Üriner Sistem İnfeksiyonları - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Üriner Sistem İnfeksiyonları

E-Dersler
Giriş
  • ABD’de her yıl >7 milyon ÜSİ vakası görülmektedir.
  • ÜSİ vakalarının %21’i Acil Servis’e başvurmaktadır.
  • Akut pyelonefrit nedeni ile >100.000 hasta hastaneye yatış yapmaktadır.
  • ÜSİ yıllık maliyeti >1 milyar dolar

  • Anatomik bölge,
  • Etken mikroorganizmanın özellikleri,
  • Enfeksiyonun edinildiği ortam,
  • Hastanın risk faktörlerine göre,
  • Aseptomatik bakteriüri’den.......sepsis’e kadar uzanan klinik tablolar görülmektedir.

Epidemiyoloji
  • ÜSİ kadınlarda daha sık
  • 18-24 yaş arası cinsel aktif kadınlarda pik yapmaktadır
  • Kadınların %60’ı en az bir kez semptomatik ÜSİ geçirmekte,
  • %10’unda ise ÜSİ her yıl en az bir kez tekrarlamaktadır
  • Erkeklerde ise üretranın uzun olması ve prostat sıvısının bakterisidal özelliğinden dolayı 1-50 yaş arasında ÜSİ sıklığı %1’in altındadır.
  • 65 yaş üstü ÜSİ prevalansı: erkekler %10, kadınlar %20

Etkenler
  • Olguların %95’inden fazlasından tek bir bakteri sorumludur.
  • E.coli %70-90 ile idrar kültüründen en sık izole edilen patojendir.
  • Diğerleri; Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus türleri
  • Cinsel aktif genç kadınlarda S. saprophyticus en sık etkendir.
  • Komplike ÜSİ varlığında birden fazla bakteri sorumlu olabilmektedir.
  • Tekrarlayan ÜSİ, komplike ÜSİ ve nozokomiyal ÜSİ
      • Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter spp., MDR E. coli, enterokoklar ve stafilokoklar
  • Hastanede yatan immunsupresiflerde ÜSİ
      • Corynebacterium urealyticum (Grup D2)
  • İmmunsupresifler ve girişim yapılan yatan hastalarda ÜSİ:
      • S. epidermidis (üretra ve perineye kolonize)
  • Üriner kateteri olan ve antibiyotik tedavisi alan hastalarda ÜSİ:
      • Candida türleri
  • Çocuklarda ve allojenik kemik iliği nakli yapılan hastalarda hemorajit sistite:
      • Adenovirus tip 11

Ortak risk faktörleri
  • Üretral kateterizasyon
  • Üriner sistemde obstrüksiyon (taş,tümör v.b.)
  • Ürolojik enstrüman
  • Ürolojik girişim
  • Nörolojik mesane
  • Veziküloüreteral reflü
  • Böbrek nakli

Kadınlarda ek risk faktörleri
- Premenopozal dönem:
  • Genetik yatkınlık
  • Geçirilmiş ÜSE
  • Sık cinsel ilişki
  • Yeni cinsel eş
  • Cinsel ilişki sonrası miksiyon yapılmaması
  • Spermisid ve diyafram kullanımı (vajende üropatojen kolonizasyonu)
  • Hamilelik
  • Düşük sosyoekonomik durum
  • Diabetes Mellitus
- Postmenopozal dönem:
  • Östrojen eksikliği (vajinal laktobasil kaybı)
  • Fonksiyonel ya da mental bozukluk (gaita inkontinansı)
  • Sistosel
  • Rektosel
  • Mesane divertikülü

Erkeklerde ek risk faktörleri
- <50 yaş:
  • Sünet olmama
  • Homoseksüel ilişki
  • AIDS
  • Vajinal E.coli kolonizasyonu olan eş
- >50 yaş:
  • Prostat hipertrofisi
  • Prostat sekresyonunun azalması
  • Fonksiyonel ya da mental bozukluk (gaita inkontinansı)
  • Prezervatif sonda (üretral kolonizasyon)

