Tularemi - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Tularemi

E-Dersler
Tarihçe
  • 1911 California’nın Tulare şehrinde tarla sincaplarında tanımlandı.
  • 1912 Bacterium tularense izole edildi.
  • 1959 Bakteri adı: Fracisella tularensis olarak değiştirildi.

George Walter McCoy (1876-1952)

Edward Francis (1872-1957). İnsan çalışması ile Nobel ödülü aldı.

Etiyoloji
  • Küçük, hareketsiz, sporsuz, zorunlu aerob, katalaz pozitif
  • Fakültatif hücre içi, Gram negatif kokobasil
  • Toksin üretmez, zarfı ince lipopolisakkarid yapılı
  • Sistein içeren FRANCİS besiyerinde 3-7 günde ürer.
  • Proteobakteria şubesi - Gammaproteobacteria sınıfı - Francisellaceae ailesi - Francisella cinsi - F. tularensis türü (4 alt türü var)
  • F. tularensis tek bir antijenik tipi var. Proteus OX19, Brucella, Yersinia ile antijenik benzerlik gösterir.

Bir makrofajı (sarı) enfekte eden F. tularensis (mavi)

F. tularensisi alt türleri
  • F. t. tularensis (tip A, F. t. nearctica)
      • Yüksek düzeyde virulandır.
      • En öldürücüdür.
      • Pnömoni ilişkilidir.
      • Kuzey Amerikada yaygındır.
  • F. t. holarctica (tip B, F. t. palaerctica)
      • Avrupa ve Asya’da yaygındır.
      • Daha az virulandır.
      • Nadiren ölümcüldür.
      • Hafif infeksiyonlar yapar
      • Henüz FDA onayı almamış zayıflatılmış canlı aşısı vardır.
  • F. t. mediasiatica
      • Orta Asya’da  görülmektedir.
      • Holarctica ile benzer klinik yapar.
  • F. t. novicida
      • Kuzey ABD ve Avusturalya’da rastlanmaktadır.
      • İmmun yetmezlikli kişilerde hastalık yapar
      • Çok düşük virulansa sahiptir.

Epidemiyoloji
  • Bakteri aylarca suda, çamurda, hayvan karkaslarında canlı kalabilir.
  • B-laktamaz varlığı nedeniyle beta-laktamlara, makrolid ve kotrimoksazole dirençlidir.
  • Aminoglikozidler, kloramfenikol, tetrasiklin ve kinolon duyarlıdır.
  • Bakteriyel zoonozdur
  • İnsandan insana bulaşmaz.
  • Potansiyel biyoterorizm ajanıdır. (Y. pestis, B. anthracis ve Ebola gibi)
  • Tarla-su fareleri gibi kemiricilerde, sincap, köstebek, tavşanlarda infeksiyon oluşturur.
  • Su, idrar, dışkı, çamur, tüy infeksiyon kaynağı olabilir.
  • Sularda serbest yaşayan amipler içinde uzun süre yaşayabilir.
  • Subkutan 10 bakteri, solunumla 10-50 bakteri infeksiyon  yapabilir.
  • Avcı, kasap, aşçı, veteriner: infekte hayvanın deri ve etine temasla bulaş olabilir.

Bulaşma
  • İnsandan insana bulaş bildirilmemiştir.
  • İnfekte hayvan teması ile bulaş: kış ayları
  • Artropod (sert keneler..) ısırması ile bulaş: bahar ve yaz aylarn
      • Sivrisinek ve kan emici sineklerle (Culex, Aedes cinsi)
  • Kemiricilerin kirlettiği sularla bulaş  sonbahar ve kış ayları
  • Sularda ve suda yaşayan kemiricilerde F. t. holarctica sorumlu
  • Kontamine gıda tüketimi (orofaringeal form)
  • İnfekte aerosol ve tozların solunması (F. t. tularensis)
      • "çim biçme makinesi hastalığı" olarak ta anılmıştır
  • Konjunktival bulaşta olasıdır.

Tularemi Salgınları
  • Dünya:
      • K. Amerika, İsveç, Finlandiya, İspanya, Türkiye, Kosova bildirmiştir.
  • Türkiye:
      • 2005’den itibaren bildirimi zorunlu hastalıktır
      • 2006-2010 arasında yaklaşık 1300 olgu bildirilmiştir.
      • Lüleburgaz, Van, Antalya, Bursa Karacabey salgınları, Ankara Ayaş, Bolu Gerede, Zonguldak, Bartın, Kastamonu, Kocaeli
      • Sonbahar ve kış aylarında daha sık görülür.
      • Orofaringeal form baskındır. F. t. holarctica en sık etkendir.
      • İnfekte farelerin kontamine ettiği klorlanmamış içme suyu kaynaklıdır.

