Kuduz - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Kuduz

E-Dersler
Giriş
  • İnsan ve memeli hayvanların çoğunda ensefalit tablosu meydana getiren viral, zoonotik bir hastalıktır.
  • Fatalite hızı en yüksek infeksiyon hastalığıdır.
  • M.Ö. 4.000’deki Babiller dönemindeki yazıtlarda, hastalanmış hayvanlar tarafından ısırılmanın ölüme neden olacağı ve hayvanların kontrol edilmesi gerektiği belirtilmiştir.


Etiyoloji
  • Rabies virus
  • Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirus cinsi, serotip 1 (tüm Dünya’da)
  • Lipoprotein zarf, tek zincirli RNA, nörotrop virüs
 
  • Genomu:
      • P (fosfoprotein)
      • M (matriks protein)
      • L (RNA bağımlı RNA polimeraz)
      • G (glikoprotein)
      • N (nükleoprotein): Doğal ve adaptif immün yanıt


Kuduz Virüsleri
  • Sabit virüs (fiks virüs): Çeşitli pasajlarla virülansı, inkübasyonu, patolojik özellikleri stabilize virüs
  • Sokak virüsü (vahşi virüs): Doğadaki infekte hayvanlardan elde edilen virüs


Epidemiyoloji

Dirençlilik
  • Dış ortam şartlarına dayanıksızdır.
  • pH < 3 veya>11’de canlı kalamaz.
  • Lipid eriticilerin çoğuna duyarlıdır.
  • UV (güneş ışını dahil)
  • Sabun, etanol, formalin, eter, deterjan
  • %1 sodyum hipoklorid, %2 glutaraldehit etkindir.
  • Kuruluğa dayanıksız, 50C° 1 saat, 60C° 5 dakikada inaktive olur.

Dünya

(Köpek Kaynaklı İnsan Kuduzunun Görüldüğü Ülkeler)

  • >%95 Asya-Afrika
  • >150 ülke (%45 Hindistan)
  • 59.000/yıl ölüm  
  • %80’i kırsal bölge
  • %40’ı <15 yaş ve çoğu erkek
  • >15 milyon kişi/yıl profilaksi
  • Gelişmiş ülkeler: seyahat ya da yabani hayvan
  • Gelişmemiş ülkeler: evcil hayvan (%99 ile en sık köpek sorumlu)


Türkiye
  • 1930 bildirimi zorunlu hastalık
  • Ülkemiz endemik
  • 250.000 kişi/yıl profilaksi
  • 1-4 kişi/yıl ölüm
  • >2000 kuduz vakaları:
      • >%50 çocuk
      • %85'i erkek
      • %85'i profilaksi almamış
      • >%50 doğu-güney doğu bölgesi



  • Ülkemizde kuduza yakalanma ihtimali olan hayvan türleri:
      • Evcil: köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, eşek
      • Yabani: kurt, tilki, çakal, domuz, ayı, sansar, kokarca, gelincik
  • Son 20 yılda kuduzların %90’ı evcil (%44 köpek, %37 sığır)


  • Hayvan kuduz vakalarının dağılımı (01.01.2017-21.12.2017)



Kuduzun bulaş yolları
  • Hayvandan insana bulaş
      • Isırık
      • Tırmalama
      • Bütünlüğü bozulmuş derinin veya mukozanın yalanması, salya teması
  • Aerosol ile bulaş
      • İnfekte yarasaların olduğu mağara
      • İnfekte sinir dokusu ile çalışılan laboratuvar
  • Oral bulaş
      • İnfekte ineğin çiğ sütü
      • İnfekte hayvanın çiğ etini yemek (teorikte)
  • İnsandan insana bulaş
      • Kornea, solid organ transplantı
      • Transplasental?
      • İnfekte insan tarafından ısırılma
      • İnfekte insanla öpüşme
      • Cinsel yolla


Bulaşmada rol oynayan etmenler
  • Salyada virüsün varlığı
  • Yaranın derinliği (yüzeysel, derin ..)
  • Yaranın yeri; MSS’ye yakın, sinir innervasyonundan zengin (yüz, boyun, el)
  • Hayvanın cinsi (yabani..)
  • Suşun virülansının yüksek olması
  • İnokülum miktarının fazla olması
  • Altta yatan immün yetmezlik durumu


Çeşitli Hayvanların Kuduza Duyarlılığı
  • Çok yüksek: Tilki, kurt, çakal, kanguru sıçanları, pamuk sıçanları, tarla faresi
  • Yüksek: Hamster, kokarca, rakun, evcil kediler, tavşan, yarasa sığırlar
  • Orta: Köpek, primatlar
  • Düşük: Keçeli sıçanlar
  • Sürüngenler, kuşlarda kuduz yoktur.
WHO,1973


Patogenez
  • Rabies virüsün yaraya inokülasyonu (ısırık ve virüs girişi)
  • Isırık bölgesine komşu kas hücrelerinde çoğalma (replikasyon)
  • Nikotinik asetilkolin reseptörlerine bağlanma ile periferik sinirlere girişi
      • Bu dönemden sonra aşı ve immünglobulin ile hastalığın durdurulması mümkün değildir.
      • Bu basamaktan önceki erken dönemde, virüs G proteinine karşı gelişen nötralizan antikorlar sayesinde etkisiz hale getirilebilir.
  • Periferal sinir infeksiyonu ve retrograd taşınma
      • Virüs periferden merkeze doğru 12-24 mm/gün hızla ilerler.
  • Virusun dorsal kök ganglionunda çoğalması ve beyine ulaşması
  • Beyin infekte, nöronal disfonksiyon
      • Beyinde ilk tutulan bölge limbik sistemdir. Bu nedenle eksitabilite ve ajitasyon ortaya çıkar.
      • Ensefalit daha sonra gelişir, dolayısıyla limbik sistemin tutulduğu dönemde hastanın bilinci açıktır.
      • Diğer ensefalitlerden farklı olarak eksitabilite ve ajitasyon gelişir.
  • MSS’ye ulaştıktan sonra virüs ters yönde yayılmaya (8-22 mm/gün) başlar.
      • Başta tükrük bezleri, göz olmak üzere tüm dokulardaki sinirlerde replikasyona başlar.
      • Böylece virüsün tükrükte atılımı ile enfeksiyonun bulaşma halkası tamamlanır.