Patogenez
  • Bakterilerin üriner sisteme ulaşmasında 3 yol;
      • Asendan
      • Hematojen: S.aureus, P.aeruginosa, Salmonella spp., Candida spp.
      • Lenfojen

Konağın savunma mekanizmaları
  • İdrar akımı
  • İdrarın ozmolaritesi
  • Yüksek üre konsantrasyonu
  • Düşük pH seviyesi
  • Böbrek kökenli Tamm-Horsfall proteinleri
  • Erkeklerde prostat salgısı

Etkene ait virülans faktörleri
  • Üroepitelyal hücrelere artmış adherens
  • P fimbria ve tip 1 fimbria
  • Kapsülde lökosit fagositozundan korunma
  • K antijen (K1,K5,K12) artışı
  • Doku invazyonunu kolaylaştırma
  • Hemolizin ve aerobaktin üretimi
  • Sitotoksik nekrotizan faktör tip1
  • Serumun bakterisidal etkisine direnç
  • Üreteral peristaltizmin azaltılması
  • Gram negatif etkenlerin salgıladıkları endotoksin

ÜSİ sınıflaması
  • Kadınlarda akut komplike olmayan sistit
  • Kadınlarda akut komplike olmayan pyelonefrit
  • Komplike ÜSİ ve erkeklerde ÜSİ
  • Tekrarlayan ÜSİ (relaps ve reenfeksiyon)
  • Asemptomatik bakteriüri

Kadınlarda akut komplike olmayan sistit
  • Semptomlar; sık idrara çıkma, ağrılı, bulanık, ve/veya kanlı idrar yapma, suprapubik dolgunluk hissi
  • Fizik muayenede; suprapubik hassasiyet var ve ateş saptanmaz.
  • Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu asemptomatik seyredebilir.

Kadınlarda akut komplike olmayan pyelonefrit
  • Semptomlar; ateş, bel ve/veya böğür ağrısı, bulantı, kusma ile beraber sistit bulguları (pollaküri, dizüri, hematüri)
  • Fizik muayenede; ateş ve kostavertebral açı hassasiyeti
  • Laboratuvar bulguları; lökositoz, sedimantasyon ve CRP yüksekliği

Komplike ÜSİ
  • Semptom ve Fizik muayene; komplike olmayan pyelonefrit gibi, semptomlar daha alevli
  • Yapısal/fonksiyonel komplike edici bir faktör eşlik etmektedir.
  • Yaşlılarda ÜSİ’nin tek semptomu genel durum bozukluğu olabilir.
  • Erkek hastalar (aksi ispatlanmadıkça komplike kabul edilir)
  • Gebeler
  • Kontrolsüz DM ve immünsupressif hastalar
  • Hastane kaynaklı infeksiyonlar
  • Üriner sistemin fonksiyonel anomalileri: vezikoüreteral reflü, spinal kord hasarı, nörojenik mesane
  • Eksternal kateter varlığı (üretral, suprapubik, nefrostomi..)
  • Üriner sistemin yapısal anomalileri: amfizematöz pyelonefrit, polikistik böbrek hastalığı
  • Üriner sistemde obstrüksiyon (taş, tm...)

Tekrarlayan ÜSİ
  • Relaps: ÜSİ geçirmiş bir hastada tedavi bitimini takiben iki hafta içinde aynı bakteri ile ÜSİ gelişmesidir. Yetersiz tedavi ya da enfekte taş, kateter v.b. varlığı.
  • Reenfeksiyon: Geçirilmiş ÜSİ’yi takiben ilk 6 ay içerisinde farklı bir bakteri ya da aynı bakterinin başka bir suşu ile ÜSİ gelişmesidir.  Kadınlarda genetik faktörler, fistül, üropatojen kolonizasyonu (üretral ya da vajinal).
  • Tekrarlayan ÜSİ’de alt ve/veya üst üriner sistem bulguları görülebilir.

