Kemik ve Eklem İnfeksiyonları - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Kemik ve Eklem İnfeksiyonları

E-Dersler
SEPTİK ARTRİT

Tanım
  • Bir veya daha fazla eklemde ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı bulgularından bir veya daha fazla varsa artrit düşünülmelidir.
  • İnfeksiyöz artrit = Septik artrit
  • Hastalar sıklıkla acil servise başvururlar.

Risk faktörleri
  • Sistemik faktörler: Romatoid artrit, diyabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, malignite, orak hücreli anemi, immün yetmezlik
  • Lokal faktörler: Travma, cerrahi, protez eklem, cilt hastalıkları (psöriyaz..)
  • Sosyal faktörler: Hayvanlara mesleki temas, düşük sosyoekonomi, kronik alkolizm, iv ilaç bağımlılığı, cinsel davranışlar
  • Diğer: İleri yaş (>80), kronik hospitalizasyon, biyolojik ajan kullanımı, endemik bölgeye seyahat

Etiyoloji (alttaki duruma göre)
  • En sık gram pozitif bakteriler etkendir.
      • MSSA: Metisiline duyarlı S. aureus (%42)
      • MRSA: Metisiline dirençli S. aureus (%10)
      • Streptococcus spp (%16)
  • Romatoid artrit
      • S. aureus
  • İV ilaç bağımlılığı
      • S. aureus
      • Pseudomonas aeruginosa
  • Diyabetes mellitus, kanser
      • S. aureus
      • Streptococcus spp.
  • İmmün yetmezlik
      • S. aureus
      • Streptococcus spp.
      • Enterik gram negatif basiller
      • Listeria monocytogenes
  • Genç yetişkin, cinsel aktif kadın
      • Neisseria gonorrhoeae
  • Üriner sistem infeksiyonu olan yaşlı hastalar
      • Gram negatif basiller
  • Selülit, cilt infeksiyonu
      • S. aureus
      • Streptococcus spp
  • Kedi/köpek ısırığı
      • Pasteurella multocida
  • Süt ürünleri tüketimi, seyahat
      • Brucella spp
  • Dalak fonksiyon bozukluğu
      • Streptococcus spp
  • Kene ısırığı, eritema migrans
      • Borrelia burgdorferi

Etiyoloji (eklem tutulumuna göre)
  • Tek eklem tutulumu (en sık)
      • Çoğu bakteriler
      • Mantarlar
      • Mikobakteriler
  • Çoklu eklem tutulumu
      • Neisseria gonorrhoeae
      • Staphylococcus spp
      • Virüsler

Etkenin giriş yolları
  • Hematojen yolla en sık gelişir
      • Bakteriyemi
  • Direkt inokulasyon
      • Isırık
      • Travma
      • Eklem cerrahisi
  • Komşuluk yolu
      • Ekleme yakın osteomyelit alanı

Patogenez
  • Sinovial membrana mikroorganizmanın yerleşmesi
  • Akut inflamatuvar yanıt
  • Kıkırdak dejenerayonu
  • Sinovyada pürülan sıvı birikimi
  • Eklem içi basınç artışı ve basınç nekrozu
  • Kıkırdak ve kemik kaybı
  • Periartiküler dokuda ödem
  • Apse gelişimi

Klinik
Semptomlar
1-2 haftada gelişir.
Eklem semptomları: Ağrı, kızarıklık, şişlik, hareket kısıtlılığı
Sistemik semptomlar: Ateş, üşüme, titreme
Bazen düşük virülans (mantar, mikobakteri), uç yaş ve komorbidite klinik gecikebilir.

Bulgular
  • Fizik muayenede eklem kırmızı, sıcak, şiş ve ağrılıdır.
  • Sıklıkla tek eklem tutulur.
  • Diz (en sık), kalça, omuz sıklıkla tutulur
  • Kalçada septik artrit tanısı genellikle güçtür.
  • Sternoklavikuler ve sakroiliak eklem artritlerinde damar içi madde kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Kronik artritlerde bulgular daha siliktir.

