İnfektif Endokardit - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

İnfektif Endokardit

E-Dersler
Giriş
  • Endokardın infeksiyonu
  • Genellikle bakteriler ile oluşur
  • Kalp kapaklarında (en sık), septal defektlerde, mural endokardda tutulum
  • Kapakcıkta vejetasyon
  • Sürekli bakteriyemi
  • Septik emboliler
  • İmmünolojik olaylar

Sınıflama
  • Hastalığın süresine göre
      • Akut EE: 6 hafta
      • Subakut EE: 6 hafta-3 ay
      • Kronik EE: >3 ay
  • Doğal kapak/yapay kapak/pace teli
      • Erken yapay kapak EE: İlk bir yıl
      • Geç yapay kapak EE: >1 yıl
  • Sağ kalp EE / sol kalp EE
      • Triküspid ve pulmoner kapak
      • Aort ve mitral kapak
  • En önemlisi etkene göre yapılan sınıflamadır.

Etiyoloji
Tipik infektif endokardit etkenleri
  • Viridans streptokoklar
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus bovis (S. gallolyticus subsp gallolyticus)
  • Enterococcus spp.
  • HACEK/AACEK grubu
      • Zor üreyen Gram-negatif basiller
      • Genelde ağız florasının üyesi
      • Haemophilus aphrophilus /Aggregatibacter aphrophilus
      • Actinobacillus actinomycetemcomitans / Aggregatibacter actinomycetemcomitans
      • Cardiobacterium hominis
      • Eikenella corrodens
      • Kingella kingae

Presdispozan duruma göre infektif endokardit etkenleri
  • Doğal kapak: Viridans strep (%36), S. aureus (%28), Enterococcus sp., S. epidermidis
  • Yapay kapak (<2 ay): S. aureus (%36), S. epidermidis (%17), Enterococcus sp., Gram negatif basiller
  • Yapay kapak (>2 ay): Viridans strep (%20), S. aureus (%20), S. epidermidis (%20), Enterococcus sp. (%13)
  • Damar içi ilaç kullanımı: S. aureus (%70), Viridans strep (%10), Enterococcus sp., Gram negatif basiller

Kan kültürü negatif infektif endokaditlerde etkenler
  • Brucella spp.
  • Coxiella burnetii
  • Bartonella spp.
  • Tropheryma whipplei
  • Mantarlar: Candida spp., Aspergillus spp.
  • Legionella spp., Mycoplasma spp. Chlamydophila spp

Patogenez
  • İnfektif endokardit gelişimi için aynı anda, birbirinden bağımsız, farklı konak faktörlerinden etkilenen şu olayların olması gerekir.
      • Eğilim yaratacak kardiyak durum
      • Nonbakteriyel trombotik endokardit (NBTE) oluşumu
      • Geçici bakteriyemi: NBTE’ye bakteri yerleşmesi
      • Vejetasyonun olgunlaşması
      • Vejetasyon= Fibrin ve trombositler içine gömülmüş bakteriler
      • Vejetasyondaki Bakteri Yoğunluğu = 1-10 milyon CFU/gr

Klinik
- Akut infektif endokardit
  • S. aureus en sık sorumlu etkendir.
  • Önceden normal kapaklar da tutulabilir.
  • Büyük vejetasyon, apse oluşumu gözlenir.
  • Hızlı seyirlidir.
  • Ateş, sepsis ve embolik olay fazladır.

- Subakut/Kronik infektif endokardit
  • Viridans streptokoklar en sık sorumlu etkenlerdir.
  • Önceden kapak hastalığı var (ARA sekeli, yapay kapak gibi)
  • Küçük vejetasyon görülür.
  • Yavaş klinik seyirlidir. Tanı konulması bir yıldan fazla sürebilir.
  • Vasküler ve immünolojik fenomenler sık görülür.

  • Sistemik:
      • Ateş (%80-90)
      • Titreme
      • Halsizlik
      • Gece terlemeleri
      • Kilo kaybı
      • İştahsızlık
      • Anemi
  • Kardiyak
      • Nefes darlığı, göğüs ağrısı, parmak çomaklaşması (subakut)
      • Regürjitan üfürüm (yeni başlayan veya şiddeti artan )
      • KKY bulguları (akut mitral veya aort yetmezliğine bağlı)
  • Embolik / vasküler
      • Bacaklarda peteşiler
      • Tırnak yatağında kıymıksı kanamalar

      • Janeway lezyonları (el ayaları ve ayak altlarında ağrısız, 5 mm, eritematöz, hemorajik lezyonlar)
      • Fokal nörolojik bulgular (MSS emboli)
      • Başağrısı (mikotik anevrizma)
      • Mikroskopik hematüri, yan ağrısı (renal emboli)

