HIV İnfeksiyonu ve AIDS - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

HIV İnfeksiyonu ve AIDS

E-Dersler
Tarihçe
  • 1981:
      • Homoseksüel erkeklerde kaposi sarkomu ve P. carini pnömonisine neden olan “İmmun Yetersizlik Sendromu”
      • Avrupa ve Amerika’da eş zamanlı tanımlanması
  • 1983-1985: HIV-1 izole edilmesi, ELISA tesnin gelişimi, hastalığın Afrika'da tanımlanması
  • 1985-1995: Dünyaya yayılan hastalığın öğrenilmesi
  • 1995-2005: Davranış değişikliği, antiretroviral tedaviler ve aşıda başarısızlık
  • 2005- .... : Tedavideki gelişmeler ve başarılı önlemler

Etiyoloji
  • HIV→ Lentivirus ailesi, Retrovirus subgrubu
  • Sferik üç tabakalı, tek iplikli RNA (Genom + Nükleokapsid) içerir.


  • HIV-1'in (M, O, N) 3 subtipi vardır.
  • Genomu;
      • Gag geni (gruba özgü, kor proteini)
      • Pol geni (polimeraz, RT enzimi)
      • Env geni (temel glikoproteinleri)

  • HIV’in hücre içine girişi hangi hücre yüzey yapısı ile meydana gelir?
      • Hem CD4 molekülü hem de kemokin reseptörleri (CXCR4 ya da CCR5)

Levy JA, NEJM, 335(20); 1528-30

  • HIV için yüzey reseptörü CD4 molekülüdür.
  • CD4 reseptörleri: T lenfositleri (en çok), makrofajlar, dendritik hücreler ve diğer antijen sunan hücrelerde bulunur.
  • HIV’in konağa girişinde viral zarf proteini olan gp 120, dendritik hücrelerdeki CD4 molekülüne bağlanır.
  • Dendritik hücreler anogenital mukoza, servikovajinal epitel, tonsiller ve adenoid dokuda bulunmaktadır.
  • Yeni kazanılmış HIV infeksiyonu T hücre tropik virustan daha çok makrofaj tropik virus ile olmaktadır.

  • HIV’in giriş bölgesinden dissemine hale gelmesi ortalama kaç gün alır?
      • 11 gün



Mukozal İmmunite
  • HIV genellikle mukoz membran yolla geçtiğinden önemlidir.
  • En büyük immun organ bağırsak ilişkili lenfoid dokudur (BİLD)
  • Yüksek miktardaki CD4 hücresinden dolayı BİLD, için ana hedeflerden biridir.
  • Erken HIV infeksiyonu sırasındaki CD4 düşüşü mikrobiyal ürünlerin (özellikle LPS) translokasyonuna yol açar.
      • Bu kronik HIV infeksiyonu için patogonomik olan immün aktivasyon ile sonuçlanır.
  • İntestinal mukoza HIV için önemli bir rezervuardır.

Virus-Konak Dinamikleri
  • Günde yaklaşık 10 milyar virion üretilir.
  • Her infekte hücre 10 yeni hücreyi infekte etmeye yeterli virus üretir.
  • Plazmada HIV virion ortalama ömrü ~6 saattir.
  • HIV ile infekte olmuş CD4 lenfosit ortalama ömrü ~ 1.6 gündür.

CD4 T Hücreleri
  • HIV tarafından tercihli olarak infekte edildiğinden fonksiyonlarının HIV infeksiyonu için uygun olup olmadığı belirsiz
  • IL-2 üretimi ve fonksiyonunda bozulma
  • İmmun tükeniş
  • Programlanmış hücre ölümü
  • CD4 fonksiyon kaybı: inhibitör sinyal yolakları, CTLA-4, TIM-3, IL-10
  • Sayılarında azalma

CD4 hücre sayısında azalma nasıl olur?
  • HIV-aracılı direkt sitopatik etki
  • HIV-aracılı sinsisyum oluşması
  • CD4 T-hücre rejenerasyonunda bozulma
  • Total T-lenfosit sayısının dengesi (azalmış CD4, artmış CD8)
  • HIV-spesifik immun yanıt
  • Otoimmun mekanizma
  • Programlanmış hücre ölümü (apopitozis)

İmmun aktivasyon
  • Normalde yabancı bir antijene karşı oluşturulur ve antijen ortadan kaybolunca sessiz durumuna geri döner.
  • Ancak HIV infeksiyonunda bu aktivasyon devam eder ve kronikleşir.
  • İmmun aktivasyon derecesi viral yükten bağımsız olarak hastalığın prognozu ile ilişkilidir.
  • İmmun aktivasyonun önemli bir nedeni barsaklardaki HIV infeksiyonunun patolojisine bağlıdır.
  • HIV’in kendisi de bir nedendir.

HIV patogenezi
  • İmmun yetmezlik
      • AIDS, kanser
  • İmmun aktivasyon, İnflamasyon
      • Kardiyovaskuler risk, kemik ve bilişsel bozukluk
      • Kanser
      • HBV/HCV
      • Yaşlanmanın hızlanması


  • Olguların %30’unda HIV-RNA >100bin kopya/ml’dir.
  • Türkiye’de genotip B, dünyada ise genotip C hakimdir.
  • HIV-1 ve HIV-2 benzer yapıdadır, genetik düzeyde farklılıkları vardır.
  • HIV-2 Batı Afrika’da sınırlı, HIV-1 ise dünyada yaygındır.
  • HIV-2: HIV-1 infeksiyonuna göre  plazma viremisi daha düşük, CD4 sayısı daha yavaş azalır ve daha uzun semptomsuz kronik infeksiyonla karakterizedir.