Asemptomatik bakteriüri
  • ÜSİ’ye ait semptom/bulgu yok
  • 24 saat ara ile alınan iki idrar kültüründe aynı bakterinin 105 kob/ml üretilmesi olarak tanımlanır.


Anamnez
  • Dizüri, polaküri, hematüri, ateş v.b.
  • Özgeçmiş; geçirilmiş ÜSİ, taş, vezikoüreteral reflü (VUR), kanser vb. komplike edici faktörler
  • Soygeçmiş; anne-kardeşlerde tekrarlayan ÜSİ, anne-babada VUR

Fizik muayene
  • Suprapubik hassasiyet
  • Kostavertebral açı hassasiyeti
  • Erkeklerde; sünnet durumu ve eksternal meatus patolojileri
  • Kızlarda; vajinit bulguları, konstipasyonu ve enkoprezisi olanlarda perineal duyu ve alt ekstremite periferik refleksleri incelenmelidir.

İdrar mikroskopisi
  • İlk basamak idrarın direk mikroskopisidir.
  • Orta akım idrarı erişkinlerde ideal örnek
  • Piyüri:
      • Santrifüj edilmemiş idrarda; lökosit kamarası ile mm3’de >10 lökosit, lam-lamel arası incelemede her sahada 1-2 lökosit görülür
      • Santrifüj edilmiş (2000 devirde 5 dak.) idrarda; 40x büyütmede her sahada 5-10 lökosit görülür (Standardizasyonu zor )
  • Lökosit silendirleri böbrek hasarını gösterir.

Tanı
  • Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyasında, bir bakteri dahi görülmesi kültürde 105 kob/ml bakteri üreyeceğini gösterir.
  • Lökosit esteraz testi:
      • ‘dipstick’ yöntemi ile idrarda lökositi araştırır.
  • Nitrit testi:
      • Nitrat redüktaz salgılayan bakterilerin nitratı nitrite dönüştürmesi esasına dayanır.
      • İdrarda nitrit araştırılır.
      • Güvenilirliği düşüktür.
      • Yanlış negatiflik; diyetle yetersiz nitrat alımı, hızlı idrar örneği alınması, dilüe idrar, yüksek doz vitamin C alımı, nitratı indirgeyemeyen gram pozitifler, <105 /ml bakteride görülür.
  • İdrar kültürü
      • Orta akım idrarı (ideal), suprapubik aspirasyon, kateterle alınan idrar
      • Kadınlarda önden arkaya perine temizliği yapılır.
      • Hemen besiyerine ekilmeli (bekleyecekse 4°C de en fazla 24 saat)
      • Komplike ÜSİ dışında ikiden fazla çeşit bakteri üremesi: Kontaminasyon
      • Sistit: 1000 kob/ml (bazıları 100 kob/ml)
      • Pyelonefrit: 10000 kob/ml
      • Komplike ÜSİ: 100000 kob/ml
      • Tekrarlayan ÜSİ: 1000 kob/ml

Steril Piyüri
  • ÜSİ’ye ait semptomu var
  • Piyüri+
  • Kültürde üreme yok
  • Özellikle halihazırda antimikrobiyal almış hastalarda, belirgin bakteriyel enfeksiyon yokluğunda ortaya çıkabilir.
  • Tüberküloz, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, M. Genitalium, M. fermentans, Ureaplasma urealyticum, U. parvum,  ve herpes vaginitleri
  • Meatusu temizlemek için kullanılan sterilizasyon solüsyonun idrar örneği ile kontaminasyonu
  • İdrar örneğinin vajinal sekresyonlardan vajinal lökositlerle kontaminasyonu
  • Kronik interstisyel nefrit
  • Nefrolitiazis
  • Üroepitelyal tümör
  • Ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit
  • Mesaneye komşu intraabdominal enflamatuar süreç

