Kırım Kongo Kanamalı Ateşi - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi

E-Dersler
Giriş
KKKA, keneler tarafından taşınan Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirüs grubuna ait bir virüsle oluşan,
ateş, halsizlik, iştahsızlık, kas ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal ve ağır vakalarda kanama gibi bulgular ile seyrederek ölümlere neden olabilen,
zoonotik (hayvanlardan insanlara bulaşan) karakterli bir enfeksiyon hastalığıdır.

Etiyoloji
Viral Kanamalı Ateş Etkenleri
  • Filoviridae: Marburg virus ve Ebola virus
  • Arenaviridae: Lassa virus, Junin, Machupo, Sabia ve Guanarito virus
  • Bunyaviridae
    • 350 civarı virüs
    • Bunyavirus
    • Hantavirus
    • Nairovirus
      • CCHF Virus Group: CCHFV, Khazan virus, Hazara virus
      • Dera Ghazi
      • Khan virus
      • Hughes virus Group
      • NSDV Group: NSDV, Dugbe virus
      • Qalyub virus Group
      • Sakhalin virus Group
      • Thiafora virus Group
    • Phlebovirus
    • Tospovirus
  • Flaviviridae: Yellow fever virus, Dengue virus ve Alkhumra virus

KKKA Virüsü (CCHFV)
  • Dış ortama nispeten dayanıksızdır.
  • Konak dışında uzun süre yaşayamaz.
  • Ultraviyole ile hızla ölür.
  • 56°C’de 30 dakikada inaktive olur.
  • %1 Sodyum hipoklorit ve %2 gluteraldehide duyarlıdır
  • Ortam pH’sına duyarlıdır (düşük pH’da inaktif).
  • Hücre kültürlerinde üretilebilir.
  • Ribavirine in-vitro duyarlıdır.

Patogenez
  • Dendritik hücreler, endotel, monositler, makrofajlar, hepatositler, adrenal hücreleri virüs ana hedefi !
  • İnflamatuar mediyatörler: IL-6, IL-8, IL-10, TNF-alfa, NO......
  • Koagülasyon fonksiyon defektleri, fibrinoliz: Peteşi, ekimoz, kanamalar, yaygın damariçi pıhtılaşma
  • Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma
      • Endotel hasarı
      • Platelet agregasyonu, degranülasyonu, sayısı ve fonksiyonlarında azalma
      • Ekstrinsik koagülasyon yolak aktivasyonu
      • Fibrinojen azalır, fibrin yıkım ürünleri artar
      • IL-6
      • Kompleman sistemi
                  
  Geisbert TW. Nature 2004

Mortalite
  • Kontrol edilemeyen viremi
  • Özgül IgG antikor yokluğu
  • Yüksek sitokin seviyeleri
  • Yaygın damar içi pıhtılaşma: Kanamalar
  • Şok KKKA'da mortalite ile ilişkilidir.

Epidemiyoloji
  • KKKA ilk kez 1944’de Batı Kırım’da tanımlandı.
  • 3 kıtada 56 ülkede gösterildi.
  • Yıllık olgu sayısı ülkemizde en fazladır.
      

  • Ülkemizde 2002 yılında dikkatleri çekti
  • 2003 yılında kanıtlandı
  • 2002-2017 arasında;
      • 10.562 olgu
      • 501 ölüm
      • Vaka-ölüm oranı %4,74

     

  • Kelkit Vadisi’nde Seroprevalans
  

Keneler
  • Kene-vertebralı-kene siklusu ile dolaşımda kalır ve hayvanlarda hastalık yaptığına dair hiçbir bulgu yoktur.
  • Hyalomma cinsi kenelerle bulaştırılır.