Epidemiyoloji
- Dünya (2017)




- HIV test, farkındalık, tedavi


- Antiretroviral tedavi alanların sayı


- HIV ile yeni infekte olanların sayısı


- HIV ilişkili ölümlerin sayısı


- Türkiye 2015
  • İlk vaka 1985’te bildirilmiş
  • Dünyada azalma eğiliminde iken ülkemizde yıllar içinde artmaktadır.










Bulaşma ve risk oranları
  • Üç şekilde bulaşır.
  • HIV tek bir cinsel temasla (homoseksüel, heteroseksüel, oral, vajinal, anal) bulaşabilir. (vajinal %0.05-0.2, anal %0.07-2)
  • Parenteral:
      • Damar içi ilaç bağımlısı %0.7
      • Kontamine kan ürünakli %92 (güvenli kan nakli 1/1.8 milyon)
      • Sağlık çalışanı iğne batması %0.3 risk (HCV %2, HBsAg+/HBeAg- %30, HBsAg+/HBeAg+ %50)
      • Mukozal/sağlam olmayan deri teması %0.09 risk var.
  • Perinatal:
      • İnutero anneden bebeğe plasental yolla bulaşabilir.
      • Vajinal doğumda HIV %15-45 bulaşır (HBV %90, HCV <%5). Sezeryanla risk %50 azalır (HBV-HCV değişmez). ART eklenirse risk %2’e düşer.
      • Emzirme önerilmez (risk <%30). HBV-HCV’de emzirebilir.
      • DSÖ, hamile veya emziren kadınlara yaşam boyu ART önermektedir

Risk altındaki bireyler
  • Birden fazla cinsel eşi olanlar
  • Sık eş değiştirenler
  • Cinsel ilişkiyi kazanç yolu yapanlar
  • Korunmasız cinsel ilişkililer
  • Eşlik eden cinsel yolla bulaşıcı hastalık olması
  • Damar içi madde bağımlıları
  • Kan ürünleri ile tedavi olanlar (hemofili..)
  • İnfekte annelerin çocukları

Heteroseksüel ilişkide riski artıran durumlar
  • Birden fazla partner
  • Genital ülsere yol açan CYBH olguyla birliktelik
  • Anal ilişki
  • HIV-AIDS’in sık olduğu bir bölgede şüpheli cinsel ilişki
  • Genital travma
  • Adet döneminde cinsel ilişki
  • Sünnetsiz olmak (sünnet HIV riskini yaklaşık %60 azaltır)

HIV bulaş riski olan durumlar
  • Kan
  • Semen
  • Vajinal sekresyon
  • BOS
  • Eklem, plevra, perikard ve periton sıvısı
  • Amniyotik sıvı
  • Gözle görülebilir kanla herhangi vücut sıvısının kontaminasyonu

HIV bulaş riski olmayan durumlar
  • Sağlam deriden bulaşmaz
  • Dokunma, tokalaşma
  • Ortak giysi, tabak, tuvalet ve havuz kullanımı
  • Sivrisinek ve böcek ısırığı
  • Gözyaşı, ter, idrar, dışkı, tükrük, balgam, kusmuk
  • Hava yolu


HIV infeksiyonunun doğal seyri
  • Virüsün bulaşması
  • Primer (erken) HIV infeksiyonu (ARS)
  • Serokonversiyon (Antikor oluşumu)
  • Asemptomatik dönem
  • Erken semptomatik dönem
  • Geç semptomatik dönem (AIDS)
  • İleri evre AIDS


Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Kumar, Vinay, MBBS, MD, FRCPath; Abbas, Abul K., MBBS;
Aster, Jon C., MD, PhD. Published January 1, 2015.


AIDS’te CD4-klinik sınıflama (CDC 1993)



  • Tedavisizde AIDS gelişme:
      • İlk yıllarda %1-2/yıl
      • Sonra %5/yıl
      • 10 yıl içinde %70
  • Long-term nonprogressors:
      • %4-7 olguda görülür.
      • CD4 >500
      • Asemptomatik seyirlidir.
  • Elit kontroller (EC):
      • %0.3 olguda görülür
      • Anti-HIV pozitif, HIV-RNA düşük ya da saptanamaz, CD4 sayısı normal
      • Uzun süre AIDS’e ilerlemez.


