Hantavirus İnfeksiyonları - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Hantavirus İnfeksiyonları

E-Dersler
Giriş
  • Hantavirüs ilk defa 1978 yılında izole edilmekle birlikte ateş ve böbrek yetmezliğiyle seyreden hastalık tablosu yaklaşık bin yıl önceki Çin metinlerinde tanımlanmaktadır.
  • 1900-1950’de Çin, Kore, Rusya ve İskandinav ülkelerinde siper nefriti, hemorajik nefrozonefrit ve nephropathia epidemica isimleriyle anılan salgınlar tanımlanmıştır.
  • Kore Savaşında (1950-1953) 3000’den fazla Amerikalı ve Koreli askerin etkilendiği “ateş, şok ve böbrek yetmezliği” ile seyreden salgın ortaya çıkmış ve “Kore Kanamalı Ateşi” olarak adlandırılmıştır. Olası etkenin kemirici kaynaklı olabileceği öngörülmüş ancak metodolojik olarak gösterilememiştir.
  • İlk kez Kore'de Lee 1976-1978’deki çalışmalarında, endemik bölgelerde yakalanan kemiricilerin akciğer dokusuyla hasta serumlarının spesifik reaksiyon geliştirdiğini göstermiş ve sonrasında Hantaan nehri civarında bir kemiriciden izole edilmiştir. İsmini bu nehirden almıştır.
  • Her hantavirüs tipi o tipe özgü bir kemirici türü tarafından taşınır. Bu nedenle yeryüzünde kemirici türlerinin dağılımıyla hantavirüs tiplerinin dağılımı paralellik gösterir. Günümüze kadar 45 civarında hantavirüs tipi saptanmıştır.
  • 1983’te DSÖ “renal sendromla seyreden kanamalı ateş” (RSKA) olarak adlandırmıştır.
  • 1993 ABD, Navajo yerlileri, akut solunum yetmezliği ve yüksek fatalite hızı (%60) ile karakterize salgın hastalık
  • Hasta serumlarının hantavirüsle reaksiyonu sonucu etkenin hantavirüs olabileceği düşünülmüş
  • Çevredeki kemiricilerden etkenin yeni bir hantavirüs tipi (Sin Nombre virusu) izole edilmiş

Etiyoloji
  • Hantavirus, Bunyavirüs ailesinin Hantavirüs genusunda yer alır.
  • Üç (L-M-S) segmentli, negatif polariteli zarflı RNA virüsleridir.
  • Özellikle kemirgenler rezervuar rolü ile insana bulaşta rol oynar.
  • Kemiricilerde genellikle asemptomatik fakat kronik enfeksiyon yapabilir.
  • Kemirici insidans değişiklikleri, insan vaka sıklığını da etkiler.
  • Yirminin üzerinde türü insanlarda patojendir.

Epidemiyoloji
  • Enfekte kemiriciler idrar-dışkıyla çevreye aylarca virüs saçar.
  • Virüs çevrede haftalarca canlılığını sürdürebilir.
  • UV, sıcaklık, deterjan, hipoklorite son derece duyarlıdır.
  • Virüsü taşıyan hayvanın idrarında bir seneye kadar saptanabilir.
  • Çevresel virüsün inhalasyonu veya mukozal (orofarinks, konjunktiva) yolla insan bulaşır.
  • Kemiricilerin yaşam alanındaki aktiviteler (askerler, ormancılar, çiftçiler, avcılar, doğa sporu yapanlar vb.) risk gruplarıdır.
  • Kemirici idrar-dışkısıyla temas riskli insanlarda prevalans daha yüksektir.

  • İnsandan insana bulaşmadığı düşünülür
  • Farklı virüs alt tipleri enfeksiyonun prognozu ile yakından ilgili
  • Asya’da HTNV ve SEOV, Avrupa’da PUUV ve DOBV en yaygın
  • HTNV ve DOBV daha ağır seyirli, fatalite hızı %5-10
  • Yaygın olan PUUV hafif seyirli, fatalite hızı %0.1
  • Sin Nombre (SNV), Andes, Negra, Laguna, New York gibi alt tipleri ise çoğunlukla Amerika kökenlidir. Fatalite oldukça yüksektir (%30).

  • Klinik olarak renal sendromla seyreden kanamalı ateş (RSKA) ve hantavirüs kardiyopulmoner sendrom (HKPS) olarak bilinen 2 farklı tablo görülmektedir.
  • Dünya genelinde ve ülkemizde de en yaygın görülen tablo RSKA’dır.
  • İnsan enfeksiyonlarında mortalite özellikle HKPS’lu olgularda %50’lere ulaşabilmektedir.

  • Ülkemizde klinik anlamda ilk hantavirüs olguları; 2009 yılında Zonguldak-Bartın yöresindeki salgında saptanmış olup, bu olgular RSKA şeklinde seyretmişlerdir.
  • Sonraki yıllarda sıklıkla Giresun, Sivas, İstanbul ve diğer illerden yapılan olgu bildirimleri şeklinde karşılaşılmıştır.
  • Ülkemizde baskın alt tip DOBV olup, PUUV da görülen diğer alt tiptir.
  • Bildirilen HKPS vakası bulunmamaktadır.

