Kist Hidatik - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Kist Hidatik

E-Dersler
Giriş
  • Kist hidatik hastalığı Hipokrat zamanından beri bilinen içi sıvı dolu kitle patladığı zaman ölüm getiren hastalık olarak tanımlanmıştır.
  • Özellikle sokak köpeklerinden bulaşan ciddi bir zoonotik hastalıktır.
  • En çok karaciğer ve akciğeri tutan kistlerin tesadüfen görüntüleme yönteminde çıkması ile görülür.

Tarihçe
  • İlk defa 1801 yılında Rudolphi echinococcus cinsini, Siebold 1852 de olgun şekli tanımlamış ve Taenia echinococcus adını vermiştir.
  • İnsanda 1872 de Katbiyan tarafından hastalık tanımlanmış, 1939 da Kamile Aygün ilk olguyu yayınlamıştır.
  • Prof. Dr. Ahmet Merdivenci “Türkiye hidatidoz” isimli kitabı yayınlamış ve Prof. Ekrem Kadri Unat tarafından hastalığın ülkemizdeki durumu etraflıca incelenmiştir.
  • Halen ülkemizde hayvanlarda ve insanda en fazla görülen zoonotik hastalık olup her yıl sempozyumları düzenlenen önemli bir halk sağlığı sorunudur.


Etiyoloji
  • Echinococcus cinsi sestodlar etkendir.
  • Kist hidatik
      • Echinococcus granulosus sensu stricto (G1-G3 genotip)
      • E. equinus (G4)
      • E. ortleppi (G5)
      • E. canadensis (E. granulosis sensu lato) (G6-G10)
      • E. felidis
  • Alveolar ekinokokkoz:
      • Echinococcus multilocularis
  • Polikistik ekinokokkoz
      • E. vogeli
      • E. oligarthra

Epidemiyoloji
  • DSÖ'ye göre, 2050 yılına kadar kontrol veya ortadan kaldırması hedeflenen ihmal edilen 17 hastalıktan biridir.
  • Echinococcus granulosus sensu lato:
      • Kist hidatik/kistik ekinokokkoz (CE)
      • Uniloküler
      • Çok uluslu ve daha yaygındır.
      • Endemik bölgelerde, yıllık insidansı >1-200/100.000
      • Semtomsuz uzun süre izlenirken boyut ve bulunduğu yere göre değişen tablo verebilir.
      • En fazla karaciğer (%62), akciğer (%20), dalak (%6), kemik(kas (%4), beyin (<%2), kalp (%2), böbrek (%2) ve diğer (%2) tutabilir.
      • Ölüm oranı %2-4 daha düşüktür ancak yetersiz tedavide önemli ölçüde artabilir.
      • Engelliliğe ayarlanmış yaşam yılı (DALYs) 285.500 (eksik raporlama hesaba katılırsa >1 milyon)
  • Echinococcus multilocularis:
      • Alveolar ekinokokkoz (AE)
      • Multiloküler
      • Nadirdir.
      • Endemik bölgelerde, yıllık insidansı 0.03-1.2/100.000
      • En fazla karaciğer (%98) ve diğer (%2) tutabilir
      • E.granulosus tipinden daha fazla semptom vererek malignite ile karışabilen kitleler yapabilir.
      • Tedavi edilmeyen veya tedavi yetersizliğinde ölüm oranı, tanıdan sonraki 10-15 yılda >%90'dır.




Hao Wen, et al. Echinococcosis: Advances in the 21st Century. Clin Microbiol Rev 2019;32(2):e00075-18.


Türkiye
  • E. granulosis kist hidatik hastalığı prevalansı 50-400/100.000 tahmin edilmektedir.
  • Koyun tipi E. granulosis ülkemizde en yaygın saptanan tiptir.
      • Daha çok E. granulosis'in G1 ve G7 genotipleri bulunmaktadır.
  • İç Anadolu ve Doğu Anadolu bölgelerinde daha sık görülmektedir.
      • Çoğunlukla kırsal alanlarda ve mera bölgelerinde yaygındır.
  • Alveolar ekinokokoz çok daha nadirdir.
      • 2000-2010'da ülkemizden 162 alveolar ekinokoklcoz olgusu bildirilmiştir.


