Kemik-Eklem İnfeksiyonları - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Ana menü:

Kemik-Eklem İnfeksiyonları

Dersler

Septik artrit

Tanım

Bir veya daha fazla eklemde ağrı, şişme, kızarıklık, ısı artışı, hareket kısıtlılığı
Bu bu
lgulardan bir veya daha fazla olması artriti düşündürür
İnfeksiyöz artrit = Septik artrit

Hastalar genellikle acil servise başvururlar

Risk faktörleri

Sistemik: Romatizmal eklem hastalıkları, DM, KBY, malignite, orak hücreli anemi, immün yetmezlik, siroz, transplantasyon
Lokal: Eklem travması, eklem cerrahisi, cilt hst (psöriyaz..)
Sosyal:
Hayvanlara mesleki temas, düşük sosyoekonomi, kronik alkolizm, iv ilaç bağımlılığı, cinsel davranışlar
Diğer: İleri yaş (>80), kronik hospitalizasyon, biyolojik ajan kullanımı, endemik bölgeye seyahat

Etiyoloji
En sık gram pozitif bakteriler etkendir
-S.aureus
(%56): MSSA (%42), MSSA (%10)
-Streptococcus
(%16)

Altta yatan duruma göre etiyoloji

Romatoid artrit: S.aureus

İV ilaç bağımlılığı: S.aureus, P.aeruginosa

Diyabet, malignite: S.aureus
, B grubu streptococcus
İmmüm yetmezlik: S.aureus, streptococcus,
enterik gram negatif basiller, L.monocytogenes
Genç yetişkin, cinsel aktif kadın: N.gonorrhoeae

Üriner sistem infeksiyonu
olan yaşlı hastalar: Gram negatif basiller
Selülit, cilt infeksiyonu: S.aureus, Streptococcus

Kedi/köpek ısırığı: P.multocida, Capnoctophaga
, anaeroplar
İnsan ısırığı: Eikenella corroden
s, anaeroplar, diğer oral flora elemanları (viridans streptokoklar …)
Fare ısırığı: Streptobacillus moniliformis
Doğum sonrası kadın: Mycoplasma hominis
Süt ürünleri tüketimi, seyahat: Brucella mellitensis
Anti-TNF tedavi: Salmonella, Listeria
Dalak disfonksiyonu: Streptococcus

Kene ısırığı, eritema migrans: Borrelia burgdorferi

Orta-Güney Amerika seyahat, primer akciğer hastalığı: Coccidioides imitis

Güneydoğu Asya seyahat: Burkholderia pseudomallei, Streptococcus suis

Bitki dikeni batması: Pantotea agglomerans, Nocardia


Eklem tutulum şekline göre etiyoloji

Tek eklem tutulumu (en sık)
-
Çoğu bakteriler
-
Mantarlar
-
Mikobakteriler
Çoklu eklem tutulumu

-
Neisseria gonorrhoeae
-
Staphylococcus spp
-
Virüsler

PATOGENEZ

Giriş yolları
Hematojen yol (sıklıkla bakteriyemi..)
Direkt inokulasyon (ısırık, travma, eklem cerrahisi..)
Komşuluk yolu (osteomyelit alanından yayılım..)

Gelişimi

Sinovial membrana mikroorganizma yerleşir
Akut inflamatuvar yanıt
Kıkırdak dejenerayonu
Sinovyada pürülan sıvı birikimi
Eklem içi basınç artışı, basınç nekrozu
Kıkırdak ve kemik kaybı
Periartiküler dokuda ödem
Apse gelişir

KLİNİK

Semptomlar
1-2 haftada gelişir
Eklem: a
ğrı, kızarıklık, şişlik, hareket kısıtlılığı
Sistemik: a
teş, üşüme, titreme
Düşük virulans (mantar, mikobakteri), uç yaş, komorbiditede klinik gecikebilir