Kategori A

- Primer (erken) HIV infeksiyonu
  • Erken dönemde çok fazla duyarlı CD4 hücresi var, özgül bağışık yanıt yoktur.
      • Bu nedenle viral replikasyon çok hızlıdır.
      • HIV RNA düzeyi 10 milyon kopya/ml’den daha yüksektir.
  • Bulaşmadan 1-6 hafta sonra olguların %40-70'i geçici semptomatik hastalık tablosu yapar.
  • HIV’ e özgül bağışık yanıtın gelişmesi virus spesifik CD8 sitotoksik T lenfositlerin ortaya çıkması ile Plazma RNA düzeyi 2-3 log düşer ve akut retroviral sendrom bulguları iyileşir.
  • Antiretroviral tedavi yokluğunda infeksiyonun 6. ayında plazma RNA düzeyi sabit hale gelir.
      • Sabitlenen plazma viremi düzeyi hastalığın ilerleme hızı ile ilişkilidir.
      • CD4’ler artar, ancak infeksiyon öncesine dönmeyebilir.
  • Akut mononükleoz benzeri sendromlar, vireminin varlığı ile bağlantılıdır.
  • %50'sinde mononükleoz, nonspesifik, ateş, farenjit, yaygın LAP, baş ağrısı, artralji, miyalji, iştahsızlık, kilo kaybı, bulantı, kusma, ishal, HSM, pamukçuk, menenjit, ensefalit, makulopapüler döküntü, mukokutanöz ülserler gözlenebilir.
  • Çoğunda lökopeni, trombositopeni, ALT-AST artışı saptanabilir.
  • 4 hafta içinde bulgular tedavisiz geçer.
  • %95’inde 6-12 haftada antikorlar (ilerleyişi engellemez, sadece tanıda önemli) oluşur.
  • "Serokonversiyon Dönemi"nde hasta bulaştırıcıdır.

- Latent dönem
  • Asemptomatiktir.
  • Bu aşamada kişi HIV taşıyıcısı durumuna geçer.
  • 7-10 yıl sürer.
  • Viral replikasyon devam eder. Günde 1-10 milyar HIV üretir.
  • CD4 T hücreleri yavaş yavaş azalmaya başlar.
  • CD4 >500/mm3, tedavisizde 40-80/mm3/yıl azalır.

- Persistan generalize lenfadenopati
  • İnguinal dışı en az 2 bölgede, 3 aydan uzun süren, başka nedenle açıklanamayan LAP (servikal--en sık)
  • HIV infeksiyonun erken evresinde HIV-RNA, geç evresinde CD4 en prognostik göstergedir.

Kronik ve persistan infeksiyon
  • HIV infeksiyonu insanlardaki viral infeksiyonlar arasında benzersizdir.
  • Primer infeksiyonun ardından güçlü hücresel ve sıvısal bağışık yanıt gelişir.
  • Ancak virus çeşitli mekanizmalarla bağışıklıktan kaçabilir.
      • Mutasyonlar ve rekombinasyonlar
      • Viral çeşitlilik
      • Yüksek hızda viral replikasyon düzeyi
      • MSS gibi immünolojik açıdan ayrıcalıklı bölgelerde saklanabilmesi
  • Hatta çelişkili bir şekilde bağışık aktivasyondan güç alır ve hiç bir zaman vücuttan tam olarak temizlenemez.
  • ART almayan bir hastada klinik hastalık ortaya çıkmadan önce değişen derecelerde viral replikasyon devam eder.
  • Böylece kronik bir infeksiyon gelişir.
  • HIV ile enfekte hücre rezervuarları: Virüsün eradikasyonuna engeldir.


Kategori B (Eski AIDS Related Complex)
  • Uzamış nedeni bilinmeyen ateş (>38.5˚C), uzamış ishal (kronik ishal)
  • Kandidiyoz (tekrarlayan oral/vajinal)
  • Herpes zoster (≥2 atak, >1 dermatom)
  • Basiller anjiomatoz
  • Servikal displazi (orta, ağır) veya insitu karsinom
  • Oral tüylü lökoplaki
  • İdiyopatik trombositopenik purpura
  • Listeriyoz
  • Pelvik inflamatuar hastalık
  • Periferik nöropati

- Erken semptomatik dönem
  • Halsizlik, baş ağrısı, >%10’dan kilo kaybı, NBA, >1ay tedaviye yanıtsız ishal, seboreik dermatit, herpes virüs inf ve ağızda mantar inf en sık karşılaşılan semptom ve bulgulardır.
  • B semptomları olarak tanımlanırlar.
  • CD4 ile HIV-RNA birlikte değerlendirilir.
  • CD4 200-500/mm3’dir.
  • Anemi, lökopeni, trombositopeni , AST/ALT artışı saptanır.
  • Tedavisiz olguda 2 yılda AIDS riski %30, tedavi ile %50 risk azalır.

Kategori C (AIDS göstergesi hastalıklar)
  • CD4 <200 ise hastalık asemptomatik olsa da bu evrede kabul edilir.
  • İleri Evre HIV Hastalığı
      • ART almayan ya da HIV replikasyonunun kontrol altına alınamadığı hastalar
      • CD4 <200
      • Fırsatçı infeksiyonlara duyarlı
      • ART ile sa kalım önemli oranda artar
  • Kandidiyaz (özefagus, trakea, bronş, akciğer), kaposi sarkomu (<60 yaş), serviks ca, CMV (karaciğer, dalak, lenf bezi dışı), HIV ensefalopatisi, mukokutanöz HSV infeksiyonu (>1 ay), isosporiyoz, kriptosporidiyozis (>1 ay diyare), kriptokokkoz, histoplazmoz, lenfoma (beyin lenfoması, Burkitt lenfoma, immünoblastik lenfoma), nokardiyoz, beyin tokso, M. tuberculosis infeksiyonu, Dissemine veya ekstrapulmoner M. avium complex /M. kansasii infeksiyonu, PCP, PMLE, non-tifoidal salmonella septisemisi, tekrarlayan bakteriyel pnömoni, HIV demansı
  • HIV erime sendromu (ağırlık >%10 kaybı, ≥1 ay ishal, ≥1 ay ateş)

