Tifo - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Tifo

E-Dersler
Giriş
  • Eski yunancada tifüs ya da tifo sözcüğü duman, sis anlamındadır.
  • Halk arasında kara humma olarak bilinir.

Etiyoloji
  • Tifo basili = Eberth basili (ilk basili gösteren kişi)
  • Salmonella enterica serotip typhi (eski adıyla S. typhi)
  • Gram negatif basil, aerop, kapsülsüz, sporsuz, hareketli
  • S. typhinin tek serotipi var
  • Serotipler: H flagellar ve O somatik Ag’ye göre belirlenir.
  • Vi ag taşıyan S. typhi'ler 80 farklı faj tipinde tiplendirilir.
      • Daha virulandırlar, serumun bakterisidal etkisini azaltır, makrofaj içi öldürülmesini engeller.
      • C3'ün bakteri yüzeyine tutunmasını engeleyerek fagositozu önler, opsonizasyonu bozar, hücre içinde canlılığın devamını sağlar.
  • Hücre duvarındaki LPS tabaka -- endotoksin (pirojen özellikte) -- kompleman ve pıftılaşma kaskadını tetikler (çoğu sistemik belirtilerden sorumlu)

  • Sadece insanda hastalık yapar (GİS’te kolonize olur)
  • Enterik ateş: Ateş, karın ağrısı, geçici döküntü, splenomegali, lökopeni
  • En önemli komplikasyonları barsak kanaması ve perforasyonu
  • Aynı tabloyu S. paratyphi A, B, C' de oluşturabilir (paratifo)

Epidemiyoloji
  • Gelişmekte olan ülkelerde endemiktir. (özellikle yaz ayları temmuz-ekim)
  • Enfektivite dozu yüksek 100bin(%28)-100milyon(%95), bu nedenle gıdada çoğalma gereklidir.
  • Kontamine su, yiyecek ve sütle ağız yolundan geçer.
      • Kanalizasyon suyunun içme suyuna karışması, bu suların süte katılması
      • Kontamine su ve bununla sulanan sebze-meyvelerin çiğ yenmesi

  • S. typhi’nin doğada tek ve gerçek rezervuarı insandır.
  • Hastalar (kişi-kişi), semptomatik/kronik taşıyıcılar dışkıyla basili yayar.
  • Safra kesesi taşıyıcılarından gıdalara bulaşıp salgınlar yapar.
  • Sporadik olarak her mevsimde, daha çok yaz sonlarında görülür.

Predispozan faktörler
  • Gastrik asidite
  • İntestinal motilite boz (h2 reseptör blokeri, yaşlılık, gastrektomi, antimotilite)
  • Antibiyotikler (flora bozulması)
  • Salgınlar
  • Orak hücreli anemi
  • Bartonelloz
  • Lenfolma-lösemi
  • Sıtma
  • Şistozomiyaz, AIDS, ileri yaş, immun yetmezlik, diyabet

Konak savunmaları
  • Özgül olmayan: Mide asiditesi (pH<1.5 duyarlı), barsak mukusu, barsak hareketleri (peristaltizm, laktoferrin, lizozim, sekretuar antikorlar)
  • Özgül: Mukozal ve sistemik antikorlar, invazyona karşı genetik direnç

