Kuduz - Drinh

İNFEKSİYON HASTALIKLARI
İçeriğe git
Dersler

ETİYOLOJİ
Rabies virus
Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirüs genusu
Lipoprotein zarflı, tek zincirli RNA
Nörotrop bir virüs
Elektron mikroskopta görünümü mermiyi andırır.
Genomu:
-
P (fosfoprotein)
-
M (matriks protein)
-
L (RNA bağımlı RNA polimeraz)
-
G (glikoprotein)
-
N (nükleoprotein) genlerini içerir. Doğal ve adaptif immün yanıtta rol alır.

Direnç durumu
Dış ortam şartlarına dayanıksız.
Lipid eriticilerin çoğuna duyarlı
UV (güneş ışını dahil)
Sabun, etanol, formalin, eter, deterjan
40C° 4 saat, 60C° 5 dakikada inaktive olur.

EPİDEMİYOLOJİ

Dünya
>%95 olgu Asya-Afrika
>150 ülke
55.000/yıl ölüm
%45’i Hindistan
%40’ı <15 yaş, çoğu erkek
>15 milyon kişi/yıl profilaksi
560 milyon dolar/yıl maliyet
Gelişmiş ülkeler: seyahat ya da yabani hayvan
Gelişmemiş ülkeler: evcil hayvan (en sık köpek)

Türkiye
1930'da bildirimi zorunlu olmuştur.
Ülkemiz kuduz için endemiktir.
180.000 kişi/yıl profilaksi
1-2 kişi/yıl kuduz ölümü
>2000 yılı kuduzların özellikleri;
Çoğu <15 yaş
%85'i erkek
%85'i profilaksi almamış
>%50 doğu-güney doğu bölgesi

Hayvanlarda kuduz
Ülkemizde kuduz olası türler:
-
Evcil: köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, eşek
-
Yabani: kurt, tilki, çakal, domuz, ayı, sansar, kokarca, gelincik
Kedi ve köpekler salyasında virüs taşıyorsa 10 günde ölmesi beklenir. Bu nedenle 10 gün gözlem önerilir. 
Kedi köpek dışındaki hayvanlarda böyle bir süre verilemez ve gözlem önerilmez.

Bulaşma

Isırma (en önemlisi)
Yara ve mukoza yalama
Tırmalama
İnhalasyon (mağara, laboratuvar)
Organ nakli

Bulaşmada rol oynayan etmenler
Salyada virusun bulunması
Yaranın derinliği
Isırılma yeri;
MSS’e yakın
İnnervasyon zengin (yüz, boyun, eller)
Hayvanın cinsi
Suşun virulansı yüksek
İnokülum miktarının fazla olması
İmmünitede yetersizlik

PATOGENEZ

Virüsün ısırık yerine inokülasyonu
Kaslarda viral replikasyon
Nöromüsküler bileşke; asetilkolin reseptörüne bağlanma
Virionların periferal sisteme girişi
Duysal sinir lifleri ile pasif transfer
Dorsal ganglionlarda çoğalma
Myelit, meningoensefalit
Dokulara sentrifugal ters yönde yayılım gerçekleşir.
Tükrük bezlerin, tüm dokulardaki sinirlerde replikasyon

KLİNİK

İnkübasyon dönemi
MSS infeksiyonları içerisinde inkübasyon süresi en değişken olan kuduzdur.
Asemptomatik dönemdir.
1-3 ay (%50)
<1 ay (%25)
3 ay-1 yıl (%20)
>1yıl (%5)
4 gün-19 yıl arasında olgular bildirilmiştir.

İnkübasyon süresini kısaltan durumlar

Virulansın fazla olması
İnokülum miktarının fazla olması
Birden fazla yerden ısırılma
Başa yakın ısırıklar
Mukoza temasının olması
Uygunsuz yara bakımı
Solunum yolu ile bulaşma
Stres, alkol, immunsupresif ilaçlar, klorokin kullanımı
Çocuk kuduz vakaları

Prodrom Dönemi (2-10 gün)

Nonspesifik bulgular baskın
Halsizlik, ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, kusma, ishal …
Isırılan bölgede uyuşma, karıncalanma ve yanma
Sonra tüm ekstremite, boyuna ve yüze yayılır
Saatler/birkaç gün sonra nörolojik dönem gelişir.