- Geç semptomatik dönem (AIDS)
  • Kategori C semptomlardır.
  • Tedavisizlerin %50-75’inde 24 ayda AIDS göstergelerinden biri gelişir.
  • CD4 <200/mm3’dir.
  • Humoral immünite azalır.
  • Fırsatçı infeksiyon, tm riski artar.
  • AIDS ile ilişkili "wasting", demans ve periferik nöropati özelliklerindendir.
  • Anemi, lökopeni, trombositopeni sık
  • LDH artışı, poliklonal hipergammaglobulinemi, serum kreatinin artışı, proteinüri saptanır.
  • HIV nefropatisi gelişebilir. ART verildikten sonra humoral immünite belirgin düzelme gösterir.
  • Özellikle bu dönemde fırsatçı infeksiyonların tanısı, tedavisi ve profilaksisi oldukça önemlidir.
  • Nörolojik tutulum (demans, lenfoma, PML) belirgindir.
  • AIDS-Demans Kompleksi; düşünme, motor ve davranış bozuklukları ile giden bir tablodur.
  • Kaloride azalma, katabolizmada hızlanma sonucu «erime sendromu» gelişir.
  • En önemli mortalite ve morbidite nedeni fırsatçı infeksiyonlardır.





Ateş
  • HIV enfeksiyonunda en sık semptom
  • Etyoloji:
      • PCP
      • M. avium-intracellulare
      • Bakteri pnömonileri
      • Sinüzit
      • Lenfoma
      • Kateter infeksiyonu
      • İlaç ateşi
      • CMV infeksiyonu

Lenfadenopati
  • Diffüz lenfadenopati, aksiller, inguinal, servikal alanlarda sıktır.
  • Generalize lenfadenopati etiyolojisi:
      • Akute HIV infeksiyonu
      • Mikobakteri infeksiyonları
      • Lenfoma
      • Kaposi sarkomu
      • Sifiliz, toxoplasmoz,  EBV veya CMV infeksiyonları

Solunum
  • Öksürük-ateş:
      • A: CD4>200, grafi temiz: akut sinuzit, bronşit
      • B: CD4<200, grafi temiz: A + PJP, Tbc, kriptokokkoz, CMV, MAC
      • C: Grafide infiltratlar var: TKP + A + B
  • Dispne varsa:
      • PCP (en sık), bakteriyal pnömoni, mantar, mikobakteri
      • Lenfoma, kaposi sarkomu düşünülmelidir.
  • Pulmoner belirti ve bulgular:
      • Öksürük
      • Nefes darlığı
      • Göğüs ağrısı
      • Ateş
      • Balgam çıkarma
      • Parankimal akciğer hastalığı
      • Diffüzyon kapasitesinde azalma
      • Bronkospazm
      • Plevral tutulum

- HIV & PCP
  • CD4 <200 ve SXT-TMP profilaksi almayan nonspesifik tedaviye cevapsız pnömonide düşünülmelidir.
  • Bulgular: Kuru öksürük, ateş, dispne, nonspesifik akciğer dinleme bulgusu
  • Mikrobiyolojik tanı imkanları kısıtlıdır.
  • PA grafi normal olabilir.
  • HRCT'de tipik yama tarzında buzlucam görünümü saptanabilir.

  • Standart tedavide 21 gün TMP-SXT ilk seçenektir.
  • O2 saturasyonu <93%, PaO2 <70 mmHg veya alveolar-arteriel oksijen gradienti >35 mmHg ise Prednizon 3 hafta önerilir.

Gastrointestinal sistem
  • Pamukçuk, ülserler (HSV, CMV)
  • Oral hairy lökoplaki (EBV)

Hairy Cell Lökoplaki

  • Disfaji-odinofaji (Candida, CMV)

Kandidiyaz

  • Proktit (CMV, Chlamydia, Sifiliz)
  • İshal (>1ay), kilo kaybı, malabsorbsiyon (Mycobacterium, Cryptosporidium, CMV, Microsporidia, Isosopora belli, HSV, neoplazi


Renal sistem
  • İlaç toksisitesi olabilir.
  • HIV nefropatisi %80 fokal glomerulosklerozdur.

Dermatoloji
  • Makülopapular (sifiliz, cryptococcosis, candidiasis, atipik mikobakteri)

Sekonder sifiliz
  • Noduler (basiller angiomatozis, Kaposi sarkomu)

Basiller Anjiomatozis

  • Vezikülopüstüler (HSV, VZV)

HSV dermatiti


Herpes zoster

  • Hipersensitivite reaksiyonları (ilaç)
  • Papulosküamöz (psoriasis, seboroik dermatit..)