F. tularensis alt türlerinin neden olduğu hastalığın küresel dağılımı


Tularemi İllere Göre Dağılımı (Ocak-Haziran 2010)

Patogenez
  • Ömür boyu bağışıklık bırakır.
  • Kapsülü virulans faktörüdür (PNL tarafından yıkım engellenir)
  • Kapsülü olamayan mutant F. tularensis canlı aşı suşu (LVS) normal insan serumu bakterisidal etkisi tarafından hemen öldürülür.
  • PNL’lerdeki oksidanlara bakterinin karşı koyabilme yeteneği vardır.
  • Kemirgen makrofajlarında fagozom-lizozom füzyonunda, fagozom asidifikasyonunda ve konak demiri kullanımında yetersizlik vardır.
  • Virulanstan sorumlu bir patojenite adası (FPI) saptanmıştır. Tip B’de FPI gen eksikliği nedeniyle düşük virulansa sahiptir.
  • Bakteri makrofajlarda hücre içi yerleşim ile uzun süre yaşar.
  • Deri-mukoza girişi → 3-5 gün sonra papül → sonra ülser → lokal çoğalma → lenf yoluyla bölgesel lenf nodlarına yayılım → Karaciğer, dalak ve akciğer gibi organlara yayılım → Bakteriyemi
  • Tüm dokularda yoğun inflamatuvar yanıt oluşur. PNL infiltrasyonunu nekroz, MNL birikimi (Makrofaj, ve T lenfositleri içeren) izler.
  • Sonuçta epiteloid hücre, dev hücre ve kazeöz nekroz → Granülom
  • Tip A → doku nekrozu çok yaygın, çoğunda pnömoni var,         Tip B’ye göre konakta çok hızlı çoğalır ve konak yanıtı belirgindir.

Klinik
  • İnkübasyon süresi 3-5 gündür (1-21 gün).
  • F. tularensis’in alttürlerine göre değişkenlik gösterir.
  • F. t. tularensis insanlarda en infeksiyöz patojenlerden biridir.
  • Virulans, immünite, bakterinin giriş yeri ve inokulum miktarı önemlidir.

  • Ani başlangıçlıdır.
  • Ateş (38-40°C); tedavisiz olgularda haftalarca sürebilir.
  • Rölatif bradikardi (%50)
  • Üşüme, baş ağrısı
  • Bulantı, kusma
  • Kırıklık, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, terleme

  • Solunum semptomları, boğaz ağrısı ve substernal ağrı başlıca şikayetlerdir.
  • Rhabdomyolizis ve şokla hasta kaybedilir.
  • F. t. holarctica nadiren fatal seyreder. Hastalığın uzamasına ve supuratif komplikasyonlara yol açar.

- Ülseroglandüler Tularemi
  • Dünyada en sık görülen formdur (%40-85)
  • En sık kene ısırması ile oluşur.
  • Özellikle avcılarda infekte hayvan doku teması ile bulaşır.
  • İnokülasyon yeri → birkaç günde kırmızı ağrılı papül →  ağrılı düz tabanlı koyu kabuklu ülser
  • Ağrılı bölgesel LAP (süpürasyon olabilir)
  • Yüksek ateş
  • Ayırıcı tanı: Şarbon, orf, primer sifiliz, riketsiya çiçeği

- Glandüler Tularemi
  • %10-25
  • Deri ülseri yoktur. (ülseroglandülerden farkı)
  • Ateş + LAP
  • Ayırıcı Tanı: kedi tırmığı hastalığı, tüberküloz lenfadenit, şankroid, genital herpes, sekonder sifiliz, bubonik veba

- Oküloglandüler Tularemi
  • <%5
  • Gözlerin kontamine sıvı ve elle teması ile oluşur.
  • Konjunktiva hiperemi ve ödemlidir.
  • Parinaud sendromu görülür.
      • Konjonktivit (sıklıkla tek taraflı)
      • Preauriküler, submandibular veya servikal LAP
  • Ayırıcı tanı: kedi tırmığı hastalığı, keratokonjonktivit (adenovirus, HSV), sifiliz, tüberküloz

- Pnömonik Tularemi
  • <%5
  • Bakteri solunum yolu ile alınır (laborantlar için tehlikeli!)
  • Tifoid/ülseroglandüler formun hematojen yayılımı ile oluşabilir.
  • Ateş, öksürük, substernal yanma
  • Hiler LAP, yama tarzı infiltrasyon, lober konsolidasyon, kavitasyon, plevral effüzyon
  • Ayırıcı Tanı: Toplum kökenli diğer pnömoniler, inhalasyon  şarbonu, Q ateşi, akciğer tüberkülozu

