeksiyondur.

Biyoterorizm
  • 1942, ABD, ilk ajan B.suis
  • Kategori B biyolojik ajan
  • İnfektivite dozu çok düşük
  • BGD3 laboratuvar şartları
  • Salmonella, Shigella, B.antharacis, F. tularensis, C. burnetti

Patogenez
Rol alan etmenler
  • Beslenme
  • İmmünite
  • Patojen tür
  • Geçiş yolu

Mekanizma
  • Miyeloperoksidaz içeren granüllerin degranülasyonunun baskılanmasını, fagozom-lizozom füzyonunun baskılanmasını ve koruyucu enzimlerin üretilmesini içerir.

  • Patojen girişi
  • Lenfatiklerde üreme
  • Bölgesel lenf ganglionlarında çoğalma
  • Hücre içi yaşam (LPS önemli)
  • Bakteriyemi
  • Hematojen yayılım
  • Karaciğer, Kİ, dalakta granülomlar
  • Makrofajlarda aylarca kalırlar

Brucella türleri
  • Brucella’nın konakçı reaksiyonu, granülom oluşumudur. Granülomlar nihayetinde fibrozis ve kalsifikasyon ile iyileşir.

  • Bakterisidal etkiye en dayanıklı ve akut/şiddetli klinikten (toksemi tablosu) sorumlu tür: B. melitensis
  • Virülansı yüksek olup kazeöz granülomatöz apselerden sorumlu türler: B. melitensis, B. suis
  • Sarkoidoz benzeri nonkazeifiye granülom ve steril apselerden sorumlu tür: B. abortus

Bağışıklık
  • Enfeksiyonun kontrolü hücre aracılı immüniteye bağlıdır.
  • Antikorlar tanıda önemlidir, ama immünitesi sınırlıdır (relaps riski)
  • Otoantikorlar, immun kompleksler kısmi rol oynar.
  • Gecikmiş hipersensitivite ile granülomlar oluşur.
  • İlk hafta IgM, 2.hafta ise IgG artar.
  • Tedavi ile 4.haftadan sonra IgG belirgin azalır.
  • IgG aktif enfeksiyonun göstergesidir.
  • IgM düşük titre yıllarca saptanabilir.
  • 6 aydan uzun yüksek IgG/IgA düzeyi kronik ya da relapsı düşündürür.


Avijgan M. Clinical and serological approach to patients with brucellosis: A common
diagnostic dilemma and a worldwide perspective. Microb Pathog 2019.

Klinik
İnkübasyon ve sınıflama
  • Klinik özellikleri değişken, her organı tutabilen sistemik infeksiyondur.
  • Etken, infekte doz, bulaş yolu, konak direnci, yaş, inkübasyon, komplikasyon ve tedavi durumlarına göre değişkelik gösterir.
  • İnkübasyon süresi 2-4 haftadır (<3-7 ay).
  • Semptomlar nonspesifiktir.
  • Semptom süresi: Akut (<2 ay), subakut (2-12 ay), kronik (>1 yıl)

Asemptomatik bruselloz
  • Sinonimleri: Subklinik, ambulan, inaparan bruselloz
  • Yüksek riskli bireyde tarama ile tesadüfen saptanır
  • Semptom ve bulgu yoktur
  • Kişi sadece bakteriyi taşır
  • İmmunite baskılanırsa ileri evrelere geçebilir

Akut bruselloz semptomları
  • Kas-iskelet sistemi ağrıları ile birlikte nonspesifik ateş (en sık-%50)
  • Üşüme-titreme, sabaha doğru bol terleme
  • Baş ağrısı, yorgunluk
  • İştahsızlık, kilo kaybı
  • Çoklu sistem tutulumuna ait semtomlar
  • Tek bir organ veya organ sistemi ile ilgili semptomlar baskın olduğunda, genellikle lokalize hastalık olarak adlandırılır