  • Fungal (tinea, kandidiyaz)
  • Bakteriyel (impetigo, follikülit)
  • Viral (HSV I-II, VZV, HPV)

Ağız bulguları
  • Ülser (aftöz, herpetik, bakteriyel), hairy lökoplaki, yutma güçlüğü ve tat alma duyusunda bozulma


Hematolojik sistem
  • Anemi (en sık)
  • Nötropeni
  • Trombositopeni (Kİ baskılanması)

Merkezi sinir sistemi belirtileri
  • Mental aktivite azalması
      • AIDS demans kompleksi(30-35%), depresyon, erken PML
  • Değişmiş şuur seviyesi, bilinç bozukluğu
      • İlerlemiş AIDS demans kompleksi, cryptococcal meninjit, Toxoplasma ensefaliti, CMV ensefaliti, tuberkülz meninjiti ve HSV ensefaliti; ilaçalr, hipoksemi, metabolik anormallikler

- Merkezi sinir sistemi
  • Akut Ensefalit
  • Aseptik Menenjit
  • HIV-1 Başağrısı
  • AIDS Demansı
  • Asemptomatik İnfeksiyon
  • Fırsatçı İnfeksiyon
  • Primer SSS Lenfoması
  • Metastatik Lenfoma
  • Epileptik Nöbet

- Periferik sinir sistemi
  • Akut Demiyelinizan Nöropati
  • Kronik Demiyelinizan Nöropati
  • Mononöropati
  • Mononöritis multipleks
  • Otonomik Nöropati
  • Sensoriyal Nöropati
  • Distal Sensoriyal Nöropati
  • Noninflamatuvar Miyopati
  • Polimiyozit

- İntrakranial kitle
  • Toxoplasma gondii


  • Progresif multifokal lökoensefali
  • Nocardia astreoides
  • Cryptococcus neoformans
  • Histoplasma capsulatum
  • Candida albicans
  • Cytomegalovirus
  • HIV
  • HSV
  • Tümörler: primer SSS tm, kaposi sarkomu, metastatik lenfoma


Göz
  • Ani görme kaybı gelişebilir.
  • Herpes Zoster Oftalmikus
  • HSV keratiti
  • CMV retiniti


  • Sekonder sifiliz
  • Cryptococcus meninjiti
  • Bakterial ya da fungal endoftalmit

Endokrinolojik ve metabolik hastalıklar
  • Hiponatremi (en sık), birlikte hipopotasemi de varsa adrenal yetmezlik düşünülmeli (%10, CMV en sık etken).
  • Hipogonadizm, libidoda azalması, impotans, amenore görülebilir.


Kanserler
  • Kaposi sarkomu ( HIV ilişkili en sık kanser, HHV-8 etken, mor-kırmızı lezyonlar yüz, kol ve bacakta görülür)


  • Lenfoma
      • HIV ilişkili ikinci kanserdir.
      • Ateş, kilo kaybı, LAP belirgindir.
      • MSS lenfoması


  • Anüs ve serviksin intraepitelyal neoplazileri


TANI
  • Anti-HIV ne zaman istenmeli? (yüksek riskli popülasyonda)
      • 1 aydan uzun persistan ateş,
      • 1 aydan uzun ishal,
      • %10’dan fazla kilo kaybı,
      • Yazın grip benzeri hastalık atakları
  • Yüksek risk:
      • MSM
      • Seks işçileri
      • Damar içi ilaç bağımlılığı
      • Cinsel yolla bulaşan hastalık
      • Göç popülasyonu
      • Mahkümlar
      • Kan transfüzyonu