Klinik

- İnkübasyon Dönemi
  • İnkübasyon süresi en değişken SSS infeksiyonudur.
  • Asemptomatik dönemdir.
  • 1-3 ay (%50)
  • <1 ay (%25), 3 ay-1 yıl (%20), >1yıl (%5)


İnkübasyon Süresi Kısaltan Durumlar:
  • Virülansın yüksek olması
  • Alınan virüs miktarının fazla olması
  • Birden fazla yerden ısırılma, mukoza teması, başa yakın ısırıklar
  • Uygunsuz yara bakımı
  • Solunum yoluyla bulaşma (ısırılmaya göre)
  • Stres, alkol, immunsupresif ilaçlar ve klorokin kullanımı
  • Çocuk vakalar (erişkinlere göre)


- Prodrom Dönemi (2-10 gün)
  • İlk ve erken dönem semptomları virüsün santral sinir sistemine ve dorsal kök ganglionlarına ulaşmasının göstergesidir.
  • Özgül olmayan semptomlar baskındır.
  • Halsizlik, ateş, karın ağrısı ve gastrointestinal huzursuzluk görülür.
  • Belirtiler ortaya çıkmadan kuduz tanısı koymak mümkün değildir.
  • Isırılan bölgede uyuşma, karıncalanma ve yanma hissi olur.
  • Lokal bulgular diğer ensefalitlerden ayırt etmede en önemli bulgudur.


- Akut nörolojik dönem (2-7 gün)
  • Kızgın (klasik veya ensefalitik) kuduz (%80)
  • İlk nörolojik bulgu dış uyaranlarla gelişen sinirlilik, korku, telaş
  • Ateş sabit bulgu olup sürekli var
  • Üç ana bulgusu:
      • Değişiklikler gösteren bilinç düzeyi
      • Fobik ve inspiratuar spazm (aerofobi, hidrofobi, opistotonus)
      • Otonomik disfonksiyon (hipersalivasyon, pupil düzensizlikleri, aşırı terleme)


- Akut nörolojik dönem (2-13 gün)
  • Sakin (paralitik) kuduz (%20)
  • Ajitasyon, bilinç değişikliği yoktur.
  • Başağrısı, ense sertliği
  • Assenden flask paralizi, simetrik kuadriparezi, hipofoni
  • Bilateral fasial paralizi sıktır.
  • Duyusal muayene genellikle normal, Guillain Barré Sendromu (GBS) ile yanlış tanı konabilir.


- Koma Dönemi (0-14 gün)
  • Kuduzun iki klinik formu da farklı süreler içerisinde olmakla beraber benzer şekilde koma ile sonuçlanır.
  • Tanı oldukça güçtür.
  • Solunum düzensizliği, ritim bozukluğu, pupiller bulgular gibi otonom bulgular dikkat çekici olabilir.
  • %30-60’ında ölümden önceki 6-12 saatte hematemez gelişebilir.
  • Sıklıkla sekonder infeksiyonlar ile ölüm gerçekleşir.


Mortalite ve Morbidite
  • Fatalite hızı en yüksek infeksiyon hastalığıdır.
  • Dünyada sağ kaldığı bilinen 15 vaka vardır.
  • Türkiye/Van: 17 yaş, erkek, köpek ısırması, solunum güçlüğü, RT-PCR (BOS, tükrük), DFA (kornea) testi pozitif, 66.gün taburcu
  • Kümülatif morbidite en fazla SARS coronavirus, mortalite en fazla Ebola virus
  • Yıllık morbidite ve mortalite en fazla Rabies virus


Prognozda olumlu faktörler:
  • Hastalık öncesi uygun aşı yönetimi
  • Genç yaş
  • Normal bağışıklık
  • Köpek kuduzundan ziyade yarasa kuduzu
  • Nötralizan antikorların erken varlığı
  • Başlangıçta hafif nörolojik tablo olması
Jackson AC. Recovery from rabies: a call to arms. J Neurol Sci 2014
Jackson AC. Current and future approaches to the therapy of human rabies. Antiviral Res 2013


Laboratuvar Tanı Yöntemleri
  • Histopatolojik inceleme (Seller’s, Giemsa, Mann)
  • Virüs kültürü
  • Deneme hayvanı inokülasyonu
  • Elektron mikroskopi
  • İmmunperoksidaz
  • Serolojik testler
  • Farelerde serum nötralizan testi (MNT)
      • Hızlı floresan fokus inhibisyon testi (RFFIT)
      • İndirekt Floresan Antikor Tekniği
      • Kompleman Fiksasyon Test
      • Floresan Antikor Virus Nötralizasyon Test(FAVN)
      • HemaglütinasyonTesti
      • Hemadsorsiyon Testi
  • Virüs antijenlerinin araştırılması
      • Floresan antikor tekniği
      • ELISA
      • PanLyssavirus PCR
  • İnsanlarda kuduz tanısı yalnızca Ankara Etlik Veteriner Kontrol Merkez Araştırma Enstitüsü’nde yapılmaktadır.
      • İstanbul Pendik, Adana, Konya, İzmir Bornova, Elazığ, Erzurum, Samsun VKAE

