Lyme Hastalığı - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Lyme Hastalığı

E-Dersler
Giriş
  • Lyme hastalığı = Boreliyoz
  • Ixodes türü kenelerle yayılan bir spiroket hastalığı
  • Ülkemizde bildirimi zorunlu bir hastalık
  • Multisistemik bir hastalık
      • Deri
      • Eklemler
      • Kalp
      • Sinir Sistemi

Etken
  • Borrelia burgdorferi sensu lato kompleks:
      • B.garinii
      • B.afzelii
      • B.burgdorferi sensu strico
      • B.mayonii
  • 1977 ABD’de Connecticut eyaleti Lyme kasabasında Juvenil RA düşünülen çocuklarda “Lyme artriti” tarif edilmişti.
  • “Lyme hastalığı” adını almıştır.
  • Etken 1981'de izole edilmiştir
  • Gram (-), mikroaerofilik, hareketli, 0.2-0.3x20-30 µm, 3-10 adet helikal şekilli spiroket
  • Plasmidile kodlanan ve eksprese edilen (OspA-F) yüzey proteinleri patogenezde önemli role sahiptir.

Epidemiyoloji
  • Hastalar genellikle kene ısırığını hatırlamaz.
  • Asıl konak kemiriciler ve geyiklerdir, insanlar rastlantısal konaktır.
  • ABD ve Avrupa’da en yaygın kene kaynaklı enfeksiyondur.
  • ABD’de yıllık vaka ~20.000
  • Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarında sık görülür.
  • Kırsal ve ormanlık bölgede yaşayanlarda risk fazladır.
  • İnsandan insana bulaş yoktur. Plasenta ile geçişte olgu sunumları mevcuttur.
  • Erken dönemde teşhis edilebilirse tam tedavi edilebilen bir hastalıktır.
  • Tedavi edilmezse kronik artrit ve ciddi nörolojik bulgular ortaya çıkabilir.
  • Bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde C grubunda yer almaktadır.
  • Ixodes spp (nimf evresindeki) ile insanlara bulaşır (I.ricinus complex Avrupa, I.scapularis ABD baskın)
  • Ixodes ülkemizde Marmara ve Karadeniz'de sık
  • Haziran-Temmuz'da en sık (70-80bin/yıl, ABD)
  • Bildirilen vakaların 1/3'ü konfirme, gerisi olası vaka
  • Ülkemizdeki epidemiyolojisi konusunda yeterli bilgi yoktur.
  • Seroepidemiyolojik çalışmalarda % 2 -35 antikor pozitifliği vardır.
  • Trakya'da 2003'de kenelerde bir çalışmada %96 saptanmış.
  • Ixodes ricinus kenelerin %4 ‘ü B. burgdorferi ile enfektedir.
  • Hayvancılıkla uğraşanlarda 1995'de %36 saptanmış.
  • Morfealı hastalarda %66 saptanmış.
  • Düşük oranlar da var.

Patogenez
  • Ixodes cinsi kenelerin ısırması
  • Borrelia burgdorferi deri yoluyla cilde girer.
  • Deri dokusunda çoğalır.
  • Konak immün sistemine adapte olur.
  • Deri belirtilerine yol açar.
  • Daha sonra kan ve lenf yoluyla tüm vücuda yayılır.

Klinik
  • Lyme hastalığı 3 evrede karşımıza çıkabilir.
      • Evre 1: Erken lokalize enfeksiyon
      • Evre 2: Erken yaygın enfeksiyon
      • Evre 3: Geç lyme hastalığı
  • Tüm hastalarda tüm evreler görülmeyebilir.

Evre 1: Erken lokalize enfeksiyon
  • Kene temasından 3-32 gün sonra karakteristik “Eritema migrans”
  • Deriden hafif kabarık, düz yada oval, keskin sınırlı, merkezi, çevresi soluk görünümde etrafı parlak kırmızı eritem olguların %50-60’ında saptanır.
  • Hastaların %25'i kene ısırığı hatırlıyor
  • Grip benzeri semptomlar, yorgunluk, halsizlik, letarji, baş ağrısı, miyalji, artralji, bölgesel lap olabilir.