  • HIV-1/2 antikoru (ELISA):
      • Çoğu birey enfeksiyondan sonraki 28 gün içinde HIV'e karşı antikorlar geliştirir.
      • Antikorlar, bulaştırıcılığın en yüksek olduğu pencere döneminde erken saptanamayabilir.
  • HIV p24 antijeni (ELISA):
      • Daha erken saptayabilir
  • ELISA yalancı pozitiflik:
      • Malarya
      • Romatizmal hastalık
      • Kronik hepatitler
      • Bazı HLA tipleri
  • Hiçbir HIV testi, HIV pozitif tanı sağlayamaz.
  • Western Blot:
      • Anti-HIV pozitif olguda doğrulama amaçlı çalışılması zorunludur.
  • Plazma HIV viral yük düzeyi (HIV-RNA PCR):
      • Tedavi yanıtı ve izlemde önemlidir.
      • ART seçimi (belli ilaçlar >100,000kopya/ml ise kullanılmaz)
  • Genotipik direnç testi ve alt tipi
  • CD4 mutlak sayısı ve yüzdesi
      • Fırsatçı enfeksiyonları önlemek için profilaksi?
      • ART başlama aciliyeti?
  • HLA-B*5701
  • CYBH taraması:
      • Sfiliz serolojisi (RPR/VDRL, TPHA, nörolojik bulgular varsa LP)
      • Gonore, klamidya, trichomonas
  • Viral hepatit:
      • HAV serolojisi
      • HCV taraması
      • HBV taraması (HbsAg, anti Hbs, Anti Hbc)
  • Tüberküloz:
      • Akciğer grafisi
      • CD4 sayısı >400 ise ppd
      • Yüksek riskli seçilmiş topluluklarda IGRA
  • Diğerleri:
      • Varisella zoster serolojisi
      • Kızamık/kızamıkçık serolojisi
      • Toksoplazmoz serolojisi
      • CMV serolojisi
      • Kriptokok antijeni
      • Leishmania serolojisi
      • Tropikal tarama (Shistosoma)
      • İnfluenza/S.pneumoniae
  • Yandaş hastalıkların değerlendirilmesi
      • BMI hesaplaması
      • KVS hastalık riski hesaplama (Framingham): KVH bulunmayan >40 yaş erkek ve >50 yaş kadın herkese önerilir
      • Hipertansiyon
      • Lipitler: Total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserid
      • Serum glikozu (100-125 arasında OGTT/HbA1c)
      • Akciğer hastalığı: Akciğer grafisi, spirometri (sigara, eforla dispne, KOAH vs. risk faktörü)
      • Karaciğer hastalığ:
        • Risk değerlendirmesi (alkol, viral hepatit, obezite, DM, hiperlipidemi, hepatotoksik ilaç..)
        • AST, ALT, ALP, GGT, Bilirubin, albumin (belirgin kaşeksi, nefropati, kaposi sarkomu, enteropati, tüberküloz..), protrombin zamanı
        • Histpatoloji: KC fibrozunun evrelendirilmesi
        • Ultrason
      • Böbrek hastalığı:
        • Risk değerlendirmesi (Hipertansiyon, diyabet, KVH, aile öyküsü, viral hepatit, düşük CD4, sigara, ileri yaş, nefrotoksik ilaçlar)
        • Serum kreatinin, kreatin klirisensi (eGFR), idrar analizi (proteinüri)
        • Tenofovir Kre klirensi <60mL/dk/1.73m² ise önerilmez.
      • Kemik hastalığı:
        • FRAX skoru hesaplama: >40 yaş
        • ''osteoporoz'' tanısı : 10 yıllık kalça kırığı riski ≥%3 veya 10 yıllık major osteoporotik kırık riski ≥%20 saptanan tüm hastalar
        • Kemik profili: Kalsiyum, PO4
        • 25 (OH) D vitamini: Risk altındaki bireyler
        • Osteoporoz için risk faktörleri:
          • Menapoz sonrası kadınlar
          • ≥ 50 yaşında erkekler
          • Küçük travma ile kırık öyküsü
          • Düşme halinde risk yüksek (FRAT)
          • Klinik hipogonadizm
          • Oral glikokortikoid kullanımı (en az 5mg/gün prednizon eşdeğeri > 3 ay)
          • Bu risk faktörleri varsa ART başlamadan önce DXA yapılır. DXA sonuçlarını FRAX skoruna dahil edilir.
        • Kanser taraması:
          • Mamografi: 50-70 yaş kadın
          • 30 yaşın üstü cinsel aktif kadınlarda: Servikal PAP, Servikal PAP& HPV testi
          • Anal kanser (sitoloji): MSM, Anormal PAP, Genital siğilleri olanlarda
          • Ultrason ve AFP: Siroz ve HSK gelişme riski olan HBV ile koinfekte bireyler

TEDAVİ
  • HIV kontrolsüz bir inflamasyon oluşturur.
  • İlaçlarla tedavi edilebilir, kür olmasa da daha uzun ve sağlıklı yaşayabilir.
  • Prognoz için en iyi yol erken, maksimum ve kalıcı viral kontrol sağlanmasıdır.
  • Tedavi hedefleri:
      • Viral yükü maksimum düzeyde ve uzun süreli baskılamak
      • İmmünolojik fonksiyonları korumak ve iyileştirmek
      • Yaşam kalitesini arttırmak
      • HIV’e bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmak
      • Bulaşı engellemek
  • Antiretroviral ilaç grupları:
      • Nükleozid veya nükleotid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTİ): Tenofovir disoproksil fumarat (TDF), Tenofovir alafenamid (TAF), Emtrisitabin (FTC), Abakavir (ABC), Lamivudin (3TC)
      • Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTİ): Efavirenz (EFV), Rilpivirin (RPV)
      • Proteaz inhibitörleri (Pİ): Darunavir (DRV), Atazanavir (ATV), Lopinavir (LPV), Ritonavir (RTV)
      • Giriş inhibitörleri (ko-reseptör antagonistleri) (Gİ): Maravirok (MVC)
      • Füzyon inhibitörleri (Fİ): Enfuvirtid (T-20)
      • İntegraz inhibitörleri (İNİ): Raltegravir (RAL), Dolutegravir (DTG), Elvitegravir/kobisistat (EVG/cobi), Biktegravir (BIC)
  • Tedavide 2 veya daha fazla farklı gruptan en az 2 tercihen 3 ilaç kombinasyonunu önerilmektedir.
      • 2 NRTİ + İNİ/Pİ/NNRTİ
        • DTG/ABC/3TC (HLA-B*5701 negatif olmalı)
        • DTG + TDF/FTC
        • EVG/cobistat/TAF/FTC
        • RAL + TDF/FTC
        • BIC/TAF/FTC

      • Günümüzde tekli ya da ikili tablet rejimleri tercih edilmektedir.
      • Kombinasyonun önemi:
        • Viral replikasyonun baskılanması
        • Sinerjistik veya additif etki
        • HIV yaşam siklusunun farklı noktalarına etki
        • Virusun farklı hücre rezervuarlarına etki (santral sinir sistemi, lenfoid doku..)
        • Dirençli mutant seçiminin azalması
  • CD4 T hücresi sayısına bakılmaksızın ART önerilir.
      • İstisnaları: Tüberküloz/kriptokok menenjitli hastalar, elit kontrol hastaları
  • Vücutta HIV replikasyonun kontrolü ile CD4 yıkımı önlenir.
  • Uzun süreli tedaviye bağlılık, sürvi ve yaşam kalitesi artar.
  • Erken tanı ve spesifik/koruyucu tedavi ile tüberküloz gibi fırsatçı infeksiyonlara bağlı ölümler önlenebilir.


