Riketsiyoz - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Riketsiyoz

E-Dersler
Etiyoloji
  • Sınıf: Alphaproteobacteria
    • Takım: Rickettsiales
      • Aile: Rickettsiaceae
        • Cins: Rickettsia, Orientia
      • Aile: Anaplasmataceae
        • Cins: Ehrlichia, Anaplasma, Wolbachia, Neorickettsia





Genel Özellikleri
  • Riketsiyalar zorunlu hücre içi, Gram negatif, küçük kokobasiller
  • Rezervuar: memeli
  • Vektör: artropodlarla (bit, pire, kene, akar) insana bulaşır
  • Boyanma: Giemsa, Gimenez yöntemi, akridin oranj
  • İnsandan insana geçiş yoktur

  • Vasküler endoteli tutar: tipik olarak vaskülit yaparlar
  • Monosit tutulumu
      • Rickettsia akari
      • Orientia tsutsugamushi
      • Ehrlichia chaffeensis
  • Polimorfonükleer lökosit
      • Anaplasma phagocytophilum
      • Ehrlichia ewingii

Patogenez
  • Küçük arter, ven ve kapilerlerin endoteline afinite
  • Endotel hücre yüzeyindeki adhezyon moleküllerin sunumunu arttırırlar
  • Fagositoz uyarılır
  • Fagozomdan kurtulur ve sitoplazmada çoğalır
  • Hücreyi parçalayarak salınır

  • Endotel hasarı, vaskülite ilerleme
      • Makülopapüler raş gelişimi
      • Perivasküler doku nekrozu
      • Tromboz, iskemi
  • Dissemine endotelyal lezyon kapiller geçirgenlik artışı, ödem ve hipotansif şoka yol açar
  • Pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu, dissemine intravasküler koagülasyona neden olabilir

Virulans
  • Riketsia dış memran proteini OmpB – adhezyon
  • Hücre içi endositoz
  • Fosfolipaz D ve Hemolizin C –fagozomdan kaçış
  • Sca2, Rick A proteini- aktin bazlı motilite
  • Fosfolipaz A2 – hücre lizisi
  • Kış aylarında virulans azalır

Sınıflandırma
  • Epidemiyoloji, klinik ve antijenik benzerlikleri ve hücre içi büyüme özelliklerine göre 3 grupta sınıflandırılır
  • Tifüs grubu: R. prowazeki, R. typhi
  • Çalılık tifüs grubu: R. tsutsugamushi
  • Benekli ateş grubu: R. rickettsii, R. conorii, R. australis, R. rhipicephali, R. montana, R. sibirica, R. parkeri, R. akari


1- Tifüs Grubu

Rickettsia prowazekii
  • Epidemik Tifüs (Klasik Tifüs)
  • Vektör: Pediculus humanus corporis (vücut biti), Glaucomys volans (sincap piresi)
  • Rezervuar: insan, uçan sincaplar (Kuzey Amerika)
  • Doğal zincir: İnsan-bit-insan
  • Epidemiye yol açan tek riketsiya türüdür.
  • Bitin feçesi ile kontamine derinin kaşınmasıyla sıyrıklardan veya inhalasyonu ile inokülasyon
  • İnkübasyon süresi 5-21 gün
  • Klinik ani başlangıçlı
  • Ciddi baş ağrısı, yaygın kas ağrısı, 39-41⁰C ateş, kusma, öksürük
  • Maküler döküntü %64: 4-7 gün sonra sentrifugal, gövdeden başlar, yüz, avuç içi ve ayak tabanını nadiren tutar, peteşiyal-nekrotik olabilir
  • Eskar, lenfadenopati ve splenomegali görülmez
  • MSS tutulumu ile şuur bulanıklığı, koma, menenjit kliniği
  • Tedavisiz olgularda %20-30 ölüm
  • Birinci dünya savaşı: Rusya’da 30 milyon hasta, 3 milyon ölüm
  • Brill-Zinsser hastalığı
      • Epidemik tifüs geçirmiş kişilerde yıllarca (10-50 yıl) latent sonrası reaktive olması
      • Ateş 7-10 gün sürer
      • Nadir döküntü
      • Düşük mortalite

Rickettsia typhi
  • Endemik Tifüs (Fare Tifüsü)
  • Vektör: Xenopsylla cheopis (sıçan piresi)
  • Rezervuar: Sıçanlar, keneler
  • Pirenin ısırması, pire dışkısının zedelenmiş deriden inokülasyonu, inhalasyonu
  • İnkübasyon: 1-2 hafta
  • Tropikal ve subtropikal bölgeler
  • Prodrom (1-3 gün): Baş ağrısı, miyalji, artralji, halsizlik
  • Ateş, bulantı ve kusma
  • >6 gün, kollardan gövdeye yayılan makülopapüler raş, eskar yok
  • Kuru öksürük (1/3)- interstisiyel pnömoni, pulmoner ödem
  • Karın ağrısı, ikter
  • %45 nörolojik bulgular; Stupor, nöbet, ataksi, koma
  • Ölüm oranı %1-4


2- Çalılık Tifüsü Grubu

Orientia tsutsugamushi
  • Vektör: Leptotrombidium cinsi akar (transovaryan geçiş)
  • Rezervuar: kemiriciler
  • Akar sokması ile bulaşır
  • GD Asya, Endonezya, Çin, Japonya, Hindistan, kuzey Avustralya endemik
  • İnkübasyon: 1-3 hafta
  • Ateş, baş ağrısı, miyalji, öksürük
  • Gastrointestinal semptomlar
  • Klasik triad: eskar, bölgesel LAP, maküler raş (%50)
  • Olguların çoğunda trombositopeni
  • Kendiliğinden iyileşme
  • Solunum ve nörolojik semptomlar sık
  • Ölüm oranı %7


3-Benekli Ateş Grubu

Rickettsia rickettsii
  • Kayalık Dağlar Benekli Ateşi
  • Kene hem vektör hem ana rezervuar: Dermacentor spp.
  • Rezervuar: Keneler, yabani kemirgenler
  • Kene ısırması ve dışkısı ile bulaş
  • En sık ABD- güney ve güneydoğusu
  • En sık çocuklarda 5-9 yaş
  • İnkübasyon 1 hafta
  • EN CİDDİ FORM

  • İlk üç gün 38-40°C ateş, ciddi baş ağrısı, halsizlik, miyalji, artralji, bulantı, kusma, iştahsızlık, parotit
  • 3-5 gün sonra el-ayak bileğinden başlayan makülopapüler döküntü (%95), peteşi (%40-50), distal ekstremite ve gövdeye yayılır
  • Akciğer, kalp tutulumu sık
  • MSS tutulumu: kötü prognoz
  • Ölüm tedavisiz %23, tedaviyle %4

Rickettsia conori
  • Ülkemizde en sık görülen türdür
  • Akdeniz Benekli Ateşi (Marsilya humması)
  • Boutonneuse fever
  • Vektör: Kene, Rezervuar: köpek, kemiriciler
  • Kene ısırması ve dışkısı ile bulaş
  • Kırsal alanda yaşam, mesleki temas
  •  Genellikle ilkbahar, yaz mevsiminde
Klinik:
  • İnkübasyon 1 hafta
  • Devamlı, 40⁰C ateş
  • Şiddetli baş ağrısı, yaygın kas-eklem ağrısı
  • Makülopapüler döküntü (ekstremiteden başlar, tüm gövdeye yayılır, avuç içi tutulur)
  • Kenenin ısırdığı yerde eskar
  • Konjonktivit
  • Tache noire:
      • Çevresi eritemli merkezi siyah kabukla örtülü, çevre dokudan kabarık 5 mm çapında bir eskar
      • Epidermo-dermal nekroz ve endotel tutulumuna bağlı gelişen perivasküler ödem
      • Ateşin ilk günlerinde %65-75 olguda görülür
      • 1 cm çapında çevresi eritemli ortası kabuklu ağrısız lezyon
Laboratuvar:
  • Pansitopeni (anemi, trombositopeni, lökopeni)
  • Sonrasında lökositoz
  • Protein, Na, K, Cl düzeylerinde azalma
  • ALP, CPK, LDH, AST, ALT değerlerinde yükselme
Mikrobiyolojik tanı:
  • Serolojik tanı
- Weil‐Felix Proteus aglütinasyonu
      • Özgüllük-duyarlılık düşük, semptom başlamasından 5-10 gün sonra
      • P. vulgaris OX2,  Benekli Ateş Grubu R.
      • P. vulgaris OX19, Tifüs ve Benekli Ateşi grubu
      • P. mirabilis OXK, Orientia tsutsugamushi  
      • ≥4 kat titre artışı veya  ≥1/320 tek bir titrede pozitiflik
      • Brill‐Zinsser hastalığında antikor saptanmaz
- Mikroimmunfloresan test (IFA)
      • Referans yöntem
      • IFA testi aşağıdaki koşullarda pozitif kabul edilir:
      • Akut/konvelesan örneklerde ≥4 kat titre artışı,
      • IgG ≥1:128 , IgM ≥1:64 dilüsyonda pozitif saptanırsa
      • Benekli ateş grubu riketsiyalarda ayırım sağlamaz
      • Diğer: Kompleman fiksasyon testi, ELISA, Lateks aglütinasyon testi, Western blot
  • PCR
      • Kan
      • Deri biyopsisi: eskar, makülopapüler döküntüden
      • qPCR: biyopsi, sürüntü, eskar kabuğu
  • Rickettsia izolasyonu
      • Hayvana inokülasyon
      • Embriyonlu yumurta
      • Hücre kültürü

Akdeniz Benekli Ateşinde Mortalite ve Hastalığın Ciddiyeti ile İlişkili Risk Faktörleri:
  • Ciddi form (fatal)- %1-32
  • Farklı riketsiya alt tipi ile infeksiyon (R. conorii israelensis)
  • Geç tanı ve tedavi
  • Yanlış antibiyotik seçimi
  • İleri yaş
  • İmmünosüpresyon
  • Kronik alkolizm
  • Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz yetersizliği
  • DM
  • Sigara içmek
Oteo JA et al. Ticks and Tick Borne Dis 3 (2012) 270– 277

Ayırıcı tanı:
  • Kırım Kongo Kanamalı Ateş
  • Kızamık, kızamıkçık
  • Tifo
  • Meningokoksemi
  • Sekonder sifiliz
  • Leptospiroz
  • İmmünkompleks vaskuliti
  • İdyopatik trombositopenik purpura
  • İnfeksiyoz mononükleoz
  • İlaç reaksiyonu

Tedavi:
  • İlk seçenek
      • Doksisiklin 2x100 mg, 5-7 gün
      • AAP önerisi; çocuklarda yaştan bağımsız ≤21 güne kadar güvenle kullanılabilir
      • Tetrasiklin ailesi içerisinde kalsiyuma daha az bağlanmaktadır
  • Alternatifler:
      • Kloramfenikol, Azitromisin, Klaritromisin, Rifampisin


SORULAR

1. Epidemik tifüs geçirmiş kişilerde yıllarca latent sonrası reaktive olması ile 7-10 gün süren ateş, nadir döküntü ve düşük mortalite ile karakterize Brill-Zinsser hastalığından sorumlu Riketsia türü hangisidir?
A) R. conori
B) R. rickettsii
C) R. prowazekii
D) R. typhi
E) R. tsutsugamushi

İçeriğe dön