Akut bruselloz bulguları
  • Ateş (en sık), remittan
  • Febris ondulans: Brusellozda görülen bir ateş şekli olup, hergün bir önceki günden biraz fazla olmak üzere yavaş yavaş remittan olarak yükselir. Birkaç gün bu şekilde kaldıktan sonra tekrar yavaş yavaş düşer. 4-5 gün ateşsiz bir dönemden sonra tekrar aynı şekilde ateş yükselir. Borrelia infeksiyonundan farkı burada ateşin yavaş yavaş yükselmesi ve yavaş yavaş düşmesidir. Hodgkin hastalığında görülen Pel-Ebstein ateşi de bazen ondülan karakter gösterebilir.
  • Hepatosplenomegali (%25)
  • Hafif lenfadenopati (%10-20, çocuklarda sık)
  • Kilo kaybı
  • Artrit
  • Çoklu sistem tutulumu ile farklılıklar: skrotal şişme, ense sertliği…

Subakut bruselloz
  • "Great imitatör" hastalıklar: Tüberküloz, lyme hastalığı, sifiliz …
  • Tanı güçleşir
  • Subfebril ateş
  • Halsizlik, iştahsızlık
  • İnfluenza benzeri tablo
  • NBA etiyolojisinde ülkemizde ilk sıralarda düşünülmelidir.

Kronik bruselloz
  • Sinsi, lokalize, dirençli bruselloz tablolar ile gelebilir.
  • Nonspesifik tablo diğer formlara göre baskın olup sıklıkla tanıda gecikmelerle karşımıza çıkar.
  • 40 yaş üzeri vakalarda daha sık görülür.
  • Nöropsikiyatrik semptomlar (depresyon..) sıktır.
  • Psikiyatri, nöroloji, romatoloji poliklinik başvuru öyküsü vardır.
  • Kronik yorgunluk sendromuna benzer tablo yapar.

Relaps bruselloz
  • Bir yıl içinde benzer kliniğin iki haftadan uzun süreli tekrarlamasıdır.
  • En sık nedeni hastanın tedavi uyumsuzluğudur.
  • Endemik bölgede tanı koymak daha güçtür (reinfeksiyon & relaps).

Komplikasyonlar
İskelet sistemi
  • %20-40
  • Sakroileit %15 ile en sık tutulur.

  • Daha sonra diz > omuz > kalça sırasıyla tutulur.

  • Spondilodiskit %10 olguda görülür. En sık L4-5 vertebra tutulur. %15 paravertebral/psoas apsesi eşlik eder. Disk hernisini taklit eden sırt ağrısı var, ateş genellikle normaldir.

  • Sakroileit gençlerde, spondilit/perifer artrit yaşlılarda sıktır.

Gastrointestinal sistem
  • %50-70
  • İştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, kabızlık
  • %25 hafif karaciğer enzim yüksekliği
  • %3 karaciğer tutulumu (granülomatöz hepatit..)

  • Nadiren peritonit, pankreatit, kolesistit, ileit..

Solunum sistemi
  • %2-20 öksürük gibi solunum semptomları görülür.
  • %1-2 bronşit, pnömoni, plörezi, apse, ampiyem
  • Radyolojik değişiklikler %10’dan azdır.
  • Hiler LAP, parankimde granülomlar, soliter nodüller

  • Benign seyirli olup klasik tedavi yeterlidir.

Genitoüriner sistem
  • %1-5
  • En sık tek taraflı epididimoorşit ile başvuru olur.
  • Skrotumda ağrı-şişilik ve artrit/artralji varsa Bruselloz öncelikli düşünülmelidir.
  • Ayırıcı tanıda tüberküloz ve kanser yer alır.
  • Çok nadiren böbrek tutulumu ile başvurabilir.

Sinir sistemi (Nörobruselloz)
  • %2-4
  • Depresyon (en sık semptom), dikkat kaybı
  • Akut ya da kronik menenjit ile en sık başvurur.
  • Menenjitin triadı (ateş, baş ağrısı, MİB) nadirdir.
  • Spondilit eşlik edebilir.
  • Mortalite nadir (<%1)
  • Sekel ciddi %20: yürüme zorluğu, işitme kaybı

Kardiyovasküler sistem
  • %1-2
  • %60 kapak hastalığı vardır (en sık aort kapağı)
  • Fizik muayenede kardiyak üfürüm!
  • Aritmi, ani görme kaybı ile başvurabilir.
  • Erken tanı (TEE, kan kültürleri)
  • Brusellozun en ölümcül komplikasyonu endokardittir (çoğu otopsi tanı)
  • Mortalite %13

Hematolojik
  • Anemi (en sık-%74)
  • Lökopeni (%30-50)
  • Trombositopeni
  • Pansitopeni
  • Tedavinin 2-3.haftasında tablo düzelir.