KORUNMA
  • HIV dış şartlara duyarlıdır.
  • Hücreden yoksun materyelde 56°C’de kısa sürede, zengin materyalde 10-30 dakikada inaktive olur.
  • 1/10 sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0.5 formaldehit, %0.3 H2O2, gluteraldehid etkilidir.

Öneriler:
  • Eğitim ve davranış değişikliği
  • Sünnet
  • Tek eşlilik
  • Güvenli ilişki (latex kondom kullanımı ile %85'in üzerinde koruyucu etki)
  • Homoseksüel ilişkiden kaçınma
  • IV madde kullanımında tek kullanımlık enjektör
  • Endoskop, diş aletleri vs. steril olmalı
  • Manikür, dövme aletleri kuru ısıda 170°C 1 saat beklemeli
  • Vücut sıvıları ile temasta eldiven kullanımı
  • CYBH tedavisi
  • Kan ürünlerinin taranması
  • Damar içi ilaç ve alkol bağımlılığının tedavisi

  • Seksüel/injeksiyon temas sonrasında bilgi alınmalı, anti-HIV ve diğer CYBH için takip önerilir.

PrEP Nedir?
  • Son 10 yılda gelişme göstermiştir.
  • İlaç uyumu ile HIV insidansı azalma sağlamaktadır.
  • HIV enfeksiyonu açısından yüksek riskli bireyler için farmakolojik bir koruma müdahalesidir.
  • Enfekte olmayan bireylerin potansiyel HIV teması öncesi ve sonrası ARV ajan(lar) kullanması söz konusudur.
  • İki NRTI; Tenofovir disiproxil fumarate (TDF) ve emtricitabine (FTC)
      • Güvenli, potent, iyi tolere edilen
      • Tek tablet (TDF/FTC)
      • Her ikisi için uzun plazma yarılanma ömrü (10-17 saat)
      • Vajinal ve rektal dokulara yüksek penetrasyon

  • HIV'li kişi ile korunmasız cinsel temas, iğne paylaşma gibi yüksek riskli temasta PrEP önerilir.
  • Hamile veya emziren HIV-negatif kadınlara da önerilmektedir.
  • Tercih edilen rejim:
      • Tenofovir-emtristabin 1x300/200mg/gün + raltegravir 2x400mg/gün
      • Tenofovir-emtristabin 1x300/200mg/gün + darunavir 800mg/gün beraberinde ritonanvir 100mg/gün
      • Tenofovir-emtristabin 1x300/200mg/gün + dolutegravir 1x50mg/gün (alternatif)
  • ART'nin 72 saat (mümkünse ilk 24 saat) içinde erken başlanması ve 4 hafta devamı önerilir.
  • Anti-HIV testi maruziyetten hemen sonra, 6. hafta, 12.hafta ve 6 ay sonra bakılmalıdır.
      • p24 antijeninede bakılabilinen kombine anti-HIV 4. Kuşak ELİZA kullanılıyorsa, maruziyetten hemen sonra, 6. haftada ve 4 ayda önerilir.
  • Sürekli yüksek risk durumundakilere profilaksi efektif değildir. İndirekt HIV riskini artırır.
  • Partnerin durumu bilinmiyorsa partnerden anti-HIV istenerek tedavi başlanır. Test negatif gelirse tedavi kesilir.

Temas sonrası profilaksi (TSP)
  • HIV Bulaşını Etkileyen Faktörler
      • Viral inokulum: Temas edilen kişinin serum viral yük miktarı fazla, sağlık personelinin maruz kaldığı kan miktarı fazla olması
  • Maruziyet tipi
  • Maruz kalınan enfekte materyalin cinsi
  • Temas edilen HIV pozitif kişinin hastalığının durumu
  • CYBE varlığı
  • Sünnet yapılma durumu

HIV bulaş riski
  • Kan transfüzyonu: 90-95/100
  • IV ilaç kullanımı sırasında ortak enjektör kullanımı: 6.3/1000

Mesleki Temas:
  • Perkütanöz yaralanma (HIV pozitif olduğu bilinen hastadan): 3/1000
  • Mükoz membrana sıçrama (HIV pozitif olduğu bilinen hastadan): 0.9/1000
  • Sağlam deri ile riskli temas durumlarında bulaş bildirilmemiştir.
  • Perkutan yaralanmanın derin şekilde olması riski 15 kat artırmaktadır.
  • Temas edilen alete HIV pozitif hastanın kanının belirgin şekilde bulaşmış olması, iğnenin arter veya vene temas etmiş olması ve lümenli iğne yaralanmalarında risk artmaktadır.
  • Hastalığının son evresinde (AIDS) ve viral yük oranının yüksek olması önemli risk durumlarıdır.
      • Temas eden vücut bölgesi bol su ve sabun ile yıkamalıdır.
      • Küçük yara ve delinmelerde, alkol veya iyot veya klorheksidin içeren bir ürün uygulanmalıdır.
      • Mukozaya olmuş (göz maruziyeti) ise bu mukoza bölgesi bol su uygulanmalıdır.