Patogenez
  • Konağın durumu, virulans, bakteri sayısı
  • Safra taşlarında S.typhinin antibiyotik etkisinden korunduğu düşünülüyor.
  • Mide asidine duyarlıdır. Aklorhidri, gastrektomi, antiasid kullanımında risk yüksektir.
  • Oral—mide—ince bağırsak—mukus engelini aşar—enterosit ve m hücrelerine (peyer plakları hizasında özelleşmiş epitel hücreleri) (basillerin ilk hedefi) ulaşır.
  • M hücreleri bakteriyi hücre içine alır.
  • Mukoza epitelini geçtikten sonra peyer plaklarındaki ve submukozadaki lenfoid dokuda bulunan makrofaj ve lenfositlerle karşılaşırlar.
  • Makrofajlarca fagosite edilir ve hücre içinde yaşar.
  • Makrofajlarla mezenterik lenf nodlarına gelir ve ductus torasicus yoluyla kana karışır
  • PRİMER BAKTERİYEMİ (bakteri azdır)
  • Karaciğer, dalak ve kemik iliği makrofajlarınca bakteri temizlenir ve bunlar içinde de çoğalmaya devam eder.
  • SEKONDER BAKTERİYEMİ
  • Klinik belirtilerin başladığı dönemdir.
  • Tüm vücuda yayılır.
  • Enfekte makrofajlar ve nonükleer lökositlerin birikmesiyle TİFO NODÜLÜ=Tifom oluşur.
  • Kılcal damar oklüzyonu, granülomatöz lezyonlar ve nekroz görülür.
  • Terminal ileumdaki peyer plaklarında nekroz, ülserasyon, kılcallarda harabiyet sonucu Barsak kanaması görülebilir.
  • Sekonder bakteriyemi ile basil safra kesesine de ulaşır. Safra ile barsağa milyonlarca basil atılımı ile intestinal semptomları artırır. 2-3.haftada dışkıda basil kolay ürer.
  • İkinci kez peyer plaklarına basil enflamatuvar yanıtı artırır. Nekroz, ülserasyon, hemoraji, perforasyonu artırır.
  • TİFO'da basillerin uyardığı hücreler kan hücrelerini de tahrip eder. Jeneralize makropinositoz, pansitopeni gelişebilir.

Klinik
  • İnkübasyon süresi 7-21 gün
  • Tipik tifoda hastalık süresi 4 hafta
  • Prodrom: 1-2 gün süreli kırıklık, iştahsızlık, baş ağrısı
  • Hasta Nasıl Gelebilir?
      • Erken bulgular
      • Tipik bulgular
      • Komplikasyonlar
      • Lokal organ tutulumları
      • Relaps
      • Reenfeksiyon
      • Kronik taşıyıcı

- Erken Dönem
  • İnvazyon-efervesans dönemi
  • Gribal infeksiyonlarla karıştırılabilir.
  • Belirtliler (çoktan aza)
      • Ateş: Remittent ateş saptanır. İlk haftada 1-2C artarak 40C’ye çıkar. Diskordans yoktur.
      • Baş ağrısı (frontalde sürekli)
      • Bulantı, kusma
      • Karın ağrısı
      • Kabızlık > ishal
      • Öksürük (nonproduktif)
      • İştahsızlık
      • Üşüme/titreme
      • Kas ve eklem ağrısı
      • Boğaz ağrısı
  • Terleme olmaz ve yumuşak-kuru cilt dikkati çekicidir
  • Baş dönmesi, konfüzyon ve akut psikotik davranışlar görülebilir.

- Yerleşme Dönemi
  • Fastigium dönemi
  • Tüm belirtiler şiddetlenir.
  • Ateşin ikinci haftasından itibaren yerleşir
  • Tedavisiz olgularda tipik tüm bulguları görülebilir.
  • Bu dönemde bakteriyemi vardır.
  • Genellikle lökopeni, ancak normopeni, lökositoz görülebilir.

  • Ateş 39-40 bazen 41-42C’ye çıkar Devamlı ateş vardır.
  • Paslı dil (dil kuru, çatlak - Külbastı dili)
  • Rölatif Bradikardi (diskordans), dikrot nabız (yumuşak-çift vuruşlu)
  • Tache roseol
      • Rose spot (2-5 mm çaplı, basmakla solan makülopapüler döküntü)
      • Göğüs alt kısmı/karnın üst kısmında
      • %2-40 vakada
      • Derinin kapiller endotelinde S. typhi infiltrasyonuna bağlı oluşur.
      • Sayıca 20’den azdır.
      • Yaklaşık üç günde kaybolur.
      • Tifo basili üretilebilir
  • Akciğerde raller alınabilir.
  • Batında barsak ödemi, bombelik artışı, alt kadranlar hassas, peristaltizmi azdır.
  • İshal > Kabızlık
  • Garguyman (sağ alt kadranda palp.la hava-sıvı yer değiştirme)
  • Herpes labialis pek görülmez.
  • Nadiren servikal LAP görülebilir.
  • Hepatomegali %25-50, splenomegali %40-60 vakada saptanabilir.
  • Mezenterik adenit (pseudoapandisit): Yersinia (en sık) > Salmonella
  • "Tifoz hali"; mimik kaybı, şuur bulanıklığı, letarji, deliryum, koma
  • Karfoloji: parmakların ritmik hareketlerle örtüleri toplaması
  • Devamlı ateş 2-3.haftada yaygındır. Ateş lizisle yavaş yavaş düşer.