Bulgular

Eklemde kırmızı görünüm, sıcak, şiş, ağrılı ve hareket kısıtlılığı var
Nongonokoksik septik artritte  s
ıklıkla tek eklem diz>kalça>omuz tutulur
Kalça septik artrit tanısı güçtür

Sternoklavikuler ve sakroiliak eklem artritleri damar içi
madde bağımlılarında görülebilir
Kronik artritlerde bulgular daha siliktir


Gonore

Erken dissemine yayılımla artritis-dermatidis sendrom
-
Ateş
-
Poliartralji
-
El/parmaklarda tenosinovit
-
Multipl döküntü
-
Asimetrik (diz, dirsek, el bileği)
Kadınlarda sık, menstrüel dönemde risk artar

Tüberküloz

Kronik granülomatöz monoartrit yapar
Femur başı-boynu, diz..
60 yaş üzerinde
poliartiküler tutulum sıktır
Pulmoner tüberküloz sıklıkla görülmez

Lyme hastalığı

Karakteristik eritema migrans
Üç farklı evrede artrit
-
1.evre: artralji, monoartrit
-
2.evre: gezici artrit
-
3.evre: kronik artrit  
Epidemik alanda bulunma, seyahat
Tanı: Borrelia IgM/IgG, WB doğrulama

Tanı

Anamnez ve FM ile klinik olarak konur
Akut olguda WBC, CRP ve ESH yüksektir

Eklem sıvısının steril iğne ile aspirasyonu antibiyotik öncesi acilen yapılır
-Biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler yapılır


Görüntüleme

Eklem grafisi
-
Periartiküler yumuşak doku şişliği
-
Eklem aralığında ilerleyen dönemde daralma
MR: hem tanı, hem cerrahi kararında en değerli

 




Protez eklem infeksiyonları

Sınıflandırma (operasyon sonrası süre)
<3 ay Erken PEİ
3-24 ay Gecikmiş PEİ
>24 ay Geç PEİ
Erken ve
gecikmiş PEİ: direkt inokülasyon sık
Geç PEİ: hematojen yol sık
Etkenleri ve tedavi yaklaşımları farklıdır.

Etiyoloji

Gram-pozitif koklar (%65): KNS (en sık), S.aureus, Streptococcus, Enterococcus
Aerop Gram-negatif çomaklar (%6): Enterobacteriaceae, P.aeruginosa
Anaeroplar (%4): Propionibacterium, Peptostreptococcus, Finegoldia magna
Polimikrobik (%20)
Kültür negatif (%7)
Mantarlar (%1)
(Del Pozo JL, Patel R. Nejm 2009)

Patogenez

Giriş yolları
Perioperatif
-
Cerrahi alanın kontaminasyonu
Komşuluk
-Y
akındaki bir deri ve yumuşak doku infeksiyonu
D
irekt ya da lenfojen
-A
çık kırık gibi bir penetran travma
Hematojen
-
Uzaktaki bir infeksiyon odağından gelir

Gelişimi

Konak (i
mmün sistem), implant (yüzeyi) ve bakteri (biyofilm) önemli rol oynar

Risk faktörleri
Sistemik
İleri yaş
Obezite
Diabetes mellitus
Steroid kullanımı
Malignite
Romatoid artrit
Lokal

Aynı eklemde daha önce artroplasti geçirilmiş olması
Artroplastinin kırık için uygulanması
Eklemin türü (diz>kalça)
Perioperatif yara komplikasyonları (yüzeyel yara infeksiyonu, hematom ya da persistan yara drenajı)

Klinik

En sık yakınma protez çevresinde ağrıdır.
Periartiküler şişlik vardır.
Lokal ısı artışı sıktır
S
istemik ateş her zaman olmaz.
Protez bölgesinde fistül ağzı veya kronik akıntı PEİ’nin kesin kanıtıdır.
Diz>kalça>omuz sıklıkla infekte olur.