Evre 2: Erken Yaygın Lyme Hastalığı
  • Kene ısırmasından haftalar-aylar sonra ortaya çıkar
  • Yorgunluk
  • Deri: multipl eritema migrans, sekonder anüler lezyonlar, borrelial lenfositom (Avrupa)
  • Gezici eklem ağrısı, artrit atakları tedavisiz vakalarda %60 görülür.
  • Generalize lenfadenopati
  • Boğaz ağrısı, kuru öksürük /ARDS
  • Kardit (%1): A-V nodal blok, miyoperikardit, hafif kardiyomiyopati
  • Karaciğer: kcft anormallikleri, hepatit
  • Splenomegali
  • Böbrek: mikrohematüri, asemptomatik proteinüri
  • Göz: Konjonktivit, irit, koroidit, vitrit, retinit
  • Nörolojik (tedavisiz %15): lenfositik menenjit, kranial nöropati (sıklıkla fasial paralizi, bilateral olabilir), periferal nöropati, nadiren miyelit, ensefalit

Evre 3: Geç Lyme Hastalığı
  • Kene ısırmasından aylar-yıllar sonra ortaya çıkar.
  • Etkilenmeyen doku ve organ yoktur.
  • Halsizlik
  • Tedavisizlerin %60'ında aralıklı mono/oligoartiküler kronik artrit gelişirken, %10'unda persistan monoartrit gelişir, genellikle diz etkilenir
  • Nörolojik hastalık: insidans bilinmemektedir, periferik nöropati veya ensefalomiyelit (her ikisi de nadir)
  • Deri: akrodermatit kronika atrofikans, morfea/lokalize skleroderma benzeri lezyonlar (her ikisi de Avrupa'da)

Klinik bulgular bölgeler arasında farklılık gösterir
  • ABD
      • B. burgdorferi sensu stricto sıklıkla artrite neden olur.
      • B. mayonii bulantı, kusma ve yaygın döküntü
  • Avrupa
      • B. afzelii sıklıkla kronik atrofik akrodermatite neden olur.
    • B. garinii sıklıkla nörolojik bulgulara neden olur.

Post-Lyme hastalığı sendromu
  • Borrelia burgdorferi
  • Tedaviden sonra aylarca devam edebilen nonspesifik semptomları (baş ağrısı, yorgunluk ve artralji gibi) tanımlamak için kullanılır.
  • Çoğunda semptomlar altı aydan bir yıla kadara aşamalı olarak iyileşir.
  • Antibiyotik tedavisi önerilmez.

CDC Lyme Hastalığı Vaka Tanımları
  • Maruziyet
      • Eritema migrans lezyonundan 30 gün öncesine kadar
      • Lyme için endemik bölgede; ağaçlık, çalılık yada çimenli alanlarda bulunma (potansiyel kene habitatı olan bölge)
      • Kene ısırma öyküsü gerekli değil
  • Endemisite
      • O bölgede en az iki kesin tanı vaka olması gerekli VEYA
      • O bölgede bulunan kenelerin B. burdorgferi ile enfekte olduğunu göstermek gerekli

  • Şüpheli Vaka
      • Maruziyet öyküsü yok + Eritema migrans mevcut VEYA
      • Enfeksiyonun laboratuvar kanıtı yok + enfeksiyon bulguları mevcut VEYA
      • Enfeksiyonun laboratuvar kanıtı var ancak klinik bulgu yok
  • Olası Vaka
      • Hekimin laboratuvar kanıtı ile Lyme Hastalığını teşhiş etmesi
  • Kesin Vaka
      • Maruziyet var + Eritema migrans mevcut VEYA
      • Eritema migrans ve laboratuvar kanıtı var ancak maruziyet öyküsü yok VEYA
      • En az bir Geç Lyme Hastalığı bulgusu ile birlikte laboratuvar kanıt varlığı