- İyileşme Dönemi
  • Rezolüsyon-defervesens dönemidir.
  • Dördüncü hafta 0.5-1C/gün lizis ile ateş düşer, sona doğru normalleşir.
  • Beşinci hafta nekahat dönemidir.
  • Antibiyotik alınmaz ve komplikasyon yoksa 3-4 haftada iyileşir.
  • Antibiyotik sonrası ateş 3-6 günü bulabilir.
  • Baş ağrısı, konfüzyon, öksürük, batın distansiyonu tedricen düzelir.
  • Halsizlik akut durum geçtikten sonra devam eder.
  • Kilo kaybı olabilir.
  • Saç dökülmesi ve deride kepeklenme olabilir.
  • Birçok komplikasyon bu dönemin başında ortaya çıkar.


Tanı
- Zorluklar
  • Tifoya has semptom ve bulgular yoktur.
  • Devamlı ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, kabızlık, ishal sadece tifoya özgü değildir.
  • Pratik hekimlikte tanı koymak her zaman güçtür.
  • Kesin tanı araçları elimizde genellikle yoktur. (kan/kemik iliği/gaita kültürü)

- Kültür
  • Etkenin kan, kemik iliği, duedonal mayi, gaita, idrardan izolasyonu gerekir.
  • Ateşli dönem ilerledikçe kültür pozitifliği azalır.
  • Kemik iliği (en az 1 ml) kültürü % 80-95 en duyarlıdır.
      • Antibiyotik kullanılmında kemik iliği kültürü daha hassas, 5.güne kadar etkilenmez.
      • Tifo, kemik iliği kültürünün rutin önerildiği tek bakteriyal infeksiyondur.
  • Kan (en az 10 ml) kültürü ilk 2-3 haftada pozitif (%73-97)
      • Antibiyotik kullanım sonrası başvuranlarda %40-60
  • Gaita kültürü 2.hafta ve sonrası pozitiftir. Tedavisiz kişide 4 ay üreyebilir.
  • İdrar kültürü 2-3.haftada en fazla ürer.

- Seroloji
- Gruber Widal testi
    • Yüzyılı aşkın kullanılan bir testtir.
    • O (tanıda daha değerli) ve H (aşıya bağlı) antikorlarına bakılıyor.
    • 1.hafta sonunda pozitifleşirler, 3.haftada pik titreye ulaşırlar.
    • Anti-O >1/80 veya üzerinde, iki hafta aralıklı farklı iki serumda 4 kat artış varsa akut infeksiyon lehinedir.
    • Ülkemizde en düşük pozitif titre 1/200
    • Yalancı pozitiflik ve negatiflik sıklıkla karşılaşılabilir.
    • Duyarlılığı çok değişken (>1/2000 titre, duyarlılık %52, özgüllük %88)
    • Konvelesan dönemde widal duyarlılık ve özgüllük yüksek %90
    • Duyarlılığı, özgüllüğü ve hastalığı gösterme gücü çok tartışmalıdır.
    • Kullanımı önerilmiyor.
- ELISA
    • S. typhi IgA, IgG, IgG2 birlikte bakılırsa duyarlılık %92, özgüllük %98

- Moleküler testler
  • Ribotiplendirme, PFGE gibi genotipik teknikler salgınlarda epidemiyolojik çalışmalarda kulanılmakta olup standart hale gelmemiştir.
  • Dışkıda lateks aglütinasyonu ve PCR ile antijen saptanabilir.
  • PCR ile kanda %84, idrarda %69, dışkıda %47 S. typhi saptanabilir.