 





Osteomyelit

Tanım

En eski kaydedilmiş hastalıklardandır (MÖ 460-370)
"medulla absesi", "nekroz" ve "kemik iliği kaynaması" gibi terimler kullanılmıştır.
Nélaton 1844’de "osteomiyelit" terimini kullanmıştır.
Kemik dokusunda çeşitli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sonucu oluşan inflamatuar hastalıktır.
Kemikte ilerleyici yıkım, nekroz ve ölü kemik oluşumu ile karakterizedir.

Sınıflandırma
Lew & Waldvogel
Mekanizma
Hematojen:
Özellikle çocuklarda sıktır.
Komşuluk:
Post-travmatik, proteze bağlı
Vasküler yetmezlik:
Diyabetik ayak, perifarik damar hastalığı zemininde gelişenler
Süre

Akut:
Yeni gelişen osteomyelit, ödem, pü, vasküler konjesyon, küçük damarlarda tromboz
Kronik:
Nüks ostemyelit, geniş iskemi alanları, nekroz, sekestrum

Cierny & Mader
Anatomik tutulum
Evre 1-
Medüller OM: Kemik iliği ile sınırlı infeksiyon
Evre 2-
Yüzeyel OM: Kortikal kemikle sınırlı infeksiyon
Evre 3-
Lokalize OM: İnfeksiyonun sınırları net, kemik stabilitesi korunmuş
Evre 4-
Diffüz OM: Kemiğin tüm katları tutulmuş ve instabil (debridman öncesi/sonrası)
Fizyolojik sınıflama

Sağlıklı konak:
Komorbidite yok
Lokal kompromize:
Sigara kullanımı, kronik lenf ödem, küçük damar hastalığı, vaskülit, venöz staz, artrit, geniş skarlar, nöropati, radyasyon fibrozu
Sistemik kompromize:
Diyabet, malnütrisyon, böbrek-karaciğer yetmezliği, kronik hipoksi, malignite, uç yaşlar, immunsupresyon
Kötü klinik durum:
Cerrahinin osteomyelitten daha riskli olacağı durumlar

Etiyoloji

Hematojen yol
Monomikrobiyaldir
Çocuklarda %75-90 S.aureus

Yenidoğanlarda Streptokoklar, enterik Gram negatifler

6 ay-4 yaş: Kingella kingae

Primer odaktaki enfeksiyon silik olabilir

Komşuluk yolu ve direkt inokülasyon
Polimikrobiyaldir
En sık S.aureus (miks enfeksiyonlar dahil)
Gram negatifler
, anaeroblar, mikobakteriler, mantarlar
Cerrahi sonrası:
KNS
Ayakkabı vurması:
P.aeruginosa

Kronik OM'de eşlik eden klinik duruma göre sorumlu etkenler

OM'nin herhangi bir tipinde sık gözlenen etken: Staphylococcus aureus
Yabancı cisim ilişkili: Koagülaz negatif stafilokoklar (S.epidermidis), Propionibacterium spp
Nozokomiyal gelişen: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp
Diyabetik ayak, dekübit ülseri: Streptokok ve/veya anaeroplar
Orak hücreli anemi: Salmonella spp, Streptococcus pneumoniae
HIV infeksiyonu: Bartonella henselae, Bartonella quintana
İnsan veya hayvan ısırıkları: Pasteurella multocida, Eikenella corrodens
İmmün yetmezlik: Aspergillus spp, Candida albicans, Mycobacteria spp
Patojene özgü endemik bölgeler: Brucella spp, Coxiella burnetti, Histoplasma, M.tuberculosis..