Kuduz Tanısında Hastalardan Alınacak Antemortem Örnekler
  • Salya (en az 2 mL, plastik pipet, damlalık yardımıyla alınabilir)
  • Beyin omurilik sıvısı (en az 2 mL)
  • Ense saç kökünden alınan biyopsi materyali (ensenin saç sınırından, bazalinde sinir kökü içeren en az 10 saç follikülü bulunduracak şekilde ve en az 5‐6 mm çapında olmalıdır)
  • Kan serumu (en az 1 mL olmak üzere)
  • Bu örnekler hastalığın inkübasyon periyodu farklı seyrettiğinden 3‐4 gün aralıklarla tekrarlanmalıdır
      • Antemortem negatif PZR ya da diğer testler ekarte ettirmez. Tekrarı gerekir.

Kuduz Şüphesi İle Ölen Kişilerden Otopside Alınması Gereken Örnekler
  • Beynin korteks, serebellum ve amon boynuzu (kornu ammonis) bölgelerinden en az 2 cm3 olacak şekilde doku örnekleri,
  • Tükrük bezinden alınacak en az 2 cm3 doku örneği
  • Otopsi için iznin alınamadığı veya yapılamadığı durumlarda, antemortem örneklerde belirtildiği şekilde örnek alınmalıdır.
  • Alınan örneklerin saklanması için yardımcı sıvı veya vasat (formol, gliserin, hücre üretme vasatı vb) kesinlikle kullanılmamalıdır.
  • Örnekler için kapağında sızdırmazlık contası olan steril vida kapaklı tüpler tercih edilmelidir
  • Numune alma ve gönderme işlemi mutlaka İl Sağlık Müdürlüğü’nün bilgisi dahilinde yapılmalıdır.


Kuduz Tedavisi
  • Klinik bulgular geliştikten sonra aşı ve immünglobulin uygulanması önerilmez.
  • Bu hastaların izlemi, hastanın izole olarak, yaş grubuna göre enfeksiyon hastalıkları veya çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile nöroloji veya çocuk nöroloji uzmanının bulunduğu, yoğun bakım şartlarının sağlanabildiği merkezlerde yapılmalıdır.
  • Kanıtlanmış tedavisi yok
  • Destek tedavisi: Ağrı kontrolü, sedasyon….
  • Deneysel tedaviler: Milwaukee protokolu. 28 hastadan ikisi yaşamış. Rutin önerilmez


Kuduz Hasta Yönetimi
  • Klinik bulgular geliştikten sonra aşı ve immünglobulin uygulanması önerilmez.
  • Bu hastaların izlemi, hastanın izole olarak, yaş grubuna göre enfeksiyon hastalıkları veya çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile nöroloji veya çocuk nöroloji uzmanının bulunduğu, yoğun bakım şartlarının sağlanabildiği merkezlerde yapılmalıdır.
    Kanıtlanmış tedavisi yok
  • Özgün bir tedavisi yoktur.
      • Destek tedavisi: Ağrı kontrolü, sedasyon….
      • Deneysel tedaviler: Milwaukee protokolu. 28 hastadan ikisi yaşamış. Rutin önerilmez


Kuduz Hasta Takibinde Alınacak Önlemler
  • Kuduz riskli hastanın takibinde standart enfeksiyon kontrol önlemleri (hastanın vücut sıvıları ve müköz membranları ile temas söz konusu ise temas önlemleri) alınmalıdır.
  • Kuduz hasta tarafından ısırılma, tırmalanma veya bu hastaya ait salyanın mukoza veya açık yaraya teması halinde kuduz temas sonrası profilaksisi uygulanmalıdır


Kuduza Bağlı Ölümlerde Defin İşlemleri
  • Kuduz vakalarının ölümü halinde cenaze hazırlama ve defin uygulamalarında standart enfeksiyon korunma önlemlerinin haricinde özel bir önlem alınmasına, cenaze hazırlayan ve yıkayan kişilere kuduz profilaksisi uygulanmasına gerek yoktur.
  • Cenazenin, hayvanlar tarafından açılarak bulaşmasını önlemek için standartlara ve mevzuata (Mezarlık Yerlerinin İnşası ile Cenaze Nakil ve Defin İşlemleri Hakkında Yönetmelik) uygun olarak gömülmesi yeterlidir.