- Diğer laboratuvar testleri
  • Lökopeni (2500-5000) sıktır. Çok nadir 1.haftada lökositoz olabilir.
  • 2-3.haftada relatif lenfositoz saptanır, eozinofiller kaybolur (PY’da eozinofillerin tekrar görülmeye başlaması iyileşme dönemine denktir)
  • Bazen pansitopeni, birçok olguda anemi gelişir.
  • AST-ALT yükselir (genellikle 2-3 katı aşmaz)
  • İdrarda febril proteinüri
  • Tifoda BOS bulguları normal

- Kültür olmadan tanı neden gerekli?
  • Kan kültürü imkanı çoğu hastanede yok, birinci basamakta hiç yok
  • Kültür yapılsa da sonuç en erken iki gün içinde çıkacak
  • Hemen tedaviye başlanmalıdır
  • Bazı hastalara hastaneye yatmadan tanı konulması gerekebilir
  • Widal testi tek başına yetersizdir

- Tifo tanısını destekleyen değişkenler (sensitivite %85, spesifite %79)
  • < 30 yaş (1 puan)
  • Abdominal distansiyon (4 puan)
  • Konfüzyon (3 puan)
  • Relatif bradikardi (2 puan)
  • Paslı dil (2 puan)
  • Lökopeni (2 puan)
  • Pozitif Widal test (1 puan)
  • Tanıda pratik yaklaşım:
      • Kan kültürü tanıda en hızlı ve kolay yöntemdir.
      • Kültür imkanı yoksa üstteki değişkenler kullanılabilir.


Ayırıcı Tanı
  • Menenjit (ateş, bilinç bulanıklığı)
  • Bruselloz (ateş, HSM)
  • Enfeksiyöz mononükleoz (ateş, boğaz ağrısı, karın ağrısı, hepatosplenomegali
  • İnfluenza (ateş, halsizlik, baş ağrısı)
  • Primer atipik pnömoni (ateş, öksürük)
  • Sepsis
  • Miliyer tüberküloz (tifo basilloz)
  • Viral hepatit
  • Leptospiroz
  • Kalaazar
  • Sıtma
  • Riketsiyoz
  • Psittakoz
  • Endokardit
  • Listeriyoz
  • Şigelloz
  • Tularemi
  • Viral hemorajik ateşler...


Komplikasyonlar
- 1.hafta (toksik)
  • Endotoksik şok
  • Myokardit

- 2-3.hafta (pürülan ve/veya hemorajik)
  • Gastrointestinal sistem
      • En sık görülen komplikasyondur.
      • GİS kanaması (ateş düşer, nabız artar, tansiyon düşer)
      • GİS perforasyonu (şok, ölüm haçı)
      • Kolesisitit, hepatit, karaciğer ve dalak apsesi
  • KVS: arterit
  • MSS: deliryum, konvülziyon
  • Solunum sistemi: pnömoni, bronşit, bronkopnömoni
  • Lokomotor sistem: osteomiyelit, periostit, kondrit
  • Üriner sistem: pyelit, pyelonefrit, prostatit

- 4.hafta
  • Derin tromboflebit
  • Pürülan menenjit

- Gebelik
  • Gebeliğin ilk 3 ayında geçirilirse abortusa neden olur.