Patogenez
Mikrobiyal invazyon
Biyofilim gelişimi ve karşı immün yanıt
İnvazyonun kemik komponentlerine etkisi
Bakteriyel endotoksinlerin yaptığı hasar
Bakterinin osteoklastik aktiviteyi tetiklemesi
Kemik matriks sentezinin engellenmesi

Kronik OM’nin en önemli komponentleri:
sekestrum, apse ve biyofilm

Epidemiyoloji
Her yaşta, ancak en sık <5 yaş, >50 yaş
Akut-subakut hematojen OM

Ç
ocuklarda genellikle uzun kemiklerin metafizleri
İnsidansı azalmaktadır

Erişkinlerde s
ıklıkla vertebra cisimlerini, nadiren uzun kemik, pelvis, klavikula
Uygun antibiyoterapi sayesinde kronikleşme nadir
Kronik OM

E
rişkinlerde sıktır
İnsidansı artmaktadır

Direkt inokülasyon: gençlerde travma-açık kırık, ileri yaşlarda implant cerrahisi
Komşuluk: yaşlılarda diyabet, nöropati, periferik damar hastalığı
Hematojen: sıklıkla vertebra

Risk Faktörleri

Açık kırık (en sık)
Ortopedik cerrahi
Yaşlılık
Diyabet
Malignensi
İmmun baskılanma
Malnütrisyon
Sigara içmek
Alkolizm
Uyuşturucu
Orak hücreli anemi:
Salmonella spp

Klinik
Akut OM
Birkaç günde kademeli başlar
Genellikle ilgili bölgede ağrı ile başvuru
Lokal bulgular (hassasiyet, sıcaklık, eritem, ödem ve ekstremite hareketlerinde azalma
)
Sistemik hastalık var
(ateş, halsizlik, iştahsızlık …)
Yakında cerrahi ve açık kırıklarda bakteriyemi..
Daha önce geçirilmiş atak öyküsü yok

Subakut OM

Sistemik hastalık var, şiddeti akuta göre az
Birkaç haftadır hafif ateş, ağrı ve konstitüsyonel semptomlar ile başvururlar.
Septik artrit ile prezente olabilir
Sıklıkla tek semptom sırt ağrısı olabilir
Kronik OM

Tanısı güç olabilir (protez, ülserasyon, iskemi…)
Sistemik hastalık var veya yok
Ateş normal, bazen subfebril, halsizlik, terleme
Önde gelen semptom kronik ağrı
Ciltte eritem ve şişlik
Sinüs ağzından pürülan akıntı (patogonomik)
İyileşmeyen kırıklar, Brodie apsesi (kronik lokalize kemik apsesi)

>2x2cm diyabetik ülser varsa OM yüksek olası
Hikaye uzun süreyi kapsar
Önceden geçirilmiş atak öyküsü var


Tanı
Laboratuvar
Genellikle nonspesifiktir.
Akut OM: WBC,
CRP, ESH genellikle yüksektir, ESH-CRP takibinde daha önemlidir
Kronik OM:  WBC,
CRP, ESH sıklıkla normal (tanıyı dışlamaz)
Tanı-Probe-to-bone test (ön test)

Başta diyabet olmak üzere, periferik nöropati, vaskülopati veya basınç ülserleri
Radyoloji ve kemik biyopsi gereksinimi
Görüntüleme

Direkt grafi
-
Diğer patolojilerin dışlanmasında önemlidir
-
İlk günlerde tanısal değeri düşük
-Akut hematojen OM ilk 10 günde derin yumuşak doku dansitesinde artış

-10.günden sonra periost reaksiyonu ve osteopeni
-Subakut dönemde kemik harabiyetini gösteren litik alanlar
-Kronik OM'de sekestrler belirgindir ve patolojik kırıklar saptanabilir

-
Tanıda yeterli değildir
MR: direktgrafi ve
BT'ye üstündür, yumuşak doku ve kemik iliği incelemesinde daha etkin
Yabancı cisim varsa sintigrafi

Ayırıcı tanı
Yumuşak doku infeksiyonları
Septik artrit

Charcot artropati
Osteonekroz
Gut
Fraktür
Bursit
Malignite


Vertebral osteomyelit
Spondilit, diskit, spondilodiskit
Mortalite %2-4
Erkek/kadın 2-5/1
Orta-ileri yaş
İnsidans artışının nedenleri:
-
Yaşlı, immunsupresif hasta
-
Spinal cerrahi girişimler
-
Vasküler kateterizasyon
-
Damar içi uyuşturucu kullanımı
-
Gelişmiş tanı ve görüntüleme yöntemleri