Gonore
  • Erken dissemine yayılım
  • Artritis-dermatidis sendrom
  • Kadınlarda sıktır.
  • Yüksek ateş
  • Poliartralji
  • El ve parmaklarda tenosinovit
  • Multipl döküntü
  • Asimetrik eklem (diz, dirsek, el bileği) tutulumu
  • Özellikle menstrüel dönemde risk artar.

Tüberküloz
  • Kronik yavaş seyirlidir.
  • Granülomatöz monoartrit yapar.
  • Sıklıkla femur başı-boynu, diz.. tutulur.
  • 60 yaş üzeri vakalarda poliartiküler tutulum daha sıktır.
  • Pulmoner tüberküloz sıklıkla görülmez.

Lyme Hastalığı
  • Eritema migrans karakteristik bulgusudur.
  • Üç farklı evrede artrit yapar.
      • 1.evre: artralji, monoartrit
      • 2.evre: gezici artrit
      • 3.evre: kronik artrit
  • Epidemik alanda bulunma ve seyahat öyküsü
  • Tanıda Borrelia IgM/IgG, Western-Blot doğrulama ile iki basamaklı metod kullanılır.

Tanı
  • Anamnez ve fizik muayene ile klinik tanı konur.
  • Akut olguda tam kanda lökosit sayısı, CRP ve eritrosit sedimentasyon hızında yükseklik saptanır.
  • Steril iğne ile eklem sıvısının aspirasyonunda (artrosentez) biyokimyasal ve mikrobiyolojik inceleme yapılır.

Görüntüleme
  • Eklem grafisi:
      • Periartiküler yumuşak doku şişliği
      • Eklem aralığında ilerleyen dönemde daralma

  • MR: hem tanı, hem cerrahi kararında en değerlidir.

Ayırıcı tanı
  • Reaktif artrit: immünkompleks ilişkilidir, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Salmonella spp. rol oynar
  • Viral: Parvirus B19, Mumps…
  • Gut: ürat kristalleri, psödogut: pirofosfat kristalleri
  • Travmatik: fraktür
  • Romatoljik hastalıklar: Romatoid artrit, erişkin still hastalığı ...


SORULAR

1. Yetmiş yaşında hasta sağ dizde şişlik, kızarıklık, ağrı ve sıcaklık hissi ile acile başvuruyor. Ek olarak idrarda yanma ve böbrek lojunda ağrı tarifliyor. Tetkiklerde kanda lökositoz, CRP artışı ve idrarda bol lökosit saptanıyor. Bu hastada septik artritten sorumlu en olası patojen hangisidir?
A) Streptococcus pyogenes
B) Enterococcus faecium
C) Escherichia coli
D) Bacillus cereus
E) Neisseria gonorrhoeae

PROTEZ EKLEM İNFEKSİYONLARI

Sınıflandırma
  • Operasyon süresine göre
  • <3 ay (erken PEİ)
  • 3-24 ay (gecikmiş PEİ)
  • >24 ay (geç PEİ)

Etiyoloji
  • Gram-pozitif koklar en sık etkenlerdir (%65)
      • Koagülaz-negatif stafilokoklar (en sık)
      • S. aureus, Streptococcus spp, Enterococcus spp
  • Aerop Gram-negatif çomaklar (%6)
  • Anaeroplar (%4)
  • Polimikrobik (%20)
  • Kültür negatif (%7)
  • Mantarlar (%1)

Bulaş yolları
  • Erken/gecikmiş PEİ: direkt mikroorganizma inokülasyonu sık
  • Geç PEİ: hematojen yol ile daha sık

Patogenez
  • Konak: İmmün sistem
  • İmplant: Yüzey
  • Bakteri: Biyofilm oluşumu