Patogenez
  • Temel mekanizma damar endotel fonksiyonunda bozukluktur.
  • Damar geçirgenliği artar ve plazma hücre dışına çıkar.
  • Kanamayla birlikte hemokonsantrasyon, karın ağrısı ve şok görülür.
  • Doğuştan immunite antiviral özelliktedir.
  • Aynı zamanda adaptif immunite de tetiklenir.
  • Toll benzeri reseptör (TLR) aracılığıyla tetiklenen ve sitokin aracılıklı oluşan immun cevap önemlidir.
  • Kompleman sistemi ve NK hücrelerdeki aktivasyon enfeksiyona katkı sağlar.
  • Genetik faktörlerden HLA-B*35 özellikle mortaliteyle giden DOBV ve SNV enfeksiyonlarıyla ilişkildir.

Klinik
-RSKA
  • 7-21 günlük inkübasyon sonrası
  • Myalji, baş-karın ağrısı, halsizlik gibi özgün olmayan semptomlarla seyreden febril fazla başlar.
  • Sıklıkla trombositopeni, şokla ilişkili olarak vasküler kaçışın neden olduğu hipotansif fazla seyreder.
  • Takiben oligürik fazda ise hipertansiyon, pulmoner ödem, renal yetmezlik gelişir.  Ölümlerin yarısı bu dönemde olmaktadır.
  • Ardından aylarca süren konvelesan faz görülmektedir.

- HKPS
  • İlk olarak nonspesifik grip benzeri semptomlarla karşımıza çıkar.
  • 5 güne kadar sürebilen bir febril faz görülür.
  • Öksürük, nefes darlığı, taşikardi ve hipotansiyon gibi özgün semptomlarla hastaneye başvururlar.
  • Akciğer ödemi ve kardiyojenik şok ölümlerin çoğu nedenidir.

Laboratuvar bulguları
  • En önemlilerden biri trombositopenidir. Trombositopeni derecesi ve transfüzyon ihtiyacı mortaliteyle ilişkilidir.
  • Albüminde azalma, hematokritte artış dolaşımdaki kaçışı gösterir.
  • Lökositoz, sola kayma görülebilir.
  • Ciddi vakada yaygın DİK görülebilir.
  • Proteinüri, orta derecede serum transaminaz artışı, kreatin fosfokinaz, amilaz ve kreatinin artışı saptanabilir.

Tanı
  • Epidemiyoloji, klinik ve laboratuvar birlikte değerlendirilir.
  • Ateş, baş ağrısı, sırt ve karın ağrısı, lökositoz, trombositopeni, kreatinin artışı, proteinüri, hematüri tanıda şüphelendirmelidir.
  • Kesin tanıda serolojik ve moleküler yöntemler çalışılır.
  • Sıklıkla indirekt IgM/IgG ELISA kullanılır.
  • IgM capture ELISA daha da yüksek spesifiteye sahiptir.

  • İndirekt immunofloresan testi daha düşük spesifiteye sahiptir.
  • Hızlı sonuç veren immunokromatografik IgM antikor testleri de kullanılabilir.
  • Serum ve kanda RT-PCR ile genomun gösterilmesi ile erken tanı mümkündür.
  • Ülkemizde hasta serumları uygun koşullarda Ankara Ulusal Halk Sağlığı Viroloji Laboratuvarı’na gönderilir.
  • ELISA ve Immunblot testleri ile kesin tanı konmakta ve Hantavirus alt tip tayini yapılabilmektedir.

Tedavi
  • Sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması temel kural
  • Böbrek fonksiyonlarının düzeltilmesi, yeterli oksijenizasyonun sağlanması ve kan basıncının regülasyonu önemli
  • Özellikle trombosit süspans. belirgin kanama veya trombositopenin eşlik ettiği ciddi vakada gerekli
  • Sürekli renal replasman ve aralıklı hemodiyaliz ciddi olguda hayati
  • EKMO ciddi HKPS’de mortalite riskini azaltabilir
  • Ribavirin, özellikle RSKA’da erken dönemde etkin olabilir. HKPS’de etkili değildir.
  • Icatibant, favipiravir, monoklonal antikorlar ve αvβ3 integrin inhibitörleri ...

Korunma
  • Kemiricilerde hastalığın kontrolü çok önemli
  • Kontamine alanlardan insanların uzak durması sağlanmalı
  • Özellikle RSKA için daha etkin bilinen DNA aşıları mevcut
  • Gelecekte tüm alt tiplere etkili aşıların geliştirilmesi beklenmekte



SORULAR

1. Kemirici idrar-dışkısı ile temastan iki hafta sonra myalji, baş ağrısı, karın ağrısı, halsizlik ile seyirli febril faz, ciddi trombositopeni, şokla ilişkili vasküler kaçışla seyirli hipotansif faz, ölümlerin görüldüğü oligürik faz ve ardından aylarca süren konvelesan faz ile karakterize renal sendrom kanamalı ateş etkeni hangisidir?
A) Brusellla melitensis
B) Plasmodium falciparum
C) Hantavirus
D) Ricketsia akari
E) Neisseria meningitis

İçeriğe dön