Deri ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Deri ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları

E-Dersler
Giriş
  • Komplike olmayan deri infeksiyonları: İmpetigo, ektima, fronkül, follikülit, selülit/erizipel (yüzeyel)
  • Komplike deri infeksiyonları: Karbonkül, selülit/erizipel (şiddetli)
  • Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları: Perianal apseler, nekrotizan fasiit, gazlı gangren, diyabetik ayak infeksiyonu, pyomiyozit


Kolaylaştırıcı faktörler
  • Travma
  • Deri frajilitesi
  • İmmun sistem bozuklukları
  • Altta yatan kronik hastalıklar (Diyabet …)
  • Bası
  • Yabancı cisim (kateterler..)
  • Vasküler yetmezlik
  • Obezite


Yara ve infeksiyonun şiddeti değerlendirilmeli
  • Hafif şiddetli: Sadece deride eritem, ödem, hassasiyet, ısı artışı vardır.
  • Komplike DYDİ: Bu vakalar hastaneye sevk edilmelidir.
    • Deri lezyonu ve sistemik toksisite bulgularının varlığı
    • Cerrahi girişim gereksinimi
    • Nekrotizan DYDİ
    • Cerrahi alan infeksiyonu olması
    • Perianal alan tutulumu
    • Diyabetik ayak infeksiyonu
    • Komorbidite (DM, immunsupresyon, obezite..)


İmpetigo
  • Streptococcus pyogenes en sık etkendir.
  • Minör travma, sinek ısırığı sonrası gözlenir.
  • Yüz/ekstremite, çok sayıda, büllöz/non-büllöz
  • Epidermisle sınırlı lezyonlar
  • Sistemik semptom yoktur. Bölgesel LAP görülebilir.
  • Topikal mupirosin 5 gün uygulanır.
  • Çok sayıda lezyon, küçük salgın varsa 7 gün oral antibiyotik önerilir. Sefaleksin, amoksisilin/klavulonat, Klindamisin.


Ektima

  • S. pyogenes en sık etkendir.
  • Cildin ülseratif piyodermasıdır.
  • İmpetigonun derin formudur.
  • Sıklılkla alt ekstremitede görülür.
  • Eritemli zeminde büllöz, püstüler, ağrılı lezyonlar ile karakterizedir.
  • Travma, malnütrisyon, alkolizm, kötü hijyen predispozandır.
  • İmpetigonun aksine sonrasında skatris bırakır .
  • Oral antibiyotik 7 gün önerilmelidir.


Follikülit

  • Staphylococcus aureus en sık etkendir.
  • Epidermisle sınırlı kıl kökünün infeksiyonudur.
  • 2-5 mm, eritematöz, ortası püstüllü papüller lezyonlarla karakterizedir.
  • Sistemik semptom yoktur.
  • Tedavi etyoloji temellidir.
  • Hafif olgu kendiliğinden düzelebilir.
  • Yaygın ve tekrarlayan ise sistemik tedavi verilir.


Fronkül

  • S. aureus en sık etkendir.
  • Halk arasında «çıban, kan çıbanı» olarak bilinir.
  • Yüz, boyun, aksilla, kalçada sıktır.
  • Follikülitin deri altı dokulara (subkutan) uzanımıdır.
  • 1-2 cm ağrılı, kırmızı, endure lezyon
  • Dermise yayılarak apseleşir.
  • Tedavi: drenaj, sistemik bulgu varsa antibiyotik başlanır.


Karbonkül

  • S. aureus en sık etkendir.
  • Halk arasında «aslan pençesi» olarak bilinir.
  • Fronküllerin birleşimi ile ağrılı apse topluluğudur.
  • Sıklıkla boyun, sırt, kalça.. görülür.
  • Sistemik bulgular (ateş, halsizlik, titreme..) eşlik eder.
  • Bakteriyemi, metastatik infeksiyonlar gelişebilir.
  • İnsizyon, drenaj yapılmalı ve antistafilokoksik ajan başlanmalıdır.


Hidradenitis süpürativa

  • S. aureus en sık etkendir.
  • Ter bezlerinin kronik tekrarlayan infeksiyonudur.
  • %40 aile öyküsü vardır.
  • Aksilla (en sık), inguinal, perineal tutulum vardır.
  • Ağrılı lezyon, mukopürülan akıntı, eskar görülür.
  • Antibiyotik yanıtı kötüdür, retinoik asit, hormon, anti-TNF.. kullanılır.


Lenfanjit

  • S. pyogenes en sık etkendir.
  • Periferik lenfatik kanalların infeksiyonudur.
  • Ekstremitelerde sık gözlenir.
  • Lenf yolu üzerinde ağrılı, çizgi şeklinde kızarıklıkla karakterizedir.
  • Lenfadenopati eşlik edebilir.
  • Tedavide penisilin, sefazolin verilir.