   
        Larva         Nimf            Erkek erişkin kene        Dişi erişkin kene

      
             Erkek erişkin Hyalomma               Dişi erişkin Hyalomma         Kan emmiş dişi erişkin Hyalomma

Bulaş Yolları
  • Enfekte kene tutunması ya da keneyle temas (kene kırma)
         
  • Viremik hayvanlar: Hayvana ait kan ve dokulara temas
  • Enfekte hastalardan (hastanede, toplumda)
      • Direkt temas
      • Enfekte doku ve kan teması ile
  • Anneden bebeğe (vertikal bulaş)
  • Laboratuvardan direkt temas ile

Risk grupları
  • Endemik bölgede yaşayanlar ya da ziyaretçiler
  • Çiftçiler
  • Hayvancılık yapanlar
  • Kasaplar, mezbaha çalışanları
  • Veteriner hekimler
  • Sağlık personeli
  • Laboratuvar çalışanları
  • Hasta yakınları

Klinik
  • Tipik seyrinde 4 dönem izlenir.
  • İnkübasyon dönemi
      • Kene tutunmasından sonra 1-3 gün (en fazla 9 gün)
      • Enfekte kan/doku teması sonrası 5-8 gün (en fazla 13 gün)
      • KKKA olgularının %80’i subklinik seyreder.
  • Prehemorajik period
      • Ani başlayan ateş, üşüme-titreme, baş ağrısı, kas ağrısı, halsizlik
      • Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, fotofobi
      • Yüz, boyun ve gövdede hiperemi, konjonktivit
      • Bu period ortalama 3 (1-7) gün sürer.
  • Hemorajik period
      • Kliniği ağır hastalarda birkaç gün sonra; Şuur bulanıklığı, huzursuzluk, uyuma hali, çöküntü hali, bezginlik, karaciğer lojunda ağrı
      • Peteşilerden geniş hematomlara değişir. (burun, GİS, uterus, ÜS, SS kanamaları)
      • 1/3’ünde HSM
      • Mortalite % 30
      • Terminal dönemde; Koma, massif kanama, şok, multiple organ yetmezliği, ölüm
  • Konvalesan period
      • İyileşme 9-­10. günlerde başlar. Ateş düşer. Kanama durur.
      • İyileşme uzayabilir (4 hafta)
      • Sağ kalanlarda sekel görülmez.
      • Taburculuktan sonra herhangi bir kötüleşme beklenmez.
      • Nörtalizan antikor gelişimi ile kendini sınırlayan hastalık virusun temizlenmesiyle birlikte iyileşenlerde tam bir şifa ile sonuçlanır.
      • Hastalığın relapsı yoktur.

Tanı
  • Erken tanı, hem sağkalıma etkisi hem de sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların önlenebilmesi açısından önemlidir.
  • Laboratuvar testleri:
      • Trombositopeni, anemi, lökopeni, lökositoz
      • AST, ALT, GGT, ALP, LDH artar
      • CPK, BUN, kreatinin artar
      • PT, aPTT, INR, D-dimer artar, Fibrinojen azalır
      • Proteinüri, hematüri
  • KKKA Virüs Antikor Kinetiği:
      • Viremi: En sık semptom başlangıcından sonraki ilk birkaç günde görülür, ancak hastalığın ilk haftasında hızla azalır. Ağır vakalarda süre biraz uzayabilir.
      • IgM: semptom başlangıcından 7-9 gün sonra tespit edilebilir, ancak nadiren 4. günü erken tespit edilebilir. 2-3 haftada zirve yapar. 4 ay sonra düşük sevilere azalır.
      • IgG: aynı anda veya IgM saptanabilir hale geldikten sonra 1-2 gün içinde saptanabilir. Bazı vakalarda 2-3 hafta sonra, diğerlerinde 2-5 ay sonra zirve yapar, en az 3 yıl saptanabilir.
      • Ölümcül sonuçları olan bazı KKKA hastaları, CCHFV'ye karşı saptanabilir antikorlar geliştirmez.
       (Raabe VN. Diagnostic Testing for Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. J Clin Microbiol 2020)

            

  • Hastalığın ağırlık kriterleri:
      • Somnolans, persistan ateş, birçok yerden kanama, yüksek viremi (>109 )
      • Lökosit sayısı >10000 /L, Trombosit sayısı <20000 /L
      • AST >700 IU/L, ALT >900 IU/L
      • aPTT >60 sn, Fibrinojen düzeyi <110 mg/dl
      • Melena ve bilinç değişiklikleri
      • Hastalığın ilk 5 gününde herhangi biri varsa %90’ın üzerinde fatal seyrediyor.