Risk faktörü
  • Avcılar, çiftçiler, çobanlar, köpek sahibi olanlar, mezbaha ve tabakhane çalışanları ile veteriner hekimlerde daha sık görülür.
  • Sağlıksız ve hijyenik olmayan ortamda yaşama
  • Çiftlik hayvanlarının insanlara ve köpeklere yakın alanlarda kesilmesi
  • Kontrolsüz köpek populasyonu
  • Koyun yetiştiriciliği





  • Boy: 2-7 mm, en: 0,6 mm
  • 4-5 halka
      • 1. Halka: Baş (skoleks) vantuz, çengel
      • 2. Halka: boyun
      • 3. Halka: Seksüel organlar (Hermafrodittir)
      • 4. Halka : Gebe halka (400-800 yumurta)
        • Son halka olgunlaşarak parazitten ayrılır parçalanır.


Patogenez ve patoloji
  • İnsanlara kist hidatik bulaş zincirinde köpek, kurt, tilki, çakal gibi son konaktır.
      • Koyun, sığır gibi hayvanların sakatatlarını yiyerek infekte olurlar.
      • Köpeğin dışkısı ile çevreye atılan yumurtalar ile kontamne eller, su ve yiyeceklerle insanlara bulaşır
      • Kedilerde olgun ve gebe halkalar olgunlaşmadan parazit düştüğü için bulaşma görülmemiştir.
  • Etini tükettiğimiz koyun, sığır hayvanlar ara konak olarak rol oynar.
  • İnsandan insana bulaş yoktur.
  • Yumurtalar suda 1 hafta, buzda 4 ay, toprakta 10 ay canlı kalabilir. Sıcak ve kurumaya hassastır
  • İnsanlar ekinokok yumurtalarını su ve iyi yıkanmamış besinler aracılığı ile alınır.  
  • Yumurtalar mide asiditesini geçer ve duodenumda alkali ortamda pankreatik sıvıların etkisiyle parçalanır.
  • Onkosfer (hekzakant, sestodların ilk larval dönemi) serbest hale geçerek bağırsak mukozasına tutunur.
  • Portal ven yoluyla karaciğere gider.  %50-75 karaciğerde yerleşir. Burda da %80-85 sağ lobda yerleşir.
  • Onkosfer burada tutunamazsa akciğerlere ve kalbe gider; akciğer kist hidatiğine neden olur. Daha çok sağ akciğer ve alt loblarda yerleşir.
  • Burada da tutunamazsa sistemik dolaşım ile diğer organlara (böbrek, dalak, beyin, tiroid, göz.) giderek o organlarda hastalığa neden olur.

  • Yerleştiği organ dokusunda larvalar hızla gelişip çoğalarak içi kaya suyu dolu kitleler oluşur.
      • Konsantrik olarak büyür.
      • Üç tabakadan oluşur.
1) Perikist: Parazite ait değil, konağa ait fibröz kapsüldür..
2) Ekzokist (laminer membran): Kistin dıştabakasıdır.
3) Endokist (germinal membran, çimlenme zarı)
- Tomurcuklanarak kız vezikul oluşturur
- Bu antijenik steril kist sıvısında bol miktarda protoskolekler (erişkin parazitin baş kısmını oluştururlar) vardır.
- Kız veziküller açılması ile protoskoleksler kist dibinde bulunur (Hidatik kum)
- Kist parçalanırsa, protoskoleksler yayılır ve yeni kistler oluşturur
- E.granulosus da tek bir kitle iken E.multilocularisde multilokuler şekilde gelişir.
  • Parazitin hedef dokuya tutunmasının ardından hücresel immünite aracılı inflamatuvar cevap (mononiikleer hücre infiltrasyonu, nöitrofil eozinofilik infiltrasyon) kısa
    sürede oluşur.
  • Kistin baskı yapması ile hastalarda klinik şikayetler başlayabilir.
  • Kistlerin boyutları genelde 1-5 cm arasında olup 6 cm den büyük olanlar 48 litre sıvı ihtiva edecek şekilde büyüyebilir.
      • Ceviz büyüklüğünden 50 cm'ye kadar değişebilir.
  • Akciğer dokusunun süngerimsi yapısı nedeniyle, diğer organlara göre kist daha büyük boyutlara ulaşıp daha erken belirti ve bulgu verebilir.