Temas Öncesi Profilaksi
  • Kimlere?
      • Yüksek riskli işler: Kuduz araştırma laboratuvarında çalışanlar, kuduz aşısı üretiminde çalışanlar
      • Riskli işler: Veterinerler, hayvan bakıcıları, mağara araştırmacı, kuduz riskli hayvanlarla sık temas edenler
      • Yaban hayatı temas riski yüksek doğa sporu yapanlar
      • Endemik bölgeye seyahat (uygun kuduz profilaksisine ulaşım güç ve yetersizse)
  • 0 ve 7.günlerde birer doz aşı IM veya İD uygulanır. Koruyucu titre 0.5 IU/mL.
  • İmmün sistemin baskılanmış  ya da immün yetmezliği olanlarda 21. veya 28. günde 3. doz aşı yapılır.
      • Kuduz riskli temas durumunda tam doz aşı ve immünoglobulin uygulanır.
  • Yüksek riskli kişilerde 6-12 ayda bir kuduz antikoru ölçülür.
      • 0.5 IU/ml altında ise bir doz IM rapel aşı yapılır.
      • Antikor ölçülemiyorsa 2 yılda bir tek doz rapel önerilir.
      • Bağışıklığı baskılanmış kişilerde antikor cevabı öngörülemeyeceği için kesin süre verilemez, bu nedenle mutlaka antikor bakılmalıdır.
  • Temas öncesi profilasi alan kişinin yeni teması durumunda:
      • Kuduz immünglobulini gerekmez.
      • Kuduz aşısı 0. ve 3. günlerde birer doz uygulanır.
  • Erişkinde deltoid bölgeye, küçük çocuklarda uyluk anterolateral bölgeye uygulanır.
  • Zorunlu olmadıkça diğer aşıların eş zamanlı yapılması önerilmez
      • Gluteal bölgeye (yeterli antikor yanıtı oluşturmadığı için) ve karın çevresine aşı uygulaması kesinlikle yapılmaz.
  • Zorunluluk durumunda kuduz aşıları diğer aşılar (canlı veya inaktif) ile eş zamanlı olarak, ancak farklı bir anatomik bölgeden olmak koşulu ile uygulanabilir.


İnsan Kuduzunun Temel Nedenleri
  • Temas sonrası profilaksi uygulanmaması
  • Kuduz immunoglobulinin bulunmaması ya da temin edilememesi
  • Yerel aşıların yeterli standartta olmaması
  • Tedavinin gecikmesi ya da yetersiz olması
  • Doğrudan sinir dokusuna inokulasyon
  • İmmün yanıtı oluşmasını baskılayan akut hastalık, malnütrisyon veya diğer altta yatan koşulların olması


Temas sonrası proflaksi (TSP)
  • Erken ve önerilere göre uygulanan temas sonrası profilaksi %100 etkindir.
  • Kuduzda inkübasyon süresi çok değişken olduğundan, riskli temas sonrasında aradan geçen süreye bakmaksızın temas kategorize edilerek uygun profilaksiye başlanmalıdır.


Kuduz riskli Temas Sonrası Yaklaşım Basamakları
  • Hayvanın değerlendirilmesi
  • Risk değerlendirmesi
  • Yara bakımı
  • Antibiyotik profilaksisi
  • Tetanoz profilaksisi
  • Kuduz profilaksisi
      • Kuduz aşısı uygulaması
      • Kuduz immünglobulin uygulaması


- Isırık bölgesine göre kuduz risk değerlendirmesi
  • Baş ısırıklarında %55
  • Üst ekstremite %22
  • Gövde %9
  • Alt ekstremite %12


- Hayvanın değerlendirilmesi (ülkemizde riskli hayvanlar)
  • Vahşi hayvanlar: Kurt, kır kurdu, tilki, çakal, yaban kedisi, kokarca, gelincik gibi hayvanlar
  • Evcil Hayvanlar: Köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, eşek v.b.
  • Kemiricilere bağlı insan kuduz olgusu dünyada yok


Kuduz profilaksisi gerektirmeyen durumlar
  • Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan ve yabani tavşan ısırıkları (insana kuduz geçişi gösterilmemiştir). Bu nedenle hayvan sağlığı ile ilgili kurumlar özel bir veri bildirmedikçe, bu tür hayvan ısırıklarında,
  • Güncel verilerle, ülkemizde eve giren yarasaların ısırığı veya evde yarasa bulunması durumunda (doğal ortamdaki mağaralarda olan yarasa teması vaka temelli değerlendirilir),
  • Soğukkanlı hayvanlar (yılan, kertenkele, kaplumbağa vb.) tarafından ısırılma durumunda,
  • Kümes hayvanları ısırıklarında,
  • Sağlam derinin yalanması, hayvana dokunma veya besleme,
  • Bilinen ve halen sağlam bir kedi veya köpek tarafından 10 günden daha önce ısırılma veya temas durumunda,
  • Daha sonra kuduz olduğu anlaşılan bir hayvanı beslemiş olmak, sağlam derinin hayvanın kan, süt, idrar ve/veya feçesiyle temas etmiş olması, pişmiş etini yemek, kaynatılmış veya pastörize edilmiş sütünü içmek veya bu sütle yapılan süt ürünlerini tüketmek,
  • Kuduz hastasına rutin bakım yapan riskli teması olmayan sağlık personeline (müköz membran veya bütünlüğü bozulmuş deri teması, ısırma vs.),
  • Kedi temaslarında; çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar), kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme şeklinde yaralanmaya sebep olan, provakasyon ile olmuş ısırılma dışı kedi temasları,
  • Son 6 ay içinde tam doz kuduz temas sonrası profilaksi uygulanmış kişilerde profilaksi gerekmez.
      • Yüz bölgesinden yaralanma ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde süreye bakılmaksızın proflaksi uygulanır.
  • Çiğ et ve/veya süt tüketimi ile bugüne kadar gösterilmiş insana geçiş yoktur.
      • Hayvan sağlığı ile ilgili kurumlar özel bir veri bildirmedikçe, profilaksi gerekli değildir
  • Profilaksi gerektirmeyen durumlarda da (insan ısırıkları dahil) yara temizliği, antibiyotik tedavisi, tetanoz profilaksisi gibi ihtiyaç duyulan tedavi yaklaşımları ihmal edilmemelidir.
  • Kuduz profilaksisi uygulansın ya da uygulanmasın tüm kuduz riskli temaslar mutlaka kayıt altına alınmalıdır.