- Basilinin varlığının devamı
  • Relaps
      • Hastalık geçtikten (defervesans) 1-3 hafta sonra görülür.
      • Normal tifo seyri gösterir.
      • Tedavisizlerin %8-10 sinde oluşur.
      • Bazen antibiyotik tedavisi relaps oranını arttırabilir.
      • Kloramfenikol/TMP-SMX alanlarda rölaps biraz fazladır.
  • Lokalize infeksiyon
  • Taşıyıcılık
      • Typhoid Mary
      • Hastalar belirtiler geçtikten sonra 5 hafta salgılarla bakteriyi yayarlar.
      • Tifoda üç aylık taşıyıcılık oranı %7-20’dir.
      • Kronik taşıyıcılık bir yıldan fazla süreyle gaita ve idrardan basil çıkarılmasıdır (%1-4).
      • Tanı Salmonella kültür pozitifliği ile konur.
      • Hastalığı takiben gelişir, 1/3'ü bu hastalığı hatırlamaz.
      • Altta yatan üriner/biliyer hastalık taşıyıcılığı artırır.
- Üriner taşıyıcılık şistozomiyazın yaygın olduğu ülkelerde daha sıktır.
- Şistozomiyaz da birlikte tedavi edilmelidir.
      • % 2-5'i kronik enterik taşıyıcı olur. Tifo dışı salmonellozda bu oran %0.2-0.6’dır.
      • Obez, çok doğum yapanlar (40-60 yaş) ve kolelitiyazda risk yüksektir.
      • Tedavi: oral amoksisilin 4gr/gün 4-6 hafta veya kinolon 2x500mg/gün 4 haftadır.
      • Safra kesesi taşıyıcılığında kolesistektomi önerilir, safra kesesi kanseri açısından ultrasonografi izlemi önerilir.

- Tedavi ilişkili  
  • Kemik iliği supresyonu
  • Hipersensitivite
  • Toksik kriz


Mortalite
  • Ağır toksemi, dolaşım yetmezliği, intestinal perforasyon, kanama
  • Antibiyotiksiz 3-4. haftada %15
  • Uygun tedavi <%1


Vaka tanımı
- Klinik tanımlama
  • Çoğu kez sinsi başlangıçlı uzun ateş, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık ile birlikte; ateşle uyumsuz bradikardi ve kabızlık/ishal ve/veya nonprodüktif öksürükle karakterize hastalık.
  • Not: Etken genellikle Salmonella enterica serovar typhi’dir. Salmonella enterica serovar paratyphi gibi diğer invaziv salmonellaların sebep olduğu vakalarda klinik tablo bazen hafif ve alışılmamış bulgularla seyredebilir.

- Laboratuvar kriterleri
  • Kan, dışkı veya diğer klinik örneklerin kültürlerinden Salmonella enterica serovar typhi, Salmonella enterica serovar paratyphi veya diğer invaziv salmonellaların izolasyonu.
  • Not: Antibiyotik direnci araştırılmalıdır. Ayrıca monovalan antiserumlarla serolojik alt tiplendirme ve moleküler epidemiyolojik tiplendirme yapılabilmesi için izolatlar Referans Laboratuvarına sevk edilmelidir.

Vaka sınıflaması
  • Olası vaka: Klinik tanımlama + bir kesin vaka ile epidemiyolojik bağlantı
  • Kesin vaka: Klinik tanımlama + laboratuvar kriterine göre doğrulanma