Tanı
  • Klinik
  • Mikrobiyolojik: Kültür, PCR, ELİSA IgM/IgG (pozitif/şüpheli ise WB doğrulama)
  • EM varsa seronegatiflik muhtemeldir, çünkü lezyon tanısal adaptif bir immün yanıt gelişmeden önce görülür. Laboratuvar testi önerilmez.
  • Evre-2'deki deri dışı bulgular olduğunda seroloji Evre-3'deki gibi tipik pozitiftir.
  • Lyme endemik alanda ikamet veya seyahat ve kene maruziyeti için risk faktörü ve Evre 2/3 ile tutarlı semptomlar varsa serolojik test uygulanmalıdır.
  • Serolojik test uygulanmayanlar (yalancı pozitiflik > gerçek pozitiflik)
      • Eriema migrans saptananlar
      • Endemik bölgelerde yaşayan asemptomatikler
      • Sadece nonspesifik (yorgunluk, myalji, artralji) semptomlular
  • Serolojide iki aşamalı test önerilir.
      • Duyarlılık Evre-1'de %30-40, Evre-2'de %70-100, Evre-3'de %95-99; Özgüllük tüm evrelerde %95'dir.
      • ELISA veya IFA başlangıçta negatifse ve <1 ay içinde uyumlu belirti/bulgu varsa konvalesan serum çalışılır.
      • ELISA veya IFA pozitif , takiben Western Blot (belirti-bulgular <1ay ise IgM/IgG, >1ay IgG) istenir.
      • Tedavi takibinde kullanılmaz.
  • Western immünublot pozitiflik kriterleri:
      • İlk birkaç haftada IgM (ospC 21-24, 39, 41 bantlardan en az 2'sinde pozitiflik)
      • Birkaç haftadan sonra IgG (18, 21-24, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93 bantlardan en az 5'inde pozitiflik)

Tedavi
  • Erken infeksiyon (lokal yada dissemine):
      • Doksisiklin 2x100mg, Amoksisilin 3x500mg, allerji varlığında Sefuroksim 2x500mg 14-21gün
  • Artrit varsa (intermittant yada kronik):
      • Doksisiklin 2x100mg, Amoksisilin 4x500mg 30-60 gün veya Seftriakson 1x2gr iv, Penisilin G 4x5mü 14-28gün
  • Nörolojik bulgu varsa (erken yada geç):
      • Seftriakson 1x2gr iv, PenisilinG 4x5mü, alerji varlığında Doksisilin 3x100mg kp 14-28 gün
  • Tek başına yüz felci varlığında oral tedavi yeterlidir
  • Kardiyak tutulum:
      • 1°A-V blok (P-R>0.3 sn) erken infeksiyon gibi oral tedaviler yeterlidir.
      • Yüksek derece A-V blok varsa Seftriakson 1x2gr iv, Penisilin G 4x5mu iv 14-28 gün verilir.
  • Tedavide kullanılmayanlar:
      • Kinolonlar, 1.kuşak sefalosporinler (sefazolin, sefaleksin), rifampisin dirençlidir.

Korunma
  • Mümkün olduğunca kene bulunan alanlardan uzak durmak önerilir
  • Cildi kapatarak yada kene uzaklaştırıcı ilaç kullanarak kene teması önlenebilir.
  • Spiroketin bulaşmadan önce kene ısırdığı bölgede 24-72 saat bulunması gerekir, 24 saat içerisinde uzaklaştırılma lyme önlemek için yeterli olduğu bildirilmiştir.
  • Kene teması sonrası, 72 saatte tek doz doks 200 mg kp lyme önlemektedir. (kene çıkarıldıktan sonra <72saat)
  • Lyme için henüz aşı mevcut değildir

SORULAR

1. Lyme hastalığı ile ilgili hangisi doğrudur?
A) Etkeni Borrelia recurrentis’dir
B) Eritema migrans erken dönem tanısal lezyondur
C) Hyalomma cinsi kenelerin bulaşması ile etken bulaşır
D) Kinolonlar tedavide ilk seçenektir
E) Kullanımda olan etkili aşısı mevcuttur


İçeriğe dön