Mesleki Olmayan Temas:
  • Ortak enjektör kullanımı: 6.7/1000
  • Cinsel yolla bulaş:
      • Korunmasız pasif anal temas: 5-32/1000
      • Korunmasız pasif vajinal temas: 1-3/1000
      • Korunmasız aktif anal temas: 6.5/10 000
      • Korunmasız aktif heteroseksüel temas (erkek): 3-9/10 000
      • Oral temasta maruz kalan: 1/10 000
      • Oral temasta uygulayan: 0.5/10 000
Diğer:
  • Isırmak: İhmal edilebilir
  • Tükürmek: İhmal edilebilir
  • Vücut salgılarını sıçratmak (semen ve tükrük dahil): İhmal edilebilir

TSP gereken durumlar
  • Parenteral veya mukozal membran ile temas; göz, burun ve ağız boşluğuna sıçrama
      • Hastaya IV veya IM enjeksiyonda kullanılan enjektörün veya intravasküler kataterin subkütan veya intramüsküler batması
      • >15 dakikadan fazla mükoz membrana veya deri bütünlüğü bozulmuş cilde teması
  • Cinsel temas:  Anal temas, vajinal temas, ejekulasyonlu reseptif oral temas
  • Kanlı sıvılarla temas: kan, kan içeren tükrük, anne sütü, genital sekresyonlar, BOS, amniyon mayii, rektal, peritoneal, sinoviyal, perikardiyal ve plevral sıvı

TSP önerilmeyen durumlar
  • Temaslı kişi zaten HIV pozitif ise
  • Kaynak HIV negatif ise
  • Temas eden vücut sıvısının riski yüsek değil ise; göz yaşı, kan içermeyen tükrük, idrar, ter

Aşılama
  • Tercihen: Vireminin baskılanması ve bağışık sistem yeniden yapılanması (CD4 sayısı >200 h/μL)
  • Daha önce yapıldıysa CD4 sayısı >200 hücre/μL olunca tekrarlaması değerlendirilmeli ve antikor titreleri ölçülebilir.
  • İnfluenza (Grip) aşısı
      • Pnömoni oranı yüksek
      • Yıllık
  • HPV aşısı
      • HIV ile birlikte edinilme riski
      • Servikal ve anal kanser riski daha yüksek
      • HPV enfeksiyonu gelişmişse aşının etkinliği tartışmalı
  • Hepatit B aşısı
      • HIV ile birlikte edinilebilir.
      • HIV karaciğer hastalığının ilerlemesini hızlandırır
      • Anti HBs seronegatif ise aşılanır.
      • Yanıt vermeyenlerde özellikle CD4 düzeyi düşük, viremisi yüksek olanlarda çift doz (40μg) ve intradermal aşılama düşünülebilir.
      • AntiHbs >10 olana kadar tekrarlanır.
  • Hepatit A aşısı
      • Risk profiline göre (yolculuk, ESE, İVİB, aktif Hepatit B ve C enfeksiyonu)
      • Seronegatif ise aşıla
      • Riski yüksek ise antikor titrelerinin takibi
  • N. meningitidis (meningokok) aşısı
      • Risk genel topluma benzer
      • Mümkünse konjuge aşı (1-2 ay ara ile 2 doz)
  • S.pneumoniae (pnömokok) aşısı
      • İnvasiv hastalık gelişme oranı ve ağır hastalık olasılığı daha yüksek
      • Tüm HIV pozitif hastalara
      • Konjuge aşı
      • Rapel için öneri yok
  • Varisella Zoster aşısı
      • Hem suçiçeği hem de zoster daha sık ve ağır
      • Temas öyküsü yoksa seroloji
      • Seronegatif ise aşı
  • Sarı humma aşısı
      • Bazı ülkelere yolculuk etmek için zorunlu
      • Halihazırda hematolojik malignite veya timusun etkilendiği durumlar ise kontraendike

  • Varisella, kızamık, kabakulak, rubella, sarı humma: CD4 sayısı < 200 hücre/μL (%14) ve/ya AIDS olanlarda kontrendike
  • Oral canlı tifo CD4 sayısı < 200 hücre/μL (%14) ise kontrendikedir.
      • İnaktive edilmiş parenteral polisakkarit aşı uygulanır.
      • Eğer CD4 sayısı > 200 hücre/ μL (> %14) ise tercih edilebilir.

Günümüzde..
  • Antiretroviral tedavinin (ART) başarısı HIV ile birlikte görülen fırsatçı infeksiyonların azalmasına yol açmıştır
  • CD4 sayısından bağımsız olarak erkenden ART başlanması önerilmektedir.
  • ART’nin sağlayacağı immun düzelmenin yararı geç dönemde saptanan/başvuran hastalar için daha sınırlıdır
  • Akut dönemdeki hastaya hemen tedavi başlanması immun kapasitenin korunması için çok değerlidir


SORULAR
Aşağıdaki durumların hangisinde temas sonrası HIV profilaksisi önerilmez?
a. HIV pozitif hastaya kullanılan enjektör, sağlık personelinin eline batması durumunda
b. HIV pozitif hastaya kullanılan dikiş iğnesi sağlık personelinin elini çizmesi
c. HIV pozitif hastanın gözyaşı sağlık personelinin eline damlaması
d. HIV pozitif hastanın kanlı sekresyonu sağlık personelinin gözüne sıçraması

İçeriğe dön