Yaşam döngüsü





Klinik
  • Kistin büyüklüğü, yerleştiği organ, kistin patlaması ve immunoljik cevaba göre klinik tablo değişkenlik gösterir.
  • Küçük ve iyi kapsüllü kistler kalsifiye olup yıllarca asemptomatik kalabilir.
  • Tesadüfen radyolojik görüntüleme ile saptanırlar.
  • Karaciğer tutulumu ile 20-30 yılda kist yavaş yavaş büyümeye ve çevreye bası yapmaya başlar.
      • Sağ hipokondrium bölgesinde ağrı, bulantı, kusma, sarılık gibi belirti ve bulguların ortaya çıkmasına neden olur.
  • Biliyer sistemi veya bir bronşu erozyona uğratırsa obstrüksiyon veya postobstrüktif infeksiyona neden olabilir.
  • Kist içine bakteri girerse apse oluşabilir.
  • Aniden kistin açılması veya rüptürü olan olgularda allerjik reaksiyon, çok nadir olarak anaflaksi görülebilir.
  • Kistlerin kitle etkisine göre: karaciğerde en fazla hepatomegali ± kolestaz ± sarılık görülür.
  • Akciğer tutulumunda hasta öksürük, yan ağrısı, hemoptizi tarifleyebilir.
      • Kist rüptüre olursa; kaya suyu, membran ekspektorasyonu
  • Kistin akciğer, plevra, periton ve perikard boşluğuna açılmasıyla mortal seyredebilir.









Tanı
  • Rutin laboratuar testleri
      • Fazla yararlı değildir.
      • Karaciğer tutulumunda transaminaz yüksekliği, kolestazda bilüribin ve alkalen fosfataz yüksekliği görülebilir.
      • Hipergamaglobulinemi (%30)
      • Eozinofili (%7-10)
  • Seroloji
      • Tanıda en çok kullanılan yöntemdir.
      • Parazitin kaya suyunda bulunan antijenlerine karşı gelişen antikorların immunoljik yöntemlerle saptanmasıdır.
      • Doğrulayıcı bir role sahiptir.
      • Casoni cilt testi, Weinberg kompleman fiksasyon testi olup %50-80 pozitif olabilir. Başarılı tedavi ile sonuç negatifleşebilir.
      • IHA, ELISA ve IFA ile E. granulosus IgG pozitifliğinde duyarlılık karaciğerde %80-100 iken, akciğerde %50-55'lere düşmektedir.
      • En iyi yaklaşım birden fazla serolojik testin kullanımı yönündedir.
      • Başarılı cerrahi tedaviden sonra bu testler 4 yıla kadar pozitif kalabilir. Akciğer kisti vakalarında bu süre daha kısadır.
      • E. multilocularis, antijeni olmadığından serolojik tanı konulamıyor.
  • Görüntüleme
      • USG, BT ve MR lokalizasyonda, kistin progresyonu veya regresyonu konusunda oldukça yardımcıdır.
      • E. granulosus ve E. multilocular’isin dönemlerine göre tutulumları özellikle ultrasonografi ile takip edilebilir.
      • E. multilocular her zaman kistik olmuyor, düzensiz kenarlı kitlesel lezyonlar yapabiliyor, bu nedenle tümor (HCC) ile karıştırılılabilir.
          • USG’de karışsa bile AFP ile ayrılır. (HCC’de AFP yüksektir).
          • Multislice BT ve kontrastlı dinamik MR ile de ayrım yapılır.
          • 3 ayda bir olmak üzere 1 yıl içinde USG ile izlenir. Kitle hiç büyümüyorsa HCC değildir.
  • Şüphe durumunda, tanısal ponksiyon/aspirasyon (protoskoleks, çengeller)
  • Rezeke edilmiş kitle: Histopatolojik inceleme

- Tomografi
  • Erken tanıda önemlidir.
  • Rüptüre kistlerin ayırıcı tanısında yardımcıdır.
  • Kesine yakın tanı koydurur.
  • Kistin sayı ve lokalizasyonu için yardımcıdır.



- Abdominal USG
  • Kistlerin sayısını, yerleşimini, boyutlarını ve canlılığını tanımlamada altın standart olarak kabul edilmektedir.



DSÖ sınıfkaması

Ayırıcı tanı
  • Kistin özelliğine ve yerleştiği yere göre ayırıcı tanıda birçok hastalık düşünülür.
  • Metastatik karsinom
  • Hemanjiyom
  • Piyojenik veya amip apsesi
  • Tüberküloz
  • Fungal enfeksiyonlar


Tedavi
  • Parazitin elimiasyonu, tekrarlamanın önlenmesi, morbidite ve mortalitenin azaltıması amaçlanır.
  • 5 cm'den küçük kistleri olan vakalar oral 2x400 mg tb albendazol ile medikal tedavi edilebilir.
  • Duruma göre (komplike kist) 5 cm'den büyük kistlerin cerrahi tedavisi gerekir.
  • Cerrahi sonrası rüptüre kistin skoleksleri çevre dokularda yeniden kist oluşturabilir.
  • En çok kullanılan perkütan aspirasyon injeksiyon reaspirasyon (PAIR) metodudur.
      • Kist içersine skoleksleri öldürmek için hipertonik tuzlu su (%20 salin + %95 etanol) verilerek 15-20 dakkika beklenip tekrar aspire edilerek sıvı alınır.
  • Cerrahi girişimden 1 hafta öncesinden ve 4 hafta sonrasına kadar olmak üzere oral 2x400 mg tb albendazol (<60 kg ise 2x7.5mg/kg) verilir.
  • Kistin durumu ultrasonografi ile izlenenerek oral tedavi 3-36 ay arası sürdürülebilir.
      • Kistik ekinokokkozda 1-6 ay, alveolar ekinokokozda en az 2 yıl albendazol verilmektedir.
      • Mebendazol 2.seçenek, prazikuantel 3.seçenek düşünülebilir.