      • Uç Organ Tutulumları

  • İmmunopatolojik reaksiyonlar
      • Kanda sürekli bakteriyemi vardır.
      • Hem humoral, hem de hücresel immüniteyi uyarır.
      • Splenomegali
      • Periferik kanda makrofajların varlığı
      • Dolaşımda çok fazla antijen-antikor kompleksi oluşumu
      • Dolaşımda çok fazla ve çeşitli antikorların oluşumu
        • Hipergamaglobulinemi bulunur
        • Romatoid faktör (anti-IgG/IgM antikoru):
            • 6 haftadan uzun süreli yakınmaları olan EE’li hastaların %50’sinde oluşur.
            • Tedaviyle seviyeleri düşer ve negatifleşir.
        • Antinükleer antikorlar:
            • EE’de pozitifleşebilir.
            • Kas-iskelet sistemi bulgularına, düşük dereceli ateşe veya plöretik göğüs ağrısına katkı sağlayabilir.
        • pANCA-cANCA pozitifliği
        • Mikroorganizmalarla çapraz reaksiyon veren antikorlar: Borrelia
      • Dolaşımdaki fazla İmmün komplekslere bağlı
      • Osler nodu (ağrılı, kabarık, kırmızı/kahverengi, 3-15 mm, parmaklar üzerinde)

      • Glomerulonefrit
      • Artrit
      • Roth lekesi (ortası soluk retinal kanamalar)



İnfektif endokardit akla gelmesi gereken durumlar
  • Ateşli bir hastalık varlığında yeni gelişen valvüler regürjitasyon
  • EE eğilimi oluşturan kardiyak durumu olan hastada, başka bir odak bulunamayan ateşli hastalık
  • Ateşi olan hastada aşağıdakilerden herhangi birinin olması
      • Peridspozisyon ve yakın geçmişte bakteriyemiye neden olabilecek işlem yapılmış olması
      • Yeni başlayan konjestif kalp yetmezliği bulguları
      • Yeni ritm-ileti bozukluğu
      • Vasküler veya immünolojik fenomen (embolik olaylar, Roth lekeleri, kıymıksı kanamalar, Janeway lezyonları, Osler nodülleri)
      • Yeni inme
  • Nedeni bilinmeyen periferik apse (renal, splenik, Serebral, vertebral)
  • Riskli kardiyak durumu olan hastada uzun süreli terleme, kilokaybı, iştahsızlık, yorgunluk
  • Başka bir nedenle açıklanamayan yeni bir embolik olay (örneğin serebral veya ekstremite iskemisi
  • Başka bir nedenle açıklanamayan inatçı kan kültürü pozitifliği
  • Kateter çekildikten 72 saat sonra da süren inatçı kan kültürü pozitifliği belirlenmiş damar içi kateter enfeksiyonu

Mikrobiyolojik Tanısı
  • Antibiyotikler başlanmadan önce, bir saat içinde 3 set (aerop-anaerop) kan kültürü alınmalıdır.
  • Kan kültürü inatçı bakteriyemi nedeniyle ateşsiz dönemde de alınabilir.
  • Hasta ameliyat olursa çıkarılan kapağın kültürü ve histopatolojik incelemesi yapılır.

Görüntüleme Yöntemleri
  • Ekokardiyografi
  • BT
  • PET/BT
  • MR

- Ekokardiyografi
  • En sık kullanılan tanısal yöntemdir.
  • Önce TTE, şu durumlarda ek olarak TEE yapılmalı
      • TTE negatif olmasına karşın, klinik olarak EE’den yüksek şüphe duyulması
      • Torasik goruntu kalitesinin kotu olması
      • Yapay kapak veya diğer intrakardiyak arac varlığı
      • TTE sonucunun pozitif olması

  • İnfektif endokardit düşündüren bulgular (majör Duke kriteri)
      • Vejetasyon
      • Abse
      • Yapay kapağın yeni ayrılması
      • Yeni veya artan regürjitasyon

Modifiye Duke Ölçütleri
- Kesin EE tanısı
  • Patolojik ölçütler:
      • Vejetasyonda, embolize olmuş vejetasyonda veya intrakardiyak bir apsede mikroorganizma üretilmesi veya
      • Histopatolojik incelemede mikroorganizma gösterilmesi veya
      • Histopatolojik incelemede vejetasyon, apse gibi EE lezyonlarının belirlenmesi
  • Klinik ölçütler:
      • 2 major veya
      • 1 majör + 3 minor veya
      • 5 minor ölçüt