Dermatolojik
  • %2-10
  • Geçici
  • Nonspesifik
  • Eritema nodozum, eritem, papül, peteşi, purpura…
  • Klasik tedavi ile düzelir.

Göz
  • Nadir
  • Geç komplikasyon
  • En sık anterior üveit

Gebelik
  • İnsan plasentası eritritol üretmez.
  • Amnios sıvısında anti-brucella aktivite varlığı vardır.
  • İlk iki trimesterde komplike olabilir.
  • Spontan abortus, prematüre, düşük doğum ağırlığı gözlenebilir.
  • Yenidoğan ciddi sekeller oluşabilir.
  • Erken tedavi, fetüs ve yenidoğanda etkilidir.

Tanı
  • Yaklaşım (Öngörme çok önemli)
  • Anamnez
      • Enfekte hayvan yada ürünleri (süt, et..) ile temas
      • Endemik bölgeye seyahat
  • Fizik muayene
  • Laboratuvar testleri
      • Tam kan: Endemik bölgede FEN nedenidir.
      • Periferik yayma
      • ESH, CRP
      • KCFT,  GFR
      • TİT
      • Seroloji, ELISA
      • Kültür (kan, eklem sıvısı vs.): Otomatize de en az 3 hafta bekletilmelidir.
  • Mikrobiyoloji laboratuvarı, hem test stratejilerini optimize etmek hem de laboratuar kaynaklı enfeksiyonun önemli riskini azaltmak için bruselloz şüphesi varsa uyarılmalıdır.

Seroloji
  • Rose-Bengal plak/lam aglütinasyon testi:
      • Maliyet-etkindir.
      • Hızlı tarama (4dk) testidir.
      • Sonuç pozitif ise Wright testi çalışılmalıdır.

  • Wright serum aglutinasyon testi (SAT):
      • En standart ve yaygın testtir. ≥1/160 titre pozitiflik tanıda anlamlıdır.
      • Uzun süre pozitiflik ve kronik formda negatiflik sorundur.
      • Yalancı Wright pozitifliği: Çapraz reaksiyon ile oluşur. Escherichia coli O116/O157, Yersinia enterocolitica, Salmonella urbana, Francisella tularensis, Vibrio cholera, Afipia clevelandensis, Stenotrophomonas maltophilia, Mycobacterium tuberculosis, Lenfoma

  • 2-merkaptoetanol ya da %0.04-1 rivanol ile SAT:
      • Relaps bruselloz tanısında önemlidir.
      • IgM parçalanır, sadece IgG kalır.
  • Coombs test (antihuman globulin):
      • Wright negatif olguda istenir.
      • Blokan IgG'leri gösterir.
  • Brucellacapt immune capture aglütinasyon test:
      • Commbs testine benzer sonuç verir.
  • ELISA:
      • Hızlı ve kolay yöntemdir.
      • IgM/G/A ölçülür.
      • Nörobruselloz ve kronik brusellozda daha anlamlıdır.

Radyoloji
  • Rutinde önerilmez. Komplikasyona göre değerlendirilir
  • Direkt grafi (akciğer, sakroiliak, spinal..)
  • BT, MR

Ayırıcı Tanı
  • Tüberküloz (en önemlisi, özellikle lokalize infeksiyonları)
  • Q ateşi
  • Tifo
  • Malarya
  • Riketsiyöz
  • Sifiliz
  • Layşmanyoz
  • Leptospiroz
  • İnfektif endokardit
  • Sepsis
  • İnfeksiyöz mononükleoz
  • Viral hepatitler
  • HIV infeksiyonu
  • Diğer spondilodiskitler ve menenjitler
  • Romatolojik hastalıklar (SLE..)
  • Hematolojik malignite (lenfoma..)