  • Özgül tanı:
      • Moleküler tanı yöntemleri: PCR
      • Serum örneklerinden antikor tayini: ELISA IgM/IgG, IFA
      • Kan örneklerinden virüs izolasyonu

Ayırıcı Tanı
  • Bruselloz
  • Tifo
  • Viral hepatit
  • Sıtma
  • Leptospiroz
  • Riketsiyoz
  • Meningokoksemi
  • Hematolojik kanserler
  • Diğer viral kanamalı ateşler
  • Trombotik trombositopenik purpura
  • Sepsis
  • İlaç zehirlenmesi

Sağlık Bakanlığı KKKA Bilgi Sistemi
       

  • KKKA Referans Laboratuvarları ve Bölgeleri
   

  • KKKA Vaka Yönetim Algoritması
       

  • KKKA Kene Tutunması İle Gelen Kişilere Yaklaşım Algoritması
      


Destek Tedavisi
  • Sıvı ve elektrolit takibi
  • Koagülopati takibi. Gerekliyse; Taze Donmuş Plazma, Trombosit aferezi
  • Kanama takibi. Gerekliyse; Tam kan/Eritrosit suspansiyonu
  • Gerektiğinde Yoğun Bakım Ünitesi’nde takip
  • Ribavirin tedavisi ?

Korunma Önlemleri
  • Hastanın izolasyonu
  • Temas izolasyon önlemleri
  • Damlacık izolasyonu
  • Kontamine alet, ekipman ve yüzey dezenfeksiyonu
  • Tıbbi atıkların dezenfeksiyonu
  • Cenazenin güvenli hazırlanması
  • Hastane personeli ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi

İzolasyon Önlemleri
  • Hastalar imkan varsa negatif basınçlı, yoksa tek kişilik odalara yatırılmalı
      • Tuvaletli tek kişilik oda
  • Koğuşta yatırılacaksa kohort uygulanmalı
      • Pozitif basınçlı havalandırma olmamalı
      • Pencereler açık olmamalı, oda cereyan yapmamalı
      • Tuvaletler/lavabolar bu hastalara özgü ve ayrı olmalı
      • Mümkünse bu hastalara bakım veren sağlık personeli ayrı olmalı
      • Tıbbi ekipmanlar ayrı olmalı
  • Hastaya cerrahi maske takılmalı ve 4-5 saatte bir, kirlenme durumunda daha sık değiştirilmeli
  • Hasta el dezenfeksiyonu ve öksürük konusunda eğitilmeli
  • Hastanın temas ettiği yüzeyler sık sık temizlenmeli
  • Hasta tuvalet ve lavaboyu kullandıktan sonra temizlik yapılmalı
  • Hastalara refakatçi ve ziyaretçi alınmamalı
  • Hastalar mümkün olduğunca odalarından çıkarılmamalı, çıkarılacaksa maske takılmalı
  • Hasta odasında enfekte atık kovası ve el dezenfektanı bulundurulmalı
  • Hasta odasına giriş ve çıkışlar en aza indirilmeli
  • Hastaya müdahale ve girişim en aza indirilmeli

Temas Önlemlerini Kimler Almalı?
  • Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli
  • Temizlik personeli
  • Laboratuvar çalışanları
  • Tıbbi atık personeli
  • Çamaşırhanede çalışanlar
  • Cenaze ile uğraşanlar
  • Hasta yakınları

Bariyer Önlemleri
  • El yıkama
  • Eldiven giyme
  • Maske takma
  • Gözlük (invaziv işlemde)
  • Koruyucu giysi
  • İğne uçları ve kesici alet güvenliği
  • Yüzey, çarşaf vb temizliği
  • İnvaziv işlemler azaltılmalı