- Olası EE tanısı
  • 1 majör ve 1 minör ölçüt veya
  • 3 minör ölçüt

- EE tanısından uzaklaştıran durumlar:
  • Başka bir tanının konulmuş olması veya
  • ≤4 günlük antibiyotik tedavisiyle, İE düşündüren semptomların kaybolması veya
  • ≤4 günlük antibiyotik tedavisi altında yapılan cerrahi veya otopsi sırasında çıkarılan örnekte, İE düşündürecek patolojik kanıtların olmaması veya
  • Klinik ölçütlerle olası infektif endokardit olarak sınıflandırılamaması

Major Duke Klinik Ölçütleri
- Major
  • EE düşündüren kan kültürü pozitifliği
  • İki kan kültüründe endokardit için tipik bakterilerin üremesi:
      • Viridans streptokoklar, S. bovis, HACEK grubu, S.aureus; toplum kökenli enterokoklar
  • Tipik olmayan bakterilerle sürekli bakteriyemi:
      • >12 saat arayla alınmış iki kan kültüründe ya da >1 saat içinde alınmış 3 kan kültürünün hepsinde
  • Coxiella burnetii tek bir pozitif kan kültürü ya da faz-1 IgG titresinin >1:800 olması

  • Görüntüleme yöntemlerinde endokarditle uyumlu bulgular saptanması
      • Ekokardiyografi:
          • Vejetasyon, apse, pseudoanevrizma, intrakardiyak fistül, kapak perforasyonu veya anevrizma, yapay kapakta yeni ayrışma, yeni valvüler yetersizlik
      • 18F-FDG PET/BT veya işaretli lökosit SPECT/BT:
          • Protez kapak çevresinde anormal aktivite (kapak üç aydan daha önce implante edilmiş hastalarda)*
      • Kardiyak BT:
          • Paravalvuler lezyon

- Minör
  • Yatkınlık: Yatkınlık oluşturan kalp hastalığı, İVDU
  • Ateş: Vücut sıcaklığının >38˚C olması
  • Vasküler olaylar: Majör arteriyel emboli, septik pulmoner enfarkt, mikotik anevrizma, intrakraniyal hemoraji, konjunktival hemoraj, Janeway lezyonları
  • İmmünolojik olaylar: Glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, RF pozitifliği
  • Mikrobiyolojik kanıtlar: Majör ölçütleri karşılamayan kan kültürü pozitiflikleri ya da infeksiyonun serolojik kanıtları


Tedavi
  • Antimikrobiyal tedavi çok zor
  • Vejetasyonda:
      • Konak savunması yetersiz
      • Bakteri yoğunluğu cok yuksek
      • Mikroorganizmaların metabolik aktivitesi yavaş
  • Antimikrobik tedavinin yanında cerrahi de sıklıkla gerekmektedir.
  • Etkili bir antimikrobiyal tedavi için;
      • Etkenin izolasyonu
      • Tür düzeyinde adlandırılması
      • MIC değerlerinin belirlenmesi
      • Hasta yakınmalarının süresi
      • Doğal ya da yapay kapak varlığı önemlidir
  • Antimikrobiyal tedavi kuralları
      • Sidal ajanlar kullanılmalı
      • İlaçlar parenteral yoldan verilmeli
      • İlaçlar uzun sureli verilmeli
  • Ampirik tedavi erkenden başlanmalıdır.
      • Ağır sepsisi, emboli riskini ve mortaliteyi azaltabilir
      • Akut olgularda, kan kultürleri bir saatte alınıp hemen başlanmalı
      • Subakut olgularda da kan kulturleri uygun şekilde alınıp başlanmalı
      • Kültür sonuçlarına göre gerekirse yeniden düzenlenmeli
  • Ampirik tedavi stafilokoklar, streptokoklar ve enterokokları kapsamalıdır.
      • Doğal kapak ve geç dönem yapay kapak: Vankomisin + Gentamisin ya da Seftriakson
      • Erken yapay kapak: Vankomisin + Gentamisin + Rifampisin
  • Etkene yönelik olarak revize edilmelidir.
  • Cerrahi tedavi:
      • %25-50 vakada akut dönemde, %20-40’ında konvalesans dönemde cerrahi girişim yapılması gerekir
      • Cerrahi endikasyonları: Kalp yetmezliği, kontrol edilemeyen enfeksiyon, embolilerin önlenmesi
      • Endikasyonu olan hastada hemen yapılmalıdır.
      • Antibiyotiklerin başlanmış olması yeterlidir.
      • Çıkarılan kapak kültür ve patolojiye gönderilir.

SORULAR

1. Aşağıdakilerden hangisi enfektif endokarditin minör Duke klinik ölçütleri arasında yer alan vasküler olaylardan biridir?
A) Roth lekesi
B) Osler nodülü
C) Glomerulonefrit
D) Artrit
E) Janeway lezyonları


İçeriğe dön