Tedavi kararını etkileyen faktörler
  • Hastalık tablosu
  • Antibiyotiğin böbrek parankimi ve mesanede yeterli konstantrasyona ulaşıp ulaşmadığı
  • Komplike edici faktörler
  • Patojenin antibiyotik direnç durumu,
  • Antibiyotiğin dışkı ve vajen florası üzerine etkileri
  • Yan etki profili
  • Maliyeti

Kadınlarda akut komplike olmayan sistit tedavisi
  • Kültür şartı aranmaz.
  • Tedavi ampirik başlanır.
  • Toplumda %20’nin üzerinde direnç varsa o antibiyotiği ampirik tedavide kullanımından kaçınılmalıdır.

(Gupta K.Clinical Infectious Diseases 2011)

Komplike sistitte tedavi
  • Aşağıdaki hastalar için tedavi süresi 7 gün
      • Gebeler
      • Yaşlı hasta
      • Diyabetik hasta
      • Diyafram kullanımı
      • ÜSİ için yakın zamanda antibiyotik kullanımı
      • Genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomali
      • Ürolojik girişim yapılması
  • Gebelerde diğer ilaçların yan etkileri nedeni ile beta laktam grubu bir antibiyotik seçilmelidir.

Kadınlarda akut komplike olmayan pyelonefrit tedavisi
  • Kültür ve antibiyogram istenmeli ve başlangıç tedavisi kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir.
  • Tedavi süresi kinolonlar için 7 gün , diğerlerinde 14 gündür.
  • Komplike olmayan pyelonefrit için rutin takip idrar kültürleri önerilmemektedir.
  • Tedavinin 3-4.günlerinde ateş devam ediyorsa komplikasyon (üriner sistemde tıkanıklık, renal, perirenal abse..) açısından ultrason ya da tomografi istenmelidir.


Komplike ÜSİ Tedavisi
  • Komplike olmayan pyelonefrit şemasına uygun ampirik tedavi başlanır ve kültür sonuçlarına göre düzenleme yapılır.
  • Kültürde çoklu dirençli patojen saptanırsa kolistin, amikasin, tigesiklin ya da fosfomisin kullanılabilir.
  • Süre: en az 2 haftadır, komplike edici faktöre bağlı 4-6 hafta olabilir.
  • Radyolojik görüntüleme ve üroloji konsültasyonu önerilmektedir.
  • Renal/perirenal apse: Cerrahi ya da perkutanöz drenaj önerilir.
  • Amfizematöz Pyelonefrit: Diyabetiklerde görülür ve mortalitesi yüksektir. Nefrektomi önerilir.

Asemptomatik bakteriüri tedavisi
  • Sadece gebeler ve genitoüriner sisteme invaziv girişim yapılacak hastalar tedavi edilir.
  • Böbrek nakli ya da diğer solid organ nakli yapılmış kişilerde asemptomatik bakteriüri taraması ya da tedavisi önerilmemekle birlikte bireysel olarak değerlendirmekte yarar vardır.
  • Kültür-antibiyogramda duyarlı saptanan bir antibiyotik ile 3-7 gün tedavi verilir.

Tekrarlayan (Relaps) ÜSİ’de tedavi
  • Yetersiz tedavi ya da yapısal bir anomali (kronik prostatit ve üriner sistemde taş gibi)
  • Antibiyograma uygun tedavi en az 4 hafta olmalıdır.
  • Yapısal bir anomali varsa; antibiyoterapi + cerrahi
  • Kronik süpresyon tedavisinde nitrofurantoin, TMP/SMX ya da fosfomisin (10 günde bir 3gr) kullanılabilir.

Tekrarlayan (Reenfeksiyon) ÜSİ’de Tedavi
  • Reenfeksiyonun nedeninin tespiti ve mümkünse kaldırılması ya da tedavisi
  • Cinsel ilişki ile ilgisi ve atak sayısı sorgulanmalı


İçeriğe dön