Etiyoloji

Sıklıkla hematojen → monobakteriyel
Cerrahi sonrası → polimikrobiyal
%30-80 S.aureus, KNS, streptokoklar, enterokoklar
Diğer: Gram negatif basiller, bruselloz, tüberküloz
1/3’ünde etken saptanamamakta

Klinik

Tanısı sıklıkla gecikmekte (2-6 ay)
İnatçı sırt-bel ağrısı (özellikle gece)
Toraks/abdomene yayılan ağrı
Ateş: piyojenik %48, Tüberküloz %17

Laboratuvar

ESH ve CRP yüksekliği

Görüntüleme

Direkt grafi yetersiz
Kontrastlı MR…
Mikrobiyolojik ve histopatolojik tanı


Komplikasyon

Geçirilmiş bakteriyemi, endokardit, vasküler kateterizasyon … sorgulanmalı
%30’unda endokardit !

 





Sorular


Hangi semptomun varlığı hastada vertebral osteomyeliti öncelikli düşündürür?
Ateş
İnatçı sırt ağrısı

Gece terlemesi
Eritem
Halsizlik

Kronik osteomyelit ile ilgili hangi ifade doğrudur?

Tanısı kolaydır
Ateş genellikle normaldir

CRP genellikle yüksektir
Ciltte şişlik patogonomik bulgudur
Genellikle ağrısızdır

Hangisi Cierny&Mader sınıflamasına göre osteomyelitin sistemik risk faktörlerinden biridir?

Diyabetes mellitus

Kronik l
enfödem
Venöz staz

Nöropati
S
igara kullanımı

Vertebral osteomiyelit en sık hematojen yolla gelişir. Bu olgularda en olası etken hangisidir?

Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus

Salmonella enteritidis
Staphylococcus epidermidis
Stenotrophomonas maltophilia

Orak hücreli anemisi olan osteomiyelit olgularında en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

Salmonella spp.

Klebsiella spp.
Streptococcus spp.
Shigella spp.
Escherichia coli

Hangi klinik bulgu protez eklem infeksiyonun kesin kanıtıdır?

Hassasiyet
Ödem
Isı artışı
Eritem
Fistül ağzından akıntı


Protez eklem infeksiyonunda en sık yakınma hangisidir?

Ağrı

Şişlik
Lokal ısı artışı
Eritem
Sistemik ateş

Protez eklem infeksiyonlarının en sık etkeni hangisidir?

Koagülaz negatif stafilokoklar

Streptokoklar
Staphylococcus aureus
Enterokoklar
Mantarlar

Septik artrit kliniği ile ilgili ifadelerden hangisi doğrudur?

Nongonokoksik septik artritte sıklıkla çoklu eklem tutulur
Omuz en sık tutulan eklemdir
Kalçada septik artrit tanısı diz eklemine göre güçtür

Kronik artritlerde bulgular akut septik artrite göre daha belirgindir
Sistemik semptomlar görülmez


Septik artrit etkenlerinden hangisinde çoklu eklem tutulumu en olasıdır?

Streptokoklar
Enterokoklar
Pnömoklar
Gram negatif basiller
Stafilokoklar


Bitki dikeni batması sonrası gelişen septik artritte en olası etken hangisidir?

Pantotea agglomerans

Brucella mellitensis
Listeria monocytogenes
Pasteurella multocida
Clostridium tetani

Dalak disfonksiyonu olan hastada gelişen septik artritte en olası etken hangisidir?

Streptokoklar

Enterokoklar
Salmonella
Brucella
Legionella

Doğum sonrası kadında gelişen septik artritte en olası etken hangisidir?

Eikenella corrodens
Streptobacillus moniliformis
Mycoplasma hominis

Brucella mellitensis
Borrelia  burgdorferi

Üriner sistem infeksiyonu olan yaşlı hastalarda septik artritin en sık etkeni hangisidir?