Dezenfeksiyon
  • Enfekte atıklar ve tekrar kullanılmayacak olan malzemeler yakılarak imha edilmeli
  • Dezenfeksiyon işlemlerinde;
      • Günlük çamaşır suyu çözeltileri (1/10, 1/100)
      • Gluteraldehid (%2)
      • Sabun
      • Deterjanlar
      • KKKA Virüsü için etkili diğer dezenfektanlar

Sağlık Personeline Bulaş Yolları
  • Kan ile perkütan temas en önemli bulaş yoludur. Kontamine iğne ya da delici-kesici aletlerle yaralanma.
  • Hastanın kan, doku ve vücut sıvıları ile bütünlüğü bozulmuş deri veya mukoza teması
  • Virüs ile kontamine araç-gereçlerle direkt temas

Enfekte Materyal Teması Varsa
  • Enfekte iğne batmasında; bölgeye % 70’lik alkol 20-30 saniye uygulanır. Sonra sabunlu su ile yıkanır. Hızlı akan su altında 20-30 sn kadar tutulur.
  • Hasta kan ve vücut sıvılarına temas durumunda; bölge sabunlu su ile iyice yıkanır.
  • Göze enfekte materyel sıçramışsa; göz temiz su ile iyice yıkanır.

Temaslı Personelin Takibi
  • İnfekte kan ve doku teması varsa;
      • Ateş ve diğer belirtiler yönünden 2 hafta takip
      • Ateş günde iki defa ölçülmeli
      • Ateş 38°C veya üzerinde ise yatırılmalı
  • Şüpheli veya doğrulanmış olgu ile temas sonrasında ribavirin profilaksisi uygulanabilir (4 x 0.5 gr/ 7gün oral)

KKKA Aşısı?
  • İnaktif bir aşı Bulgaristan’da kullanılmış olmasına rağmen etkinliği ve emniyeti tartışmalı
  • Dünyada devam eden projeler olduğu biliniyor
  • Ülkemizde KKKA aşı üretme projesi yürütülmektedir

Korunma
  • Kenelere karşı önlem almalıdırlar.
  • Kan ve vücut sıvıları ile perkütan veya mukokütanöz temas edildiğinde o bölge bol su ile yıkanmalıdır.
  • Maruz kalanlar 10-14 gün boyunca KKHA belirtileri açısından yakın takip edilmelidir.
      

Kene çıkarılması
     

Ölüm ve gömme işlemleri
  • Koruyucu giysi olmaksızın dokunulmamalı
  • Vücut sızdırmayan bir materyalle sarılmalı ve mühürlenmeli
  • 1/10 çamaşır suyu ile spreylenmeli
  • Ceset torbası kullanılmalı, spreylenmeli
  • Torba bulunmazsa vücut 1/10’luk çamaşır suyu ile ıslatılmış bezlerle sarılmalı
       


Vaka Tartşması
Kırk yaşında bayan hasta İstanbul'da ikamet ediyor. Üç gün önce başlayan ateş, halsizlik, bitkinlik, kas ağrısı, baş ağrısı, bulantı, ishal ve vajinal kanama şikâyetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateşi 39 derece, konjonktivalar hiperemik. Bilinci açık, koopere ve oryente. Laboratuvar tetkiklerinde kanda lökosit sayısı 2100/mm3, trombosit sayısı 45.000/mm3, hemoglobin 11 g/dl, AST 525 U/L, ALT 450 U/L olarak saptanmış.

Tartışma soruları:
  • Bu hastada hangi hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülür?
  • Tanıya yönelik başka tetkik ister misiniz?
  • KKKA tanısı için hastaya anamnezde hangi soruları sorarsınız?

SORULAR

1. Kırım Kongo kanamalı ateşi tanılı bir olguda aşağıdaki laboratuvar parametrelerinden hangisinde yükselme beklenmez?
A) Alanin aminotransferaz
B) D-dimer
C) Kreatinin
D) Trombosit sayısı
E) Kreatin fosfokinaz

İçeriğe dön