Kedi ve Köpeklerde Kuduz
  • Kedi ve köpeklerde kuduz patogenezini araştıran çalışmalarda virüs santral sinir sisteminden tükrük bezlerine ulaştıktan sonra 10 gün içinde hastalık belirtileri ortaya çıkmakta ve hayvan ölmektedir.
  • Bu nedenle kedi ve köpeğin 10 gün gözlemi önerilir.
  • Kedi köpek dışındaki hayvanlarda böyle bir süre verilemez ve gözlem önerilmez.


- Yara Bakımı
  • Erken ve uygun bir yara bakımı, kuduz virüsü geçişini azaltmadaki en etkili yöntemdir.
      • İyi bir yara bakımı riski %90 azaltır.
  • Mutlaka bol akarsu ve sabunla iyice yıkanmalıdır. (mekanik uzaklaştırma 15 dakika)
  • Sağlık merkezinde büyük enjektörle serum fizyolojik kullanarak yıkanmalıdır.
      • Sonra etanol, iyotlu antiseptikler kullanılmalıdır.
  • Yaraya sütur atılmamalıdır.
      • Derin ve geniş yaralarda, kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski değerlendirilir.
      • Virüsün sinire inokülasyon riskini en aza indirmek için yara çevresine ve içine kuduz IG yapıldıktan 2 saat sonra ve mümkün olduğunca az sayıda dikiş atılabilir.
      • Yaranın primer tam kapaması en az 4 gün geciktirilmelidir.
  • Sağlık personelinin standart enfeksiyon kontrol önlemlerine uyması yeterlidir.


- Antibiyotik Profilaksisi
  • Tüm insan ısırıklarında antibiyotik profilaksisi verilmelidir.
  • Hayvan ısırıklarında;
      • Yüzden ısırılmalar,
      • Elden ısırılmalar,
      • Kemik ve eklem penatrasyonu olasılığı olan ısırılmalar,
      • Protez ekleme yakın yaralar,
      • İmmünyetmezlikli kişiler (splenektomi ve diabet dahil),
      • Genital bölge yaralanmaları.
      • Derin delinme yaraları (özellikle kedilerle olan)
      • Kapatma gerektiren yaralarda antibiyotik profilaksisi gereklidir.
  • Diğer yaralanmalarda ödem ve ezilme varlığında başvuru ilk 8 saatte ise klinik olmasa bile antibiyotik profilaksisi uygulanır.
      • İlk 8 saatten sonraki başvuruda klinik enfeksiyon düşündürmüyorsaen antibiyotik vermeye gerek yoktur.
  • Amoksisilin/klavulonat 2x875/125 mg tb veya 3x500/125mg tb ilk tercihtir.
  • Penisilin alerjisi varlığında antibiyotik profilaksisi:
      • Klindamisin 4x300 mg po + Trimetoprim/sulfametaksazol forte 2x2 po
      • Doksisiklin 2x100 mg po + metronidazol 3x500 mg ya da klindamisin 3x300‐450 mg
      • Gebelerde, penisilin alerjisinde klindamisin tercih edilmelidir.
        • Makrolidler (Azitromisin 500 mg, 1x1 po, Klaritromisin 500 mg, 2x1 po) de kullanılabilir.
  • Profilaksi süresi belirgin kirli olmayan yarada 3 gün, kirli yarada 5 gün önerilir.
  • İmmünsupresif dahil tüm hastalar 3 gün sonra tekrar değerlendirilmelidir.


- Tetanoz profilaksisi



- Kuduz profilaksisi risk kategorileri


Risk kategorisi 1
  • Temas tipi:
      • Hayvana dokunma veya besleme
      • Sağlam derinin yalanması
  • Önerilen yaklaşım:
      • Herhangi bir işlem yapılmasına gerek yoktur.


Risk Kategorisi 2
  • Çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanma)
  • Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme
1 Hayvanın hasta, ölüm, kaçma ve kaybolması durumunda 4 doz aşı ya da 2-1-1 şeması uygulanır. RIG uygulaması gerekmez.


Risk Kategorisi 3
  • Deriyi zedeleyen tek/çok sayıda ısırma ve tırmalamalar
  • Mukozaların, açık cilt yaralarının hayvanın salyası ile teması
  • Lezyonun sinir uçlarının yoğun olduğu bölgelerde olması (kafa, boyun...)
1 Hayvanın hasta, ölüm, kaçma ve kaybolması durumunda 4 doz aşı ya da 2-1-1 şeması uygulanır. RIG uygulaması gerekmez.
2 Kedi ve köpeklerin 10 gün gözlem sonrası sağlıklı ise aşılama durdurulur.
3 Hayvanın hasta, ölüm, kaybolması; ilk aşı sonrası <7 gün. >7 gün ise IG uygulanmaz. Aşı 5 doz yapılır.
4 RIG hemen bulunamazsa ilk aşı sonrası 7 gün içinde uygulanmalıdır.