- Tifoidal Tularemi
  • <%5. Giriş yeri belli değildir. Çok fazla bakteri alındığında oluşur.
  • Devamlı ateş, üşüme, halsizlik, kilo kaybı
  • Baş ağrısı, kusma, karın ağrısı, diyare, öksürük
  • LAP yok
  • Yüksek CK, miyoglobinüri, hiponatremi, kan kültüründe ürer
  • Pnömoni, menenjit, akut böbrek yetmezliği, mortalite %50
  • Ayırıcı tanı: Bruselloz, leptospiroz, endokardit, sıtma, Q ateşi, tifo, meningokoksemi, veba

- Orofaringeal Tularemi
  • Ülkemizde en sık görülen tularemi formudur.
  • <%15 (Dünya)
  • Kontamine su, iyi pişmemiş gıda alımı ile bulaşır.
  • Ateş, boğaz ağrısı, eksudatif/ülseratif tonsillit
  • Tek/iki taraflı ağrılı servikal LAP (± süpürasyon)
  • B-laktam tedavi yanıtsızlığı öyküsü vardır.
  • Ayırıcı tanı: streptokoksik tonsillofarenjit, EMN

Tularemide deri lezyonları
  • Tüm formlarda %8-20 görülebilir (2.haftada)
  • Papüler, papülo-veziküler, eritema nodosum,  eritema multiforme

Komplikasyonlar
  • Lenf nodu süpürasyonu (en sık)
  • Menenjit
  • Perikardit, endokardit
  • Hepatit
  • Peritonit
  • Osteomyelit

Tanı
  • İzolasyon rutinde önerilmez. BSL-2 gerekir (saf bakteri/hayvan çalışmasında BSL-3).
  • Mikroaglutinasyon: 1/160 tek titre yada 4X titre artışı olması
  • ELISA, PCR
  • Lökosit normal/artmış, sedimentasyon artmış
  • AST, ALT, CK artmış
  • Trombositopeni

Ayırıcı Tanı
  • Streptokoksik, stafilokoksik, tüberküloz lenfadenit
  • Kedi tırmığı hastalığı
  • Enfeksiyöz mononükleoz

Vaka tanımları
  • Şüpheli Vaka
      • Tularemi uyumlu klinik semptomlar ve riskli temas hikayesi
  • Olası Vaka
      • Klinik semptomlar var ve alınan örneklerden F. tularensis antijen yada DNA pozitifliğinin gösterilmesi
      • Tek bir serumda serolojik pozitifliğin saptanması
  • Kesin Vaka
      • Kültürde üreyen F. tularensis’in identifikasyonu (Ag yada DNA bakılarak)
      • Farklı zamanda alınan serum örneklerinde 4X artış (Tüp yada mikroagglütinasyon testi)
      • ELISA ile en az bir serumda yüksek düzeyde pozitiflik saptanması

Tedavi
  • Erken (<3 hafta) antibiyotik tedavisi önerilir. Bundan amaç;
      • İyileşme süresini kısaltmak
      • Komplikasyonları önlemek
      • Relapsları azaltmak
      • Ölümleri önlemek
  • Antibiyotik öncesi dönemde ölüm oranı >%30, streptomisin kullanılması sonrası <%4

  • Streptomisin 2x1gr İM 10 gün (ilk tercih, en etkili, relaps yok)
      • Yan etki yakından izlenmelidir.
      • Çocuklarda Gentamisin 5mg/kg 10 gün tercih edilir.
  • Doksisiklin 2x100mg po 14-21 gün (relaps oranı yüksek)
  • Siprofloksasin 2x500 mg po 10-14 gün
  • Beta-laktamlar, makrolidler ve sulfonamidler etkisizdir
  • Erken tedavi, lenf nodu süpürasyonunu önlemede en etkilidir.

Korunma
  • Suların düzenli klorlanması
  • Keneden korunma
  • Sivrisinek için repellent
  • Laboratuvar çalışanları için canlı atenue aşı mevcuttur
  • Bildirimi zorunludur (>2005)
  • 2005/61 sayınılı genelge ile içme/kullanma suyu kaynakları ve depolarının ıslahının yapılması ile tularemi ayırıcı tanısında dikkat edilecek hususlar illere bildirilmiştir.

SORULAR

1. Ülkemizde tulareminin en sık görülen klinik formu ile en ölümcül klinik formu eşleştirmesi hangisidir?
A) Orofaringeal - Tifoidal
B) Oküloglandüler - Orofaringeal
C) Orofaringeal - Glandüler
D) Tifoidal - Ülseroglandüler
E) Ülseroglandüler - Orofaringeal

İçeriğe dön