Stafiolokoklar
Gram negatif basiller

Streptokoklar
Mayalar
Enterokoklar

Septik artritin en sık etkeni hangisidir?

Streptokoklar
Enterokoklar
Pnömoklar
Gram negatif basiller
Stafilokoklar


Septik artrit ile ilgili ifadeleri en uygun hastalığı eşleştiriniz.

Kronik granülomatöz monoartrit
- Tüberküloz
Tenosinovit, poliartralji, multipl döküntü
- Gonore
Eritema kronikum migrans
- Lyme hastalığı
Parotit
- Kabakulak
…………-
Kızıl

Aşağıdaki septik artrit ile ilgili ifadeleri olası etken mikroorganizma ile uygun şekilde eşleştiriniz.

Parotit
- Mumps virus
Üç evreli artrit
- Borrelia burgdorferi
Yavaş seyirli kronik granülomatöz monoartrit
- Mycobacterium tuberculosis
Artrit-dermatit sendromu
- Neisseria gonorrhea
…………………..
- Streptococcus pyogenes

Yirmi yedi yaşında, evli, bayan hasta yüksek ateş, diz, dirsek ve el bileğinde olan asimetrik eklem tutulumu ile polikliniğe başvuruyor. Eşi birkaç ay önce gonokoksik üretrit nedeniyle tedavi almış. Bu olguda hangi klinik ve laboratuvar bulguları beklersiniz?

El ve parmaklarda tenosinovit saptanabilir

Genellikle lökopeni saptanır
CRP sıklıkla normal saptanır
Multipl döküntü görülebilir

Monoartrit ile karakterizedir
Gezici tendinit eşlik edebilir


Septik artritte genel mortalite %10-15 olup aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisi ile oluşan septik artritte mortalite %50’lere yükselmektedir?

Haemophilus influenza
Staphylococcus aures

Streptococcus agalactiae
Brucella melitensis
Mycobacterium tuberculosis

İmmün yetmezliği olan septik artrit etyolojisinde en olası patojen hangisidir?

Staphylococcus lugdunensis
Enterococcus faecium
Escherichia coli

Bacillus pumilus
Corynobacterium jeikeum

Ateşten haftalar sonra monoartrit, gezici artrit, kronik artrit ile farklı üç klinik evrede eklem bulguları ile seyreden hastalıktan sorumlu patojen hangisidir?

Mycoplasma hominis  
Mycobactrium tuberculosis  
Borrelia burgdorferi  

Brucella abortus  
Neisseria gonorrhea

Aşağıdakilerden hangisi septik artritin kolaylaştırıcı faktörlerinden biridir?

40-50 yaş
Hipertiroidi
Gebelik
Diabetes mellitus

Hipertansiyon

Hangisi septik artritin lokal klinik semptomlarından biridir?
Ateş
Üşüme
Hareket kısıtllığı

Terleme
Titreme

Hangi etkene bağlı septik artritte klinik bulgular gecikebilir?

Staphylococcus auresu
Mycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhea
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli

Hangi eklemin septik artritin ön tanıyı koymak güçtür?
Diz
Omuz
Dirsek
Kalça

Ayak bileği

Lyme artritini sorgulamada anamnezde yer alan aşağıdaki sorulardan hangisi  en etkindir?

Ağrının başlangıç süresi
Endemik bölgeye seyahat öyküsü

Damar içi
ilaç kullanımı
Şüpheli cinsel ilişki
Önceden benzer atak olması

Lyme ilişkili septik artrit ile ilgili hangi ifade doğrudur?

Eritema migrans eşlik edebilir

Hastalar genellikle poliartrit ile başvururlar
Lyme hastalığının ikinci evresinde kronik artrit ile karakterizedir
Brusella için antikor testlerinde pozitiflik saptanır
Eklem ağrısı genellikle yoktur





 
 
İçeriğe dön | Ana menüye dön