Risk Kategorisi 4
  • Kuduza yakalanma ihtimali olan yabani hayvan türleri ile riskli temas (kurt, tilki, çakal, domuz, sansar, kokarca, gelincik)

4 RIG hemen bulunamazsa ilk aşı sonrası 7 gün içinde uygulanmalıdır.


Bağışıklığı Baskılanmış Kişilerde Kuduz Profilaksisi
  • Hangi hastalar?
      • İmmünbaskın hastalar (splenektomi dahil)
      • Kemoterapi gibi immünbaskın ilaç alanlar
      • CD4+ <200/mm3 HIV infekte kişiler
  • Kategori 1:
      • Herhangi bir işleme gerek yok
  • Kategori 2-3-4:
      • Yara bakımı
      • Antibiyotik porfilaksisi
      • Tetanoz profilaksisi
      • Kuduz aşısı: 0-3-7-14/28.günlerde toplam 4 doz uygulanır.
        • İmmunsupresyon durumuna göre ek doz aşı ihtiyacı için vaka bazlı değerlendirilir.
      • Kuduz IG: hemen bulunamazsa ilk aşıdan sonra 7 gün içinde yapılmalıdır.


Kuduz Aşılama Şemaları
  • 1-1-1-1 Aşı Şeması (Essen): 0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14 ile 28. günler arasında dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz İM uygulanır. Onaylanma (ACIP 2010, DSÖ 2010, DSÖ 2018)
  • 2-1-1 Aşı Şeması (Zagreb): 0. gün 2 doz (her bir doz farklı ekstremiteye), 7. ve 21. günlerde birer doz olmak üzere toplam dört doz olarak İM uygulanır. Onaylanma (DSÖ 1992, DSÖ 2018)


Kuduz aşıları
  • Beyin dokusu aşıları 1911-
      • Nörolojik komplikasyon riski 1/200-1/1600'dür.
      • Yeni doğan beyaz fare beyin dokusundan hazırlanan aşılar
  • Ördek embriyosundan hazırlanan aşılar 1950-
  • Doku kültürlerinden hazırlanan aşılar 1970- (DSÖ potens kriteri ≥2,5 I.U)
      • İnsan diploid hücre kültürlerinden hazırlanan aşılar (HDCV) 1976
      • Primer hücre kültürü aşıları: Sığır fetusu böbreği, hamster böbrek hücreleri, tavuk fibroblastik hücre kültürü, civciv embriyo hücre kültürü
      • Yeşil maymun böbrek hücre kültürlerinden hazırlanan ikinci jenerasyon aşılar (VERO aşıları)
      • Adsorbe Kuduz Aşısı (Rabies Vaccine Adsorbed-RVA)
      • Purifiye-saflaştırılmış Civciv Embriyo Hücre Aşısı (PCEC)


Kuduz aşısı uygulaması
  • Bir veya birkaç doz aşı yapıldıktan sonra, aşıya ara vererek yeniden başvuran vakada aşılama şemasına kalınan yerden devam edilir.
  • Bebek, çocuk, erişkin ve gebede kuduz bağışıklaması aynı şema ve dozlarla uygulanır.
  • Kuduz riskli temas sonrası aşılaması devam eden hastanın bu sırada yeni bir riskli teması olmuşsa aşılama şeması aynı şekilde sürdürülür.
  • İkinci temasta IG endikasyonu varsa ilk doz aşıyı takip eden 7 gün içinde IG yapılır. Süre 7 günü geçmişse IG yapılmamalıdır.
  • Aşılama sırasında viral/bakteriyel infeksiyon saptanırsa uygun şekilde tedavi edilir ve aşılama sürdürülür. Kullanılan ilaçlara devam edilir.


Kuduz immünglobülini (RIG) uygulaması
  • Aşı antikor yanıtına kadar 2 hafta koruyuculuk sağlar.
  • Birkaç saatte yara bölgesinden virüsü nötralize eder.
  • RIG: HRIG 20 IU/kg, ERIG 40 IU/kg
  • RIG dozunu artırmanın yararı yoktur, hatta antikor yanıtnı baskılayabilir.
  • RIG aşı ile birlikte aynı gün veya bir hafta sonrasına kadar uygulanmalıdır.
      • İlk aşı dozundan bir hafta sonra önerilmez.
  • Yaranın büyüklüğüne göre serum fizyolojik ile sulandırılabilir.
  • Sütür geciktirilmeli, zorunluysa RIG sonrası (iki saat) ve gevşek olmalıdır.
  • DSÖ'ye göre anatomik olarak uygunsa tamamı yara çevresine ve yara içine yapılmalıdır.
      • Uygun değilse çoğu yaraya, kalanı farklı ekstremiteye uygulanır.
  • Mukozal temasta RIG’le yıkama
  • RIG, aşı ile aynı enjektörde ve aynı anatomik bölgeye yapılmaz.
  • DSÖ kuduz IG uygulama öncesi deri testi (allerji öyküsü hariç) önermemektedir.
      • ERIG sonrası hipersensitivite reaksiyonu nadirdir. Yine de her aşıda olduğu gibi müdajale koşulları hazır olmalıdır.
  • RIG yapılırken özellikle küçük yaralarda kompartman sendromu gelişmesi konusunda dikkatli olunmalıdır.