Paronişi

  • S. aureus en sık etkendir.
  • Tırnak dokusunu çevreleyen epidermis tutulur.
  • Başlangıç selülit ile başlar, sonra ağrılı apseye dönüşür.
  • İnsizyon, drenaj ile iyileşme sağlanır.


Selülit

  • S. pyogenes en sık etkendir.
  • Akut başlangıçlı deride veya deri altındaki adipoz dokulara da yayılan infeksiyonudur.
  • Travma, mikoz predispozan faktörlerdir.
  • Fizik muayenede lokal ağrı, eritem, ısı artışı, ödem ve lenfadenopati saptanabilir.
  • Şiddetli selülit durumunda klinik tabloya sistemik bulgular eşlik eder.
  • En sık alt ekstremitelerde görülür.
  • Sağlam deri ile sınırı kesin sınırla ayrılmaz.
  • Ciltten kabarık değildir.
  • Klinik tabloya göre oral ya da parenteral uygun antibiyotik başlanmalıdır.
  • Altta yatan Tinea pedis değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.


Erizipel

  • S. pyogenes en sık etkendir.
  • Üst dermis ve yüzeyel lenfatikler tutulur.
  • %80 vakada alt ekstremite görülür, gerikalanında sıklıkla yüzde sıktır.
  • Sağlam deriden kesin sınırla ayrılır.
  • Ciltten kabarıktır.
  • Lokal olarak deride gerginlik, ağrı ve kızarıklık vardır.
  • Sistemik bulgular (ateş, üşüme, titreme gibi) görülür.
  • Klinik tabloya göre oral ya da parenteral uygun antibiyotik başlanmalıdır.


Pürülan DYDİ (fronkül, karbonkül, apse) yönetimi
  • Hafif:
    • Pürülan akıntı/lezyon: insizyon/drenaj
  • Orta şiddetli:
    • Pürülan akıntı + Sistemik bulgular
    • İnsizyon/drenaj ve kültür/antibiyogram
    • Ampirik: TMP-SMX veya doksisiklin
  • Şiddetli:
    • Ateş, taşikardi, takipne, lökositoz, lökopeni
    • İmmunsuprese
    • Oral antibiyotik, insizyon/drenaja yanıtsızlar
    • Hastaneye yatış, insizyon/drenaj, kültür/antibiyogram,
    • Ampirik tedavi (parenteral MRSA etkili...)


Pürülan olmayan DYDİ (erizipel, selülit, nekrotizan DYDİ) yönetimi
  • Hafif:
    • Erizipel: penisilin V, Selülit: Amoksisilin/klavulonat, sefaleksin
  • Orta şiddetli:
    • Erizipel/selülit + Sistemik bulgular + Komorbidite
    • Kısa süreli yatış önerilir, İV tedavi başlanır.
    • Ampirik: Ampisilin/sulbaktam, sefazolin, klindamisin..
  • Şiddetli:
    • Toksik görünüm, ateş, taşikardi, takipne, hipotansiyon
    • Debritman için acil cerrahi konsültasyon istenir.
    • Nekrotizan fasiit dışlanana kadar piperasilin/tazobaktam + vankomisin başlanır.
    • Kültür/antibiyograma göre antibiyoterapi yeniden değerlendirilir.


Nekrotizan DYDİ
  • Derin dokuda hasar (kas, fasya)
  • Hızlı doku yıkımı
  • Sistemik toksisite bulguları
  • Ekstremite kaybı
  • Yüksek mortalite ile seyreder.
  • Klinik: Nekrotizan fasit, Nekrotizan selülit, Myosit


Nekrotizan Fasiit (NF)
NF'de etiyoloji temelli sınıflandırma
  • Tip 1 NF: polimikrobiyal
    • Gram negatif ve anaeropları içerir
  • Tip 2 NF: monomikrobiyal
    • S. pyogenes (en sık), S. aureus, V. vulnificus, diğer streptokoklar
  • Tip 3 NF: gazlı gangren
    • Clostridia spp


NF evreleri
  • Evre 1: Palpasyon ile hassasiyet (görünür deri tutulumunun dışına uzanan), eritem, şişme, deride ısı artışı
  • Evre 2: Bül formasyonu (seröz sıvı), deride fluktuasyon
  • Evre 3: Krepitasyon, deride anestezi, renk koyulaşması, gangrene varan deri nekrozu


NF'nin ileri dönem bulguları

  • Şiddetli ağrı
  • Koyu renkli bül
  • Ciltte kanama
  • Deride nekroz/ekimoz
  • Deride soyulma
  • İleri dönemde kutanöz anestezi
  • Hızlı ilerleme (antibiyotiğe rağmen)
  • Yumuşak dokuda gaz varlığı


Fournier Gangreni
  • Skrotum, penis, vulvada Tip-1 NF
  • Ani başlangıçlı, ilerleyici
  • Çoğunda komorbidite (DM, travma, cerrahi..) var
  • Perianal/retroperitoneal inf., fasialar boyunca genital/üriner yayılım
  • Hızlı agresif debritman, antimikrobiyal ve destek tedavi gereklidir.
Radyografide yumuşak doku gazı olan Fournier gangreni
Ön-arka pelvik radyografide sağ hemiskrotumda (ok) benekli berrak gaz çizgileri görülüyor.
Wongwaisayawan S, et al. Fournier gangrene: pictorial review. Abdom Radiol (NY) 2020;45(11):3838-48.