Vaka Tanımları
Klinik tanımlama
  • Öykü: Mesleki temas, süt ürünleri tüketilmesi..
+
  • Semptom: Ateş, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, özellikle geceleri yoğun terleme, baş ağrısı, vücutta yaygın kas ve eklem ağrıları

Tanı için laboratuvar kriterleri
  • Destekleyici:
      • Rose-Bengal testi ile antikor pozitifliği
  • Doğrulayıcı:
      • En az biri gereklidir.
      • Brucella spp’nin kültürden izolasyonu
      • Tedavisiz olguda tek serumda Wright ≥1/160 tirede saptanması
      • İki haftadan fazla arayla alınan serumlarda ≥4 kat titre artışı olması

Vaka sınıflaması
  • Olası vaka: Klinik tanımlama + Destekleyici laboratuvar kriteri
  • Kesin vaka: Klinik tanımlama + Doğrulayıcı laboratuvar kriteri

Tedavi
Genel bilgiler
  • Uygun tedavi ile genel mortalite oranı %1'den azdır.
  • Hücre içi etkili, bakterisidal, uygun sürede antibiyotikler reçete edilir  
  • Ağrı ve ateş için semptomatik tedavi verilir
  • Özellikle ilk hafta istirahat düzenlenir
  • Sindirimi kolay ve sulu gıdalar ile beslenme önerilir
  • Tedavi rejimleri, relapsı önlemek için en az 6 hafta boyunca en az iki antimikrobiyal ajan içermeli
  • Aminoglikozit içeren rejimler üstün
  • Komplike enfeksiyonlar için üçlü antimikrobiyal kombinasyon ile daha uzun süreli tedavi gerekli

Yanıt süreleri
  • Klinik: Semptomlar 2 hafta, bulgular 4 haftada düzelme gösterir.
  • Seroloji: IgG <18 ay, IgM düşse de hayat boyu devam eder.
  • Radyoloji: Yeni kemik oluşumu tedavi sonrası 2-8 ay sürer.

Hastaneye sevk kriterleri
  • Toksik görünüm
  • Ciddi pansitopeni
  • Trombositopenik purpura
  • Endokardit şüphesi
  • Ciddi osteoartiküler tutulum
  • Gebelik
  • Nörobruselloz
  • Relaps bruselloz
  • Malignite
  • Böbrek yetmezliği
  • Orta-şiddetli karaciğer fonksiyon bozukluğu
  • İmmünsupresif tedavi
  • HIV/AIDS

Streptomisin
  • Bakterisidaldir.
  • 50 yaş üzerinde ototoksisite, nörotoksisite yan etkisi nedeni ile dikkatli kullanılmalıdır.
  • En az böbrek hasarı yapan aminoglikoziddir.
  • 3 hafta önerilmekle birlikte 2 hafta kullanımı benzer etki gösterir.
  • Toksisite sınırı 4 haftadır.
  • 1x1gr İM

Gentamisin
  • Daha güvenli
  • Daha iyi bakterisidal aktivite
  • Daha sık tercih
  • 5mg/kg/gün İV/İM

Doksisiklin
  • Tüm kombinasyonlarda omurga tedaviyi oluşturur.
  • Çocuklarda TMP-SXT yerini alır.
  • Bakteriyostatiktir.
  • Eroziv özofajit, fotosensitivite, onikoliz, dental komplikasyon (<8 yaş) yapabilir.
  • Kullanılamıyorsa yerine alternatif siprofloksasin verilebilir.
  • 6 hafta önerilmektedir.
  • 100mg kapsülden 2x1 alınmalı
  • Tok karına, bol su ile, en az 45 dk uzanılmamalı

Rifampisin
  • Bakterisidaldir.
  • Fagositlere ve MSS'ye geçişi iyidir.
  • Kolestatik hepatit yan etkisi durumunda ilaç kesilmelidir.
  • Flu-like sendrom, trombositopeni, anemi, lökopeni diğer yan etkilerdir.
  • İlaç etkileşimi fazla olduğundan hastanın kullandığı ilaçları değerlendirilmelidir.
  • İdrar, göz yaşı, terde turuncu renge boyaması zararsızdır.
  • 6 hafta önerilmektedir.
  • 300mg kapsülden 1x2 alınmalı
  • Sabah aç alınmalı