Akut nörolojik dönem (2-7 gün)

Kızgın (ensefalitik) kuduz (%80)

Dış uyaranlarla gelişen sinirlilik, korku, telaş.
Ateş sürekli var
Üç ana bulgusu vardır.
-
Değişiklikler gösteren bilinç düzeyi
-
Fobik ve inspiratuar spazm: aerofobi, hidrofobi, opistotonus
-
Otonomik disfonksiyon: hipersalivasyon, pupil düzensizlikleri, aşırı terleme…

Akut nörolojik dönem (2-13 gün)
Sakin (paralitik) kuduz (%20)

Ajitasyon ve bilinç değişikliği yok (tanı güçleşir)
Ensefalitik formdaki ana bulgular geç dönemde ve daha hafif gelişebilir.
Isırık yerinden assenden flask paralizi başlar.
İlerleyerek tüm ekstremite, solunum, farenks kaslarını etkiler.
Simetrik kuadriparezi, hipofoni, başağrısı, ense sertliği
Bilateral fasial paralizi sık
Duyusal muayene genellikle normal
Guillain-Barre sendromu ile yanlış tanı konabilir.

Koma Dönemi (0-14 gün)

Tanı oldukça güç
Ensefalitik yada paralitik dönem koma ile sonuçlanır
Solunum kasları paralizisi, solunum yetmezliği
ABY, hipo/hipertansiyon
Miyokardit, aritmiler, KKY, kardiyak arrest
Sekonder enfeksiyonlar sonucunda ölüm

Mortalite ve Morbidite

Dünyada sağ kalan olgu 10 bildirilmiştir.
(Jackson AC. Recovery from rabies: a call to arms. J Neurol Sci 2014)
Türkiye'den (
Van ili):
-
17 yaş, erkek
-K
öpek ısırması
-S
olunum güçlüğü gelişmiş
-
RT-PCR (BOS, tükkrük), DFA (kornea) testi pozitif saptanmış
-
66.gün hasta taburcu edilmiş
(Karahocagil MK. Complete Recovery from Clinical Rabies: Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013)
Kümülatif morbidite en fazla SARS coronavirus, mortalite en fazla Ebola virus
Yıllık morbidite ve mortalite en fazla Rabies virus
(Fooks AR. Current status of rabies and prospects for elimination. Lancet 2014)

Prognozda olumlu faktörler

Hastalık öncesi uygun aşı yönetimi
Genç yaş
Normal bağışıklık
Köpek kuduzundan ziyade yarasa kuduzu
Nötralizan antikorların erken varlığı
Başlangıçta hafif nörolojik tablo olması
(Jackson AC. Recovery from rabies: a call to arms. J Neurol Sci 2014)

AYIRICI TANI

Ensefalit, menenjit
Guillain-Barre sendromu
Poliyomiyelit
T
ransvers myelit
Tetanoz
Serebrovasküler hastalıklar
Deliryum tremens
P
sikozlar
İlaç intoksikasyonu
Aşı sonrası ensefalomiyelitler
Prion hastalıkları
Y
avaş virüs infeksiyonları

TEMAS ÖNCESİ PROFİLAKSİ

Risk grupları
Yüksek riskli çalışanlar: kuduz ve aşısı üzerinde çalışan laborantlar
Riskli işlerde çalışanlar: v
eterinerler, hayvan bakıcıları, mağara araştırmacıları
Yaban hayat ile temas riski yüksek doğa sporcuları
Endemik bölge seyahat (tıbbi bakım yetersiz) durumlarında profilaksi
önerilir.  

Kuduz aşısı
0-7-21.günlerde 3 doz, 1ml, deltoid, İM yapılır.
Normal kişide rutin olarak
kuduz antikoru ölçülmez.
Yüksek risk grubunda 6 ay, d
iğer risk gruplarında 2 yılda bir ölçülür.
Antikor düzeyi
<0.5 IU/ml ise bir doz rapel önerilir.
Antikor ölçümü yapılamazsa 2 yılda bir rapel önerilir.
TÖP alanlarda temas sonrası; RIG gerekmez.
0-3.günde iki doz kuduz aşısı yapılır.

TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ

Etkileyen faktörler

Isıran hayvanın cinsi
Isırılma durumu
Temasın tipi
Isıran hayvanın aşı durumu
Yaşanılan bölgede kuduzun varlığı
Isıran hayvanların kontrolü

Uygulama basamakları

Yara bakımı
Tetanoz profilaksisi
Antibiyotik profilaksisi
Kuduz aşısı
Kuduz immünglobulini

Yara bakımı

Virüsü geçişini azaltmada en etkili basamak
-
En kısa sürede yapılmalı
-
Bol akarsu ve sabunla yıkanmalı
-
Büyük enjektör ile SF yıkama
-
Sonra alkol/iyotlu antiseptikten biri kullanılmalı
Yaranın primer tam kapama >4 gün geciktirilmeli
-
Derin/genişse, kozmetik ve enfeksiyon riski değerlendirilmeli