Tedavi
  • Enterik ateşte antibiyotik seçimi, hastalığın ciddiyetine, yerel dirence, oral ilaçların uygun olup olmadığına, klinik düzenlemeye ve mevcut kaynaklara bağlıdır.
  • Şiddetli hastalığı olan hastalar (sistemik toksisite, bilinç kaybı, uzun süre ateş, organ sistemi disfonksiyonu veya hastaneye kaldırılmasına neden olan diğer özellikler) başlangıçta bir parenteral antibiyotik ile tedavi edilmelidir. Bu tür hastalar için, seftriakson önerilir.
  • Kinolonlar safra ve dışkıya yüksek konsantrasyonda ulaşır.
  • Siprofloksasin 2x400 mg iv veya 2x750mg tb 7-10 gün
  • Levofloksasin 1x750 mg iv veya tb 7-10 gün
  • Kinolon direncinde alternatif olarak Azitromisin 5-7 gün verilir.
  • 3.kuşak sefalosporinler
      • Seftriakson 1x2gr/gün iv 7-10 gün (gebe, emzirme, çocukta başarılı) (tifo/paratifo)
      • Sefiksim, Sefotaksim
      • Ateş 2-4 haftadan 3-5 güne kısalır
      • Tedavi süresi komplikasyon türüne göre uzayabilir.
  • Komplike vaka (GİS perforasyonu, şok): Meropenem (+ deksametazon)
  • Ampisilin, trimetoprim/sulfometaksazol, kloramfenikol genellikle dirençli, duyarlıysa kullanılabilir.
  • Asya'da kinolonlara duyarlılıkta azalmada artış var.
  • Kinolon direnci nedeni: gyrA ve gyrB genlerinde kromozomal nokta mutasyonlar
  • Kromozomal/plazmid kökenli siprofloksasin direnci ile GD.Asya'da salgınlar var.
  • Endemik bölgelerde nalidiksik asit (kinolon direncinin ana yansıtıcısı) direnci %100'e yakındır.
  • Çoklu ilaca dirençli suşlar: ampisilin, SXT-TMP ve kloramfenikol dirençli olanlar
  • 1-2.kuşak sefalosporin ve aminoglikozitler etkisizdir.
  • Şiddetli hastalık (ensefalopati, koma, şok): steroid 3 gün öneriliyor.
  • Tifoda ateş düşürmede salisiliat hipotermi yapar, antipiretik yerine kopmres soğutma kullanılır.
  • Hemoraji, perforasyon riski nedeniyle laksatif, lavmandan kaçınılır.

Korunma
  • İhbarı zorunludur.
  • Korunmak için fekal-oral bulaşma önlenmelidir.
  • İçme suları uygun şekilde klorlanmalıdır.
  • Sağlıklı atık giderim sistemi oluşturulmalıdır.
  • Taşıyıcıların su-gıda işlerinde çalışması engellenmelidir.

Bağışıklık
  • Tifo geçiren kişide hem humoral hem de hücresel yanıt gelişir.
  • Tekrar hastalanmaz.
  • Erken antibiyotik başlanan vakalar ikinci kez tifo geçirilebilir.
  • O antijenine karşı salgısal IgA ve hücresel bağışıklık koruyuculukta rol oynar.
  • IL-12 reseptör eksik olanlar salmonelloz ve tüberküloza duyarlıdır.
  • İnterferon gama, infeksiyonun sınırlamasında rol oynar.
  • Kronik granülomatöz hastalık, malarya, şistozomiyaz, histoplazmoz, orak hücreli anemide salmonelloz yatkınlığı daha fazladır.

Aşılar
  • Çok etkili olmamakla birlikte kullanılmaktadır
  • Isı ile inaktive, fenolle muamele ölü bakteri aşıları: parenteral, %51-77 koruyucu
  • Asetonla inaktive ölü bakteri aşıları: %80-94 etkin, yan etki fazla, pahalı, 2-40 yaş, yüksek risk grubuna, bir ay arayla iki doz, üç yılda bir rapel
  • Canlı, zayıflatılmış oral aşı (Ty21a, Vivotif): en çok tercih, enterik kapsül, 1-3-5-7.günler 4 doz, takiben booster doz/5 yıl, yan etkisi çok az, %45-95 koruyuculuk, üç yıldan sonra azalır. İmmunsüpresif ve altı yaş altına verilmez, seyahatten bir hafta önce tamamlanmalı
  • Vi kapsüler polisakkarit aşısı (Typhim Vi): tek doz İM, immünsüpresife verilebilir, booster doz/2 yıl, seyahatten iki hafta önce tamamlanmalı, iki yaş altına verilmez
  • Aşı kimlere yapılır
      • Gelişmekte olan ülkelere gidecek uzun süre kalacaklardan kontamine su-gıda teması olanlara
      • Laboratuvarda S. typhi ile çalışanlara
      • Kronik taşıyıcıların aile bireylerine


SORULAR

1. Hangisi tifoya özgü bulgulardan biridir?
A) Tache roseol
B) Çilek dili
C) Eritema migrans
D) Rölatif taşikardi
E) Pseudoapandisit

İçeriğe dön