Komplikasyonsuz olgu
  • Tedavinin süresi komplikasyonsuz, nonfokal enfeksiyonlar için 6 haftadır.
  • Diğer çoğu vaka için 24 haftaya kadar uzatılabilmektedir.
  • Doksisiklin + Streptomisin ya da Gentamisin: İlk seçenek tedavi rejimidir.
  • Doksisiklin + Rifampisin: Alternatif tedavi rejimidir. WHO 1986 önerisidir. Çoğu hekimin tercihidir. Ciddi olgularda dikkat edilmelidir.
  • Relaps gelişimi: Doksisiklin + Streptomisin %5-10, Doksisiklin + Rifampisin %15-35

Brusella aşıları ve laboratuvar teması sonrası
  • Veteriner hekimler, laborantlar riskli kişilerdir.
  • Rifampisin + Doksisiklin rejiminin sadece doksisikline üstün olduğuna dair kanıt yoktur.
  • Deri temasında 3 hafta, konjonktiva temasında 4-6 hafta süreyle profilaktik tedavi önerilir.

Korunma
Hayvanlar
  • Evcil hayvanlarda brusellozun ortadan kaldırılmasına bağlıdır (en önemli)
  • B. melitensis (REV1, H38) ve B. abortus (S19, RB51, 104M) canlı aşıların kullanılması (B. suis için etkili aşı yok)
  • İnfekte olanlar sürüden ayrılmalı, düşük yapanların tüm atıkları imha edilmeli, tesisler düzenli havalandırılmalı

İnsanlar
  • Toplum ve risk grupları bilinçlendirilmelidir.
  • Pastörize ürün kullanılmalı, uygun kaynatma yapılmalıdır.
  • Peynir 3 ay salamurada bekletilmeli, çiğ köfte tüketilmemelidir.
  • Yüksek riskliler (veteriner, mezbaha çalışanı..) koruyucu kıyafet giymelidir.
  • İnsan kullanımı için etkili bir aşı mevcut değildir.
  • Laboratuvar kaynaklı bruselloz BGS-3 önlemler ile engellenebilir.

Hasta ve yakın çevresi
  • Ülke içi bildirim yapılır (form014).
  • Karantina gerekmez.
  • Temas edene aşı gerekmez.
  • Kaynak araştırılarak önlem alınmalıdır.

Olgu ile karşılaşınca
  • Aile-yakın çevrede benzer olgu sorgulanır.
  • Brusella tarama testleri yapılır.
  • Veterinerlikle iletişim sağlanır.
  • Hastalık riski hakkında bilgi verilir.
  • Koruyucu önlemler anlatılır.
  • Sağlık bakanlığına ihbarı gerekmez.

SORULAR

1. Aşağıdaki fizik muayene bulgularından hangisi Brusellozun en ölümcül komplikasyonuna işaret eder?
A) Sağ testiste ağrılı, şiş ve kızarık
B) Mitral odakta 4/6 sistolik üfürüm
C) Şüpheli ense sertliği ile pozitif Kernig bulgusu
D) Sol omuzda şişlik, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı
E) Akciğerde bilateral krepitan raller

2. İki aydır ateş, terleme, iştahsızlık, kilo kaybı şikayetleri ile 27 yaşında erkek hasta aile hekimine başvuruyor. Dört ay önce Siirt iline seyahat yapmış. Taze süt ürünleri tüketmiş. Bu hastada tanısal yaklaşım ile ilgili hangisi doğrudur?
A) Serolojik testlerde negatiflik saptanırsa tanı dışlanabilir
B) Rose Bengal, kesin tanısal testtir
C) Kan kültüründe bakteri üremez
D) IgM brusellozda aktif enfeksiyonun göstergesidir
E) Tam kanda pansitopeni saptanabilir

3. Bruselloz tanısı ile aile hekimi tarafından klasik tedavi rejimi başlanan hasta tedavinin beşinci gününde yutmada güçlük ve ağrı semptomu ile acil servise başvuruyor. Bu komplikasyondan sorumlu en olası ilaç hangisidir?
A) Streptomisin
B) Trimetoprim/Sulfametoksazol
C) Siprofloksasin
D) Doksisiklin
E) Gentamisin


İçeriğe dön