Temas Öncesi Aşılanmış Olanlar İçin Riskli Temas Sonrası Profilaksi Önerileri
  • Temas öncesi hücre kültür aşılarıyla tam doz aşılaması yapılan sağlıklı kişilere (geçen süreye bakılmaksızın),
  • Daha önce, herhangi bir nedenle temas sonrası profilaksi hücre kültür aşılarıyla tam doz aşılaması yapılan sağlıklı kişilere (Son 6 ay içerisinde tam doz temas sonrası kuduz profilaksisi uygulanmışsa profilaksi gerektirmez. 6 aydan daha uzun süre geçmiş kişilerde aradan geçen süreye bakılmaksızın),
  • Belge ile kanıtlanmış kuduz antikor titresi bulunanlara (eğer referans laboratuvarda ölçülen antikor düzeyi 0.5 IU/mL ve üstünde ise),
  • En az iki aralıklı doz  yapılmış olan ve bunu belgeleyen immün sistemi normal bireylere;
  • Kuduz aşısı 0. ve 3. günde birer doz olmak üzere toplam iki doz şeklinde uygulama yapılır. Kuduz immünglobülini yapmaya gerek yoktur



Özel durumlarda temas sonrası profilaksi uygulaması
  • Aşı dozunda gecikme olursa kaldığı yerden başlanır
  • Başka seçenek yoksa kabul gören aşılardan biri ile devam edilebilir
  • Riskli temaslarda aylar yıllar sonra başvuruda dahi temas sonrası profilaksi uygulanır
  • Alkollu kişilere de profilaksi uygulanır
  • Temas sonrası profilaksiyi tamamladıktan 6 ay içinde riskli temasta sadece yara bakımı (vahşi hayvan, immunosupresyon gibi durumlar hariç)
  • Bebek, çocuk, erişkin ve gebelerde kuduz bağışıklaması aynı şema ve dozlarla uygulanır.
  • Kuduz riskli temas sonrası aşılaması devam eden hastanın bu sırada yeni bir riskli teması olmuşsa aşılama şeması aynı şekilde sürdürülür.
  • İkinci temasta immünglobulin endikasyonu varsa ilk doz aşıyı takip eden yedi gün içinde immünglobulin yapılır.
      • Süre 7 günü geçmiş ise immünglobulin yapılmamalıdır.
  • Aşı yoksa hemen RIG yapılmalı, aşı sonra yapılır.
  • RIG yoksa 2-1-1 şeması uygulanır, 7 gün içinde RIG uygulanır.
  • Başka marka ve tür hücre kültürü aşısı ile devam edilebilir.
  • Aynı anatomik bölgeye birden fazla aşı uygulanacaksa aradaki uzaklık en az  2 cm olmalıdır.


Kuduz aşısı sonrası istenmeyen etkiler
  • Kuduz aşılarında ciddi yan etkiler nadirdir.
  • Hipersensitivite reaksiyonları genellikle tekrarlayan dozlarda ortaya çıkar.
  • Anafilaksi veya hayatı tehtid eden şiddetli alerji durumları dışında gerekli önlemler alınarak aşılamaya devam edilir.
  • Anafilaksi veya hayatı tehtid eden şiddetli alerjilerde, hastane şartlarında, gerekli önlemler alınarak, başka bir hücre kültürü aşısı ile devamı tercih edilir.
  • Aşı uygulamasından sonra ateş ve lokal reaksiyonlar görülebilir.
      • İbuprofen veya parasetamol gibi antienflamatuar ve antipiretik ilâçlar kullanılabilir.
  • Kuduz aşısı ve immünglobulin uygulamasına bağlı olarak gelişen ASİE’de, Bakanlığımız tarafından hazırlanan 13.03.2009 tarihli ve 7943 sayılı 2009/18 ASİE Daimi Genelgesi doğrultusunda hareket edilecektir.


Özet
  • Fatal, ancak %100 önlenebilir.
  • Risk gruplarını bilgilendirmelidir.
  • Toplumsal farkındalık artırılmalıdır.
  • Temas sonrası profilaksi «2019 Kuduz Profilaksi Rehberi» ne uygun olmalıdır.



SORULAR

Ülkemizde kuduz riskli temas sonrası kategori düzeyine göre yapılan profilaksi şemasına göre kategori 3'ü kategori 2'den ayıran en önemli uygulama hangisidir?
a) Yara bakımı
b) Kuduz aşısı
c) Kuduz immünoglobulini
d) Tetanoz profilaksisi
e) Antibiyotik profilakisisi

Sol ön koldan tilki yaralanması olan 22 yaşında bir kişinin açık yaraya yapılan uygulamalar ile ilgili hangileri doğrudur?
a) Sabunlu su ile yara yeri derhal yıkanır
b) Yara yeri geciktirilmeden sütürle kapatılır
c) Tetanoz profilaksisi gerekmez
d) 0-3-7 ve 14.günlerde toplam 4 doz aşı yapılır
e) İlk doz kuduz aşısı ile birlikte kuduz immünglobulini hemen uygulanmalıdır
f) Kuduz immünoglobulini gerekmez
g) Kategori 4 riskli temas sonrası profilaksi grubunda yer alır
h) Antibiyotik proflaksisi gerekli değildir

Aşağıdaki durumlardan hangilerinde kuduz aşısı kullanımı gerekmez?
a) Aşılı kedi tarafından ısırılma
b) Fare tarafından ısırılma
c) Kuduz insan ısırıkları
d) Kuduz hastasına rutin bakım uygulayanlar
e) Kuduz şüpheli hayvan tarafından mukozanın salya ile teması
f) Aşısız kedi tarafından kanamaksızın küçük tırmalama
g) Son altı ayda temas öncesi tam aşılanan kişiler
h) İki yıl önce aşılı evcil köpek tarafından ısırılma

Aşağıdakilerden hangileri kuduz şüpheli temas sonrası inkübasyon süresini kısaltan durumlardandır?
a) Virulansın düşük olması
b) İnoküle edilen virüs miktarının fazla olması
c) Uygunsuz yara bakımı
d) Kadın cinsiyet
e) Solunum yolu ile bulaşma
f) 30-50 yaş arası olmak
g) İmmunsupresif ilaç kullanımı
h) Sabunlu su ile yaranın hemen yıkanması