Risk faktörleri (Hasta)
  • Sistemik
      • İleri yaş
      • Obezite
      • Diyabet
      • Steroid kullanımı
      • Kanser
      • Romatoid artrit
  • Lokal
      • Aynı eklemde önceki artroplasti
      • Kırık için artroplasti uygulanması
      • Eklemin türü (diz > kalça > omuz)
      • Perioperatif yara komplikasyonları (yüzeyel yara infeksiyonu, hematom ya da persistan yara drenajı)

Klinik
  • Protez çevresinde ağrı (en sık semptom)
  • Periartiküler şişlik, lokal ısı artışı
  • Sistemik ateş (her zaman olmaz)
  • PEİ kanıtları:
      • Protez bölgesinde fistül ağzı
      • Kronik akıntı

OSTEOMYELİT

Tanım
  • Kemik dokusunda (periost, meduller kavite, korteks) çeşitli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sonucu oluşan inflamatuar hastalıktır.

Sınıflandırma - Lew & Waldvogel
  • Patogenez
      • Hematojen: Çocuklarda sık
      • Komşuluk: Travma, protez
      • Vasküler yetmezlik: Diyabetik ayak, periferik damar hastalığı
  • Süre
      • Akut: <10 gün
      • Kronik: >10 gün, nüks ostemyelit, geniş iskemi alanları, nekroz, sekestrum (ölü kemik)

Sınıflandırma - Cierny & Mader
  • Anatomik tutulum
      • Medüller: Kemik iliği ile sınırlı
      • Yüzeyel: Kortikal kemikle sınırlı
      • Lokalize: İnfeksiyon sınırları net, kemik stabilitesi korunmuş
      • Diffüz: Tüm katlar tutulmuş, stabilite bozulmuş

  • Konak
      • Sağlıklı: Komorbidite yok
      • Lokal kompromize: Sigara, lenf ödem, venöz staz, artrit, büyük skarlar
      • Sistemik kompromize: Diyabet, malnütrisyon, böbrek/KC yetmezliği, kronik hipoksi, malignite, uç yaşlar

Patogenez
  • Akut inflamasyon ile artmış vaskülarinizasyon, ödem, hücre infiltrasyonu
  • İnflamatuar hücreler (fagositler) kemik yıkımını uyarır
  • Artan doku basıncı nekroza neden olur
  • Abse ve ölü kemikler (sekestr) antibiyotiklerin etkisini güçleştirir

Etiyoloji
  • Hematojen
      • Monomikrobiyal
      • Tüm osteomyelitlerin en sık nedeni → S. aureus
      • Nozokomial infeksiyon veya kontamine açık kırıklar: Enterobacteriaceae
      • Diyabet: Streptococcus spp
  • Komşuluk ve direkt inokülasyon
      • Polimikrobiyal
      • S. aureus: En sık, %60 uzun kemikler, kalça, vertebra
      • S. epidermidis: Ortopedik fiksasyon aletleri olduğu zaman
      • Gram (-) basiller, anaeroblar, mikobakteriler, mantarlar

Epidemiyoloji
  • Akut-Subakut Hematojen Osteomyelit
      • Çocuklarda sık, insidansı azalmakta, femur, tibia ve humerus metafizlerinde
      • Erişkinde genellikle diafiz tutulur, vertebra en sık tutulur
      • Uygun antibiyoterapi ile kronikleşme nadir
  • Kronik osteomyelit
      • Erişkinlerde sık
      • İnsidans artmakta
      • Direkt inokülasyon: gençlerde travma-açık kırık, ileri yaşlarda implant cerrahisi sonrası
      • Komşuluk: yaşlılarda diyabet, nöropati, periferik damar hastalığı
      • Hematojen: sıklıkla vertebra

Risk Faktörleri
  • Açık kırık (en sık)
  • Ortopedik cerrahi
  • Yaşlılık
  • Diyabet
  • Malignensi
  • İmmun baskılanma
  • Malnütrisyon
  • Sigara içmek
  • Alkolizm
  • Uyuşturucu
  • Orak hücreli anemi