NF'nin erken tanısında LRINEC skorlaması
  • CRP (mg/L): <150 (0), ≥150 (+4)
  • WBC (x10,000/µL): <15 (0), 15-25 (+1), >25 (+2)
  • Hgb (g/dL): >13.5 (0), 11-13.5 (+1), <11 (+2)
  • Sodyum: ≥135 (0), <135 (+2)
  • Kreatinin (mg/dL): ≤1.6 (0), >1.6 (+2)
  • Glukoz (mg/dl): ≤180 (0), >180 (+1)
  • ≥6 puan NF düşün, öykü/FM yüksek olası ise doğrudan debridman
  • LRINEC hesaplama web link bağlantısı

Tanı
  • Nekrotizan fasiit tanısı esas olarak klinik tablo ile tanı konur.
    • Ateş, şiddetli ağrı, ödem, renk değişikliği ve büller saptanabilir.
  • Laboratuvar testleri:
    • CRP (ciddi >130mg/l), WBC, CK, kreatinin yüksekliği
  • Radyoloji;
    • X-ray: subkutan gaz (bazı etkenlerde yararlı değil)
    • USG: derin fasya kalınlaşması, fasyada sıvı koleksiyonu
    • MR: derin fasyal tutulum olmaması NF tanısını dışlar
  • Hızlı cerrahi konsültasyon, debridman, İV geniş etkili antibiyoterapi


Nekrotizan Selülit
  • Tip 1 NF’nin varyantıdır.
  • Yüzeyel doku, faysa ve kas grupları birlikte etkilenir.
  • Hızlı başlar, yayılır.
  • Genellikle bacaklar, perine.. tutulur.
  • Perirektal ve iskiorektal apseler önemli eğilim yaratan faktörlerdir.


Nekrotizan Myosit
  • Mortalitesi yüksektir.
  • Kaslarda eritem, şişlik seropürülan akıntı vardır.
  • Gazlı gangrenden farkı eritem erken, ağrı geç bulgudur.
  • Anaerop streptokok ve stafilokoklar en sık etkendir.


Pyomiyosit
  • S. aureus en sık etkendir. S. pneumoniae, E. coli…
  • İmmün yetmezlik, travma, injeksiyon..
  • Kas grupları arasında pü saptanır.
  • Ekstremitede tek kas grubunda lokalize ağrı ve ateş vardır.
  • Palpasyonla ele gelmez.
  • İlerlemiş olgularda apseler gelişir.


Gazlı Gangren (Klostridiyal Miyonekroz)
  • Tip 3 NF
  • Tüm gazlı gangrenlerin en sık nedeni C. perfringens (%80-95)
  • Spontan (non-travmatik) gazlı gangrenlerin en sık nedeni C. septicum
  • C. novyi, C. histolyticum, C. sordellii
  • İnkübasyon süresi 1-4 gündür ve hızlı ilerler.

GG: Sınıflandırma
  • Posttravmatik Gazlı Gangren (%60-En sık):
    • Otomobil çarpışmaları, ateşli silah yaraları, termal-elektrik yanıkları, donmalar, insülin-kokain vs. injeksiyonları
  • Postoperatif Gazlı Gangren:
    • Giastrointestinal sistem perforasyonu ve cerrahisi
  • Spontane Gazlı Gangren:
    • Kolorektal adenokarsinom (C. septicum en sık etken), hematolojik malignensi, diyabet…

GG: Klinik
  • Yara etrafında ani şiddetli ağrı (ilk ve en önemli)
  • Ateş (<38.3°C), hipotermi (kötü prognoz)
  • Terleme, huzursuzluk, düşkün, soluk
  • Yara ödemli, hassas, kötü kokulu akıntı
  • Vezikül-bül, palpasyonla dokudaki gaz
  • Sistemik toksisite bulguları, DİK, ABY
  • Koma, şok, vücut şişer, tipik bronz renk, ölüm
  • Bakteriyemi: En sık GİS kaynaklı kanser, divertikülit, ameliyat …
  • Direkt grafide uterus ve kas planları gaz odakları (şekil)






SORULAR

1. Spontan gazlı gangrenin en olası etkeni hangisidir?
A) Clostridium tetani
B) Clostridium novyi
C) Clostridium perfiringes
D) Clostridium histolyticum
E) Clostridium septicum

İçeriğe dön