Korunma
  • Ulusal ve uluslararası dayanışma içinde kist hidatik hastalığını önlemesi tek sağlık kapsamında değerlendirilmesi gereken bir konudur.
  • Eğitimde süreklilik ve kalıcılık sağlanmalıdır.
      • El hijyenine uyumun sağlanması
      • Çiğ/az pişmiş gıdalardan kaçınılması
      • Çiğ sakatat ürünlerinin hayvanlara yedirilmemesi
  • Köpek ve tilkiler praziquantel ile tedavi edilmeli ve artıklarından uzak durulmalıdır.
  • Konakçı hayvanların feçesi ile çıkan yumurtaların dış ortamda oldukça dayanıklı olduğu akılda tutulmalıdır.
      • Hayvan kesim ve çevre temizliği korunmada en önemli yöntemlerdir.
  • EG95 aşısı ara konaktaki (koyun, keçi, sığır) bulaşı önlemede umut vadediyor.
  • Bildirimi zorunlu (C grubu) bir hastalıktır.


SORULAR
Hidatik kist teşhisinde ilk başvurulacak tanı yöntemi hangisidir?
A) Radyolojik görüntüleme (USG, BT)
B) Seroloji
C) Histopatoloji
D) PCR
E) Kültür

Ekinokokkoz ile ilgili hangisi doğrudur?
A) Etken nematodlar içerisinde yer alır
B) Ülkemizde en sık Ege ve Marmara bölgesinde gözlenir
C) Köpek ve kedi ile etken parazit bulaşabilir
D) Echinococcus multilocularis %98 karaciğere yerleşir
E) Tedavisinde metronidazol kullanılır

Hidatik kist (kistik ekinokokokz) ile Alveolar ekinokokkoz eşleştirmelerinden hangisi doğrudur?
A) Etken: Echinococcus multilocularis - Echinococcus granulosus sensu lato
B) Tutulum şekli: Multiloküler - Uniloküler
C) Epidemiyolojik dağılımı: Nadir - Yaygın
D) Akciğer tutulumu: Nadir- Sık
E) Ölüm oranı: Düşük - Yüksek

Her zaman kistik olmayıp düzensiz kenarlı kitlesel lezyonlar ile hepatoselüler karsinom ile karıştırılılabiken ekinokokoz etkeni hangisidir?
A) Echinococcus multilocularis
B) Echinococcus granulosus sensu stricto
C) Echinococcus equinus
D) Echinococcus ortleppi
E) Echinococcus canadensis

Aşağıdaki hayvanlardan hangisi kist hidatik hastalığının bulaş zincirinde rol almaz?
A) Köpek
B) Kurt
C) Kedi
D) Tilki
E) Çakal

Kandaki aşağıdaki test sonuçlarından hangisi hidatik kist tanısında en yararlıdır?
A) ALT yüksekliği
B) İndirekt hemaglütinasyon testinte E. granulosis IgG pozitifliği
C) Hiperbilirubinemi
D) Eozinofili
E) Hipergamaglobulinemi

Aşağıdakilerden hangisi hidatik kistin asemptomatik olduğunu düşündürür?
A) Kistin rüptürü sonrası anaflaksi gelişimi
B) Kist içine bakteri girişini takiben apse oluşumu
C) Ultrasonografide karaciğerde kalsifiye lezyonun saptanması
D) Kistin perikarda açılması
E) Kistin kitle etkisine bağlı kolestaz

Hidatik kist ile ilgili hangisi doğrudur?
A) İnsandan insana genellikle bulaşır
B) Köpekler gibi etoburlar ara konak olarak rol oynar
C) Ekinokok yumurtaları mide asiditesinde parçalanarak onkosfer serbest hale geçer.
D) Akciğer süngerimsi yapısı nedeniyle daha büyük kist ile erken belirti ve bulgu verir
E) Karaciğerde %80-85 ile en sık sol lobda yerleşir

Güncelleme: 25 Ocak 2021
İçeriğe dön