Klinik
  • Akut Osteomyelit
      • Birkaç günde kademeli başlar
      • Genellikle ilgili bölgede ağrı ile başvuru
      • Lokal bulgular: Hassasiyet, sıcaklık, eritem, ödem, hareket kısıtlılığı)
      • Sistemik semptomlar (ateş, terleme …)
      • Yakında cerrahi ve açık kırıklarda bakteriyemi..
  • Subakut Osteomyelit
      • Birkaç haftadır
      • Hafif ateş, ağrı ve konstitüsyonel semptomlarla başvururlar
      • Hasta septik artrit ile başvurabilir
      • Sıklıkla tek semptom sırt ağrısı olabilir
  • Kronik Osteomyelit
      • Protez, ülserasyon, iskemi varlığında tanısı güç olabilir
      • Ateş genellikle normaldir
      • Kronik ağrı, ciltte eritem ve şişlik
      • Sinüs ağzından pürülan akıntı (patogonomik)
      • İyileşmeyen kırıklar, >2cm diyabetik ülserler
      • Kronik, iyileşemeyen yaralar; DM, dekübit ülseri..

Tanı
  • Laboratuvar
      • Genellikle nonspesifiktir
      • Akut Osteomyelit: CRP, ESH sıklıkla yüksek, lökositoz
      • Kronik Osteomyelit: CRP-ESH sıklıkla normal (tanıyı dışlamaz), lökosit normal
  • Görüntüleme
      • Direkt grafi
          • Diğer patolojilerin dışlanmasında yararlıdır
          • En erken bulgu yumuşak doku şişmesi ve subperiostal yükselmedir ve ilk birkaç hafta görülmeyebilir
          • 2-6 haftada litik lezyonlar, kronikleştikçe sklerotik değişikliler
      • MR yumuşak doku enfeksiyonu ve osteomyelit ayırımında önerilir
      • Yabancı cisim varsa sintigrafi önerilir, ayrıca erken tanıda yardımcıdır

Ayırıcı tanı
  • Yumuşak doku infeksiyonları
  • Charcot artropati
  • Osteonekroz
  • Gut
  • Fraktür
  • Kemik tümörleri
  • Diabetik osteopati


Vertebral Osteomyelit
  • Spondilit, diskit, spondilodiskit
  • Genellikle hematojen osteomyelit şeklindedir.
  • Etiyoloji:
      • Sıklıkla monomikrobiyaldir.
      • Cerrahi sonrası genellikle polimikrobiyaldir (%30-80 S. aureus, KNS, Streptokoklar, Enterokoklar).
      • Gram negatif basiller, bruselloz, tüberküloz diğer etkenlerdir.
      • Olguların 1/3’ünde etken saptanamamaktadır.
  • Genellikle >50 yaş görülür
  • Tutulum bölgesi: Lomber (%50), torakal (%35), servikal (%15)
  • Klinik
      • Birkaç aylık göğüs ve karına yayılan sırt ağrısı en sık semptomdur
      • Hareket, öksürük, ıkınma ile ağrı artar
      • Ateş %20-50’sinde görülür (piyojenik %48, tüberküloz %17)
      • Paraspinal kaslarda spazm ve perküsyonla hassasiyet saptanır
      • Spinal kord basısı ile %30’unda nörolojik bulgular oluşur
      • %30’unda endokardit !
  • Tanı
      • Tanısı sıklıkla 2-6 ay gecikir
      • Lökositoz, sedimentasyon ve CRP yüksekliği görülür
      • Direkt grafi yardımcı olmaz
      • Kontrastlı MR en duyarlı ve tanısal yöntemdir
      • Mikrobiyolojik ve histopatolojik tanı için biyopsi yapılmalıdır

SORULAR

1. Ortopedik fiksasyon aletleri ilişkili hematojen osteomyelitlerde en sık etken hangisidir?
A) Streptococcus pyogenes
B) Enterococcus faecium
C) Escherichia coli
D) Brucella melitensis
E) Staphylococcus epidermidis



İçeriğe dön