Kuduzun epidemiyolojisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
a) Olguların çoğu Amerika kıtasındadır
b) Erkek cinsiyette daha az saptanır
c) 15 yaş altı olgularda daha sık saptanır
d) Olguların %99’undan kedi sorumludur
e) En sık kuduza bağlı ölümler Avrupa’dadır

Kuduzda en önemli bulaşma yolu hangisidir?
a) Tırmalama
b) Isırma
c) İnhalasyon
d) Mukozanın yalanması
e) Transplantasyon

Aşağıdakilerden hangisi kuduzun bulaşmasında önemli rol oynayan etmenlerden biridir?
a) Sternuma yakın yüzeyel ısırıklar
b) Sinir innervasyonundan fakir vücut bölgelerinin ısırıkları
c) Hayvanın cinsinin vahşi olması
d) Suşun virülansının düşük olması
e) İnokülüm miktarının az olması

Aşağıdaki viral etkenlerden hangisinde dünyada yıllık mortalite en yüksektir?
a) SARS coronavirus
b) Avian influenza
c) Japon ensefaliti virüsü
d) Ebola virüs
e) Rabies virus

Kuduzda inkübasyon süresi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
a) Semptomatiktir
b) Ortalama 7-10 gün sürer
c) Çocuklarda inkübasyon süresi uzar
d) Alkol inkübasyon süresini kısaltır
e) Virulans ve inokülüm miktarı azaldıkça inkübasyon süresi kısalır

Kuduzda temas öncesi proflaksi uygulaması ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
a) Düşük riskli çalışanlara da uygulanır
b) Yüksek risk grubunda 5 yılda bir nötralizan atikor ölçülmelidir
c) İmmünsupresiflerde antikor ölçümü gerekmez
d) 0., 7. ve 21. günlerde olmak üzere toplam 3 doz kuduz aşısı uygulanır
e) Temas öncesi profilaksi alanlara yeni bir temas sonrasında kuduz immünoglobulini uygulamak gerekir

Deriyi zedeleyen ısırma ve tırmalama, mukoza, açık yaranın salya ile teması ve lezyonun kafa, boyun, parmak uçlarında olması ile karakterize kuduz riskli temas kategorisi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kategori 1
b) Kategori 2
c) Kategori 3
d) Kategori 4
e) Hiçbiri

“Kategori 3” kuduz riskli temas olan bir olguda, temaslı hayvan kayıp ise temas sonrası proflaksi yaklaşımı için doğru olanı hangisidir?
a) Sadece yara bakımı yapılır
b) Yara bakımı ve tetanoz proflaksisi yapılır
c) Yara bakımı, tetanoz proflaksisi, 0-3-7-14.günlerde kuduz aşıları yapılır
d) Yara bakımı, tetanoz proflaksisi, kuduz immünglobulini yapılır
e) Yara bakımı, tetanoz proflaksisi, 0-3-7-14.günlerde kuduz aşıları ile birlikte immünglobulin hemen yapılır

Kuduz riskli derin yaralanmada temas sonrası proflaksi ve yapılan uygulamalara yönelik aşağıdakilerden hangisi tıbbi bir hatadır?
a) Sabunlu su ile derhal yaranın yıkanması
b) Povidon iyot ile yara bakımı yapılması
c) Tetanoz proflaksisi için olguyu değerlendirme
d) Kuduz aşısı ve immünglobulini için olguyu değerlendirme
e) Açık yaranın bekletilmeden sütür ile primer kapatılması

Aşağıdakilerden hangisi kuduz aşılaması gereken durumlardan biridir?
a) Kayıp kedi tarafından kanamaksızın küçük tırmalama olan olgu
b) Fare ısırması
c) Soğukkanlı hayvanlar tarafından ısırılma
d) Kuduz hayvanı besleme
e) Kuduz hastasına rutin bakım uygulayanlar

Kuduzda immünglobulin uygulamasıyla ilgili aşağdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
a) İki hafta içinde uygulanabilir
b) Aş ile aynı anda koruyuculuk düzeyi sağlar
c) Temas öncesi tam aşılananlara immünglobulin gerekmez
d) Çoğu ekstremiteye kalanı yaraya uygulanır
e) Aşıyla aynı bölgeye uygulanır

Kuduzda özel durumlarda bağışıklama ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
a) Aşıya ara verenlerde yeni baştan aşılamaya başlanır
b) Aşılama sırasında yeni bir temas durumunda aşılamaya yeni baştan başlanır
c) Aşı yoksa yara bakımı ve kuduz immünglobulin uygulanır, aşı daha sonra yapılabilir
d) İmmünglobulin uygulamasında deri testi zorunludur
e) Bakteriyel infeksiyonlarda aşılama durdurulmalıdır

Yirmibir yaşında erkek hasta yüz bölgesinden köpek ısırması nedeniyle acil servise başvuruyor. Temas sonrası hastaya yapılan tıbbi müdahalelerden hangisi hatalıdır?
a) Yaranın bekletilmeden sütür ile kapatılması
b) Sabunlu su ile yarayı hemen yıkama
c) Tetanoz proflaksisi gerekliliğini değerlendirme
d) Kuduz aşısı ve kuduz immünoglobulini uygulama
e) Povidon iyot ile pansuman yapılması

Kuduz şüpheli ısırıkta yapılacak ilk işlem hangisidir?
a) Yaranın su-sabunla yıkanması, antisepsinin sağlanması
b) Tetanoz immünoglobulini uygulanması
c) Yaranın sütür ile kapatılması
d) Kuduz immünoglobulini uygulanması
e) Antibiyotik başlanması

İçeriğe dön