Sepsis - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Sepsis

E-Dersler
İnfeksiyon Hastalıkları Acilleri
  • Sepsis
  • Pürülan menenjit, herpes ensefaliti ..
  • İmmün düşkün hastada infeksiyonlar (febril nötropeni..)
  • Akut infektif endokardit
  • Akut lober pnömoni
  • Nekrotizan fasiit
  • Hemorajik ateşler
  • Tetanoz
  • Kolera
  • Falsiparum sıtması

Akut ateşli hasta acil değerlendirilmeli
  • Genel durumu kötü
  • Septik / toksik görünüm
  • İleri derecede hasta görünüm
  • Huzursuz (ajite), konfüze / letarjik
  • Bilinci kapalı
  • Dispne, takipne, taşikardi
  • “Hiç iyi olmadığını”, “önceki güne göre kötü olduğunu”

Acil değerlendirme
  • Sepsis tablosu hızlıca belirlenmelidir.
  • Ense sertliğine hemen bakılmalıdır.
  • Diğer acil durumların varlığı araştırılmalıdır.
  • Temas, seyahat, bağışıklık vs. ayrıntılı anamnez alınmalıdır.

Enfeksiyon bölgesine yönlendiren tüm bulgular birlikte ele alınmalı
  • Yakınmalar: öksürük, balgam, nefes darlığı, dizüri, ishal vb.
  • Fizik muayene: Vital bulgular, meninks iritasyon bulguları , üfürüm, ral, KVAH, döküntü, organomegali
  • Radyoloji: PA akc grafide infiltrasyon, USG’de apse, EKO’da vejetasyon
  • Laboratuvar: WBC, ESH, CRP, PRC, AST-ALT, Kre-Üre artışı, piyüri
  • Yaşlıların 1/3’ünde odak saptanamadan bakteriyemi görülebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Akut ateşli hastada enfeksiyon dışı nedenler
  • Serebral kanama
  • Serebrovasküler atak
  • Konvülziyon
  • Lösemi-lenfoma
  • Solid tümör
  • Hematom
  • Akciğer embolisi
  • Miyokart infarktüsü
  • Romatolojik hastalıklar
  • İlaç ateşi

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİYS)
  • Ateş >38°C veya <36°C
  • Kalp hızı >90/dk,
  • Solunum hızı >20/dk veya PCO2<32 mmHg
  • Lökosit >12,000/mm3, <4000/mm3 veya çomak >% 10

  • Yukarıdaki 4 ölçütten ≥2 varsa SİYS tanımını karşılar.
  • İnfeksiyon dışı SİYS nedenleri: Yanık, travma, pankreatit

Sepsis tanımları
  • Eski tanım: SİYS + Enfeksiyon (klinik, radyolojik, mikrobiyolojik, histopatolojik)
  • Yeni tanım: Kanıtlanmış enfeksiyona karşı bozulmuş ve anormal konak cevabına bağlı yaşamı tehdit eden organ yetmezliği

qSOFA skoru (hızlı sofa)
  • YBÜ dışı (tüm acil dahil) hasta başı değerlendirilir.
1) Hipotansiyon: Sistolik TA ≤100 mmHg (1 puan)
2) Bilinç değişikliği: GKS <15 (1 puan)
3) Takipne: solunum sayısı ≥22/dk (1 puan)
  • ≥2 puan organ işlev bozukluğu
  • 0 puan <%1, 1 puan %2-3, 2 puan ≥%10 mortalite

SOFA skoru
Sepsis = Enfeksiyon + SOFA skorunda ≥2 artış

Normal SOFA skorunda kullanılan parametreler
  • PaO2 / FiO2
  • Trombosit, ×10³/µL
  • Bilirubin, mg/dL (μmol/L)
  • Glasgow Koma Ölçeği skoru
  • Ortalama arter basıncı (OAB) yönetimi için gerekli vazopressör ilaç durumu
  • Kreatinin, mg/dL (μmol/L) (veya idrar çıkışı)


Septik şok tanımları
Eski tanım: Sepsis + sıvı resusitasyonuna dirençli hipotansiyon
Yeni tanım: Sıvı resusitasyonuna karşın OAB ≥65 mmHg için vazopresör ihtiyacı + serum laktat >2 mmol/L (>18 mg/dL) (yeni)

OAB= (sTA + (2xdTA)) / 3

Epidemiyoloji
  • Son yıllarda ileri yaş, immunsupresif ilaçlar ve erken tanı araçları ile sepsisin insidansı artmaktadır.
  • Dünyada 437/100 000 kişi/yıl görülmektedir.
  • Mortalite azalmaktadır.
  • Solunum yolu enfeksiyonlarındaki artışa paralel kışın en fazla karşılaşılmaktadır.

Etken Mikroorganizma
  • Gram pozitif bakteriler en sık sorumlu etkenlerdir (S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus spp. ..)
  • Gram negatif bakteriler 2.sıklıkta görülmektedir (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis., P. aureginosa ...)
  • Polimikrobik etkenler: aerop, fakültatif anaerop, anaerop (B. fragilis)
  • Fungal etkenler, bakterilerden daha az saptansa da son yıllarda artış göstermektedir.
  • Hastaların yarısında etken üretilememektedir.

Risk faktörleri
  • Yoğun bakım öyküsü, hastaların yarısında nozokomiyal enfeksiyon
  • Bakteremi, kan kültür pozitifliğinin %95’i sepsisle ilişkili
  • İleri yaş (>65), yüksek mortalite
  • DM, immun supresyon, ilaç, malignite, siroz, KBY, AIDS…
  • Toplum kökenli pnömoni
  • Hastaneye yatış öyküsü, özellikle antibiyotik kullandıysa, sonraki 90 günde 3 kat risk

Patogenez
  • İnflamasyonla birlikte koagülasyon kaskatlarının kontrolsüz aktivasyonu
  • Fibrinolizin suprese olması
  • Homeostazın kaybolması

Klinik
  • Hipotansiyon
  • Taşikardi
  • Ateş
  • Ciddiyet arttıkça şok bulguları, siyanoz, organ yetmezlikleri

Tanı
Laboratuvar
  • Tam kan sayımında lökositoz (sola kayma, toksik granülasyon)
  • Proteinüri
  • Hipoksemi
  • Transaminazlarda hafif artma
  • CRP ve prokalsitonin (18-20 saat erken, prognozda yararlı) artışı
  • Diyabetiklerde hiperglisemi
  • Ciddi sepsiste laktik asidoz, azotemi, lökopeni, lökomoid reaksiyon, trombositopeni, DİK bulguları, anemi, hipoglisemi

Mikrobiyoloji
  • Uygun örnek tedavi öncesi alınmalı
  • Kan kültürü (en az 2 set; SVK varsa eş zamanlı)
  • Balgam, plevral sıvı, idrar, dışkı, BOS vd.
  • Grip mevsimi solunum semptomları varsa hızlı test
  • İmkan varsa moleküler (multipleks PZR)

Görüntüleme
  • Enfeksiyon odağının belirlenmesi için şarttır
  • Direkt grafi
  • USG
  • BT
  • MR

Ayırıcı tanı
  • Doku hasarı: Cerrahi/travma, hematom/venöz tromboz, miyokart infarktüsü, akciğer infarktüsü, pankreatit
  • Metabolik: Tiroid krizi, akut adrenal yetmezlik
  • Tedavi ilişkili: Kan ürünleri, GM-CSF, anestezik madde malign hiperpreksisi, nöroleptik malign sendrom (haloperidol, opiatlar)
  • Malignite: Hipernefroma, lenfoma, tümör lizis sendromu
  • Nörolojik: Subaraknoid kanama

Prognoz
  • Mortalite sepsiste >%10, septik şokta >%40
  • Taburcu oldukta sonra ölüm riski 2 yıl yüksek
  • Sepsis dışı sebepler (kalp yetmezliği, KOAH alevlenmesi, pnomoni…)
  • Kardiyovaskuler olay riski yüksek

Kötü prognoz
  • Hipotermi
  • Lökopeni
  • Ttrombositopeni
  • İleri yaş
  • Komorbiteler (DM, siroz, böbrek yetmezliği)
  • Üriner sistem dışı enfeksiyon
  • Nozokomiyal etken
  • Uygun antibiyotiğin geç başlanması
  • Laktat >4mmol/L

Tedavi
  • Medikal bir acil
  • Tanı anında hemen: (ABC)
      • Hava yolu
      • Dolaşımın sağlanması
      • Hipokseminin düzeltilmesi
      • Damar yolu, genellikle santral kateter

Solunum desteği
  • Her hastaya oksijen desteği
  • “Pulse oksimetri” ile oksijenasyonun sürekli takibi
  • Akut solunum yetmezliği varsa YBÜ’de entübasyon ve mekanik ventilasyon

Damar yolu
  • Bir an önce açılmalı
  • Genellikle santral venöz kateter (SVK)
  • SVK açılması sıvı ve antibiyotiği geciktirmemeli
  • SVK ile hızlı sıvı infüzyonu, vazopressörler, kan ürünleri, kan örneği alımı, CVP ölçümü, ScvO2 ölçümü

İlk inceleme
  • Kısa hikaye
  • Fizik muayene
  • Laboratuar, mikrobiyolojik, görüntüleme testleri
  • Enfeksiyon kaynağını tahmin

45 dakika içinde
  • Tam kan sayımı
  • Biyokimya, KCFT, GFR
  • CRP, Prokalsitonin
  • Koagulasyon testleri, D-dimer
  • Serum laktat
  • Tam idrar testi
  • Arteryel kan gazı
  • Kan kültürleri, diğer kültürler, idrar analizi
  • Görüntüleme

IV sıvılar (ilk 3 saat)
  • En önemlisi bir an önce perfüzyonun düzeltilmesi ve antibiyotik tedavisi
  • Perfüzyonu düzeltmek için ilk 3 saatte 30 mL/kg kristaloid, 2-3 litre yeterli, fazlası yararsız
  • İyi tanımlanmış (500cc) bolus infüzyonlar
  • Her bolus sonrası pulmoner ödem ve kalp yetmezliği için takip
  • Kristaloid uygun, albumin daha pahalı, hidroksietil nişasta veya hipertonik salin kullanılmamalı

Ampirik antibiyotik
  • Kısa hikaye, fizik muayene ve laboratuvar sonuçları birlikte değerlendirilir.
  • İnfeksiyon bölgesi tahminine göre gerekli kültürler alınır.
  • En geç 1 saat içinde en olası etkene yönelik ampirik antibiyotik başlanır.
  • Antibiyotik başlanmasında gecikme durumunda %7.6/saat mortalite riski artar.
  • Geniş spektrumlu, bakterisidal, iyi doku geçişli ve yeterli dozda olmalıdır.
  • İlacın veriliş yolu, dozu, doz aralığı ve süresi belirlenmelidir.

Göz önünde bulundurulması gereken durumlar
  • Son 3 ayda kullandığı antibiyotikler
  • İlaç intoleransı
  • Altta yatan hastalıklar (immunsupreyon durumu..)
  • Toplum ya da hastane kökenli oluşu (sağlıkla ilişkili hizmet alıp almaması..)
  • Antibiyotik duyarlılık/direnç paternleri ve oranları
  • Kolonizasyon
  • Önceki dokümante enfeksiyonlar

Antibiyotik seçimi
  • Hasta özellikleri belirlenmeli (yaş, özgeçmiş, yandaş hastalıklar, muhtemel enfeksiyon bölgesi, yabancı cisim varlığı)
  • Gram boyama sonucu dikkate alınmalı
  • Lokal antimikrobiyal direnç paternleri gözetilmeli
  • Septik şok yoksa:
      • Gram pozitif-negatif bakterileri kapsayan monoretapi veya kombinasyon
      • Karbapenem, Piperasilin/tazobaktam

  • Septik şok durumunda
      • En az iki farklı gruptan iki antibiyotik kombinasyonu
      • En sık etkenler, E. coli, S. aureus, K. pneumonia, S. pneumonia olduğu için kapsanmalı
      • Lokal direnç oranları dikkate alınmalı
      • Örn, vankomisin (MRSA) + karbapenem/Piperasilin/tazobaktam

  • Ampirik MRSA tedavisi
      • Sepsiste rutin önerilmez.
      • Toplum kaynaklı görülebilmektedir.
      • Septik şok veya hastada MRSA için risk faktörü varsa ampirik vankomisin, linezolid, daptomisin… ampirik tedaviye eklenir.

  • Antipseudomonal tedavi
      • Pseudomonas olası bir etkense, Vankomisin ile birlikte, antipseudomonal penisilin, antipseudomonal sefalosporin, kinolon(siprofloksasin), amikasin veya Karbapenem (imipenem, meropenem)
      • Lokal direnç verileri dikkate alınmalı
      • Pseudomonas dışındaki Gram olumsuzlarda monoterapi

  • Antifungal tedavi
      • Rutin ampirik antifungal önerilmez
      • İnvazif fungal enfeksiyon riskini artıran durumlar (TPN, cerrahi, kemoterapi, Candida kolonizasyonu…) olsada ampirik antifungal tartışmalı, hasta bazında tedavi
      • Candida veya aspergillus enfeksiyon riski çok yüksekse veya hasta nötropenikse ampirik vorikonazol veya ekinokandin

Antibiyotik dozları
  • Tüm antibiyotikler en etkili dozda kullanılmalıdır.
  • Yükleme dozları olan antibiyotiklerde uygulamada takip edilmelidir.
  • Sürekli infüzyon tartışmalıdır.

Nerede takip edilmeli
  • Mümkünse yoğun bakımda
  • Şok, solunum desteği ihtiyacı yoksa servis denenebilir
  • Yoğun bakıma almak için eşik düşük olmalı
  • Stabil olduktan sonra servise alınabilir

Tedaviye yanıtın takibi
  • Sıvı ve antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra yanıt çok sık takip edilmeli
  • Hemodinamik ve laboratuvar parametreleri
  • Çoğu hastada 6-24 saatte yanıt, haftalar da sürebilir
  • Tedavi yanıtına göre tedavi şekillenmeli

Septik odak tespit ve kontrolü
  • Ampirik antibiyotikten sonra odak tespiti ve kontrolu
  • Fizik muayene ve anamnez çok önemli
  • Başlangıç tedavisine yanıt yoksa detaylı araştırma
  • 12 saat içinde odak tespiti için gerekli testler yapılmalı
  • Görüntüleme (CT, USG…)
  • Örnek alınması (BAL, aspirasyon örneği…)
  • İnvazif fungal enfeksiyon riski; 1,3 beta-Dglukan, galaktomannan

Kaynak kontrolü
  • Direne edilmemiş enfeksiyon kaynağı varsa yalnızca medikal tedavi yetersiz
  • Enfekte vasküler cihazlar çıkarılmalı (yenisi açıldıktan sonra)
  • Mümkünse tüm yabancı cisimler çıkarılmalı
  • Apse direnajı (ampiyem, septik artrit…)
  • Gerekirse amputasyon, kolektomi, nefrostomi…
  • Tanı sonrası 6-12 saatte, ne kadar erken olabilirse

Başlangıç tedavisine yanıt yoksa
  • Kaynak kontrolu ve antibiyotik
  • Komplikasyon, yandaş problem (pnomotoraks…)
  • Vasopressor, glukokortikoid, kan transfuzyonu, inotropik tedavi

Hemodinamik destek
  • Damar yolu açılıp agresif sıvı resusitasyonu başlanmalı
  • Başlangıç replasmanının kristalloid sıvılarla yapılması uygun
  • Çok fazla kristalloid gereksinimi varsa albümin kullanılır
  • Hipovolemi kaynaklı doku hipoperfüzyonunda kristalloid miktarının minimum 30 mL/kg’a ulaşılması hedeflenir

Vazopressörler
  • Yeterli sıvıya rağmen hipotansifse veya kardiyojenik pulmoner ödem varsa
  • Tek başına Norepinefrin ilk tercih
  • Hastaya göre kişiselleştirilmeli
  • Ciddi taşikardi; beta adrenerjik etkisi olmayan vasopressin
  • Ciddi bradikardi, dopamin (böbrekleri korumak için düşük doz kullanılmamalı)
  • Epinefrin, kan basıncını normal yükseklikte idame ettirmek için ek bir tedaviye ihtiyaç duyulduğunda NE’e eklenebilir ya da yerine kullanılabilir.

İnotropik tedavi
  • Yeterli sıvı ve vazopressör tedaviye rağmen yanıt yoksa özellikle kardiyak output düşükse
  • Kardiyak indeks normal seviyenin üstüne çıkarılmamalı
  • 20 μg/kg/dk dobutamin infüzyonu ilk seçenektir
  • Epinefrin alternatif

Glukokortikoidler
  • Sıvı replasmanı ve vazopresörlerle hemodinami sağlanamazsa uygulanır
  • Septik şok yoksa önerilmez
  • 4x50 mg/gün hidrokortizon (sürekli infüzyon) 5-7 gün önerilir

Eritrosit transfüzyonu
  • Hemorajik şok veya aktif miyokard iskemisi yoksa Hb <7g/dl ise düşünülmeli,
  • Hb >10g/dl veya hematokrit >30 olmasının faydası gösterilememiş
  • Sepsis olmasa da kritik hastalarda Hb >7g/dl faydalı

Trombosit infüzyonu
  • PLT <10.000/mm3
      • Kanama yoksa
  • PLT <20.000/mm3
      • Kanama riski yüksek
      • Ateşli, yakında kanama, PLT’de hızlı düşüş, diğer pıhtılaşma boz.
  • PLT >50.000/mm3
      • Cerrahi, invazif işlem

Glukoz kontrolü
  • Ağır sepsiste iki ardışık kan glukoz >180 mg/dL ise insülin uygulanmalı
  • <180 mg/dL olması hedeflenmeli (150mg/dl civarında tutulmalı)
  • Glukoz ve insülin infüzyonu dengeye gelene kadar her 1-2 saatte bir ölçülmeli

Diğer profilaksi
  • Derin ven trombozu profilaksisi (düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi)
  • Stres ülseri profilaksisi (kanama riski olanlarda proton pompa inhibitörleri veya H2 reseptör antagonistleri)
  • Uygun beslenmenin sağlanması ve devamı

Başlangıç tedavisine yanıt alındıysa
  • Kaynak kontrolünün sağlanması
  • Antibiyotik rejiminin gözden geçirilmesi
  • Sıvıların azaltılması
  • Saatler-birkaç gün içerisinde

Sıvıların azaltılması
  • Klinik, hemodinamik, laboratuvar yanıt alınınca (genelde birkaç saat-gün), sıvılar ve vazopressörler azaltılmalı, kesilmeli, gerekirse diüretik verilmeli
  • Kardiyojenik, non kardiyojenik pulmoner ödem için yakın takip
  • Aşırı sıvı vermemek mekanik ventilatör ve yoğun bakım süresini azaltıyor
  • Aşırı sıvı ek girişime yol açıyor (torasentez…)

Antibiyotikler
  • De-eskalasyon ve tedavi devamı için günlük değerlendirme
  • Klinik düzeliyorsa ve etken üretildiyse de-eskalasyon (birkaç gün içinde)
  • Mümkünse etkene yönelik tedavi
  • Metisiline Dirençli Stafilokok üretilmediyse vankomisin kesilmeli

Tedavi süresi
  • Hızlı yanıt, etken üretilememişse 7-10 gün
  • Yavaş yanıt, kaynak kontrolü tam değil, S. aureus bakteriyemisi, fungemi, HSV,CMV viremisi, endokardit, osteomiyelit; daha uzun tedavi
  • Nötropenik hastada planlanan tedavi, nötropeni düzelinceye kadar hangisi daha uzunsa
  • Nötropenik değilse, enfeksiyon dışlanmışsa antibiyotik hemen kesilmeli

Destek tedavisi
  • Beslenme, mümkünse enteral
  • Stres ülseri profilaksisi
  • Venöz tromboemboli profilaksisi
  • İnsülin tedavisi, KŞ >180mg/dl
  • Antipiretik
  • Mekanik ventilasyon, sedasyon

Tedavi özeti
  • İlk önce hava yolu, solunum, dola㿪ım, damar yolu (A,B,C)
  • 3 saat içinde 30mL/kg kristaloid
  • 1 saat içinde sepsiste geniş spektrumlu monoterapi veya kombinasyon, septik şokta en az iki farklı sınıftan MRSA’yı kapsayan kombinasyon
  • MAP 65-70mmHg, idrar çıkışı ≥0.5mL/kg/saat
  • CVP 8-12mmHg, ScvO2 ≥70%
  • Sıvıya yanıt yoksa vasopressör (norepinefrin)
  • Hb <7g/dL ise eritrosit transfüzyonu
  • Kaynak kontrolü ve etkene yönelik tedavi

SORULAR

1. qSOFA skorlaması acil servise başvuran her hastada sepsis durumunu değerlendirmede kullanılmaktadır. Hangisi bu skorlamada kullanılan parametrelerden biridir?
A) Ateş
B) Kalp hızı
C) Diyastolik tansiyon
D) Trombosit sayısı
E) Solunum hızı  

2. Septik şok tanısını koymada kanda ölçülen parametrelerden hangisi kullanılır?
A) Kreatinin
B) Laktat
C) Kreatin kinaz
D) Trombosit sayısı
E) Protrombin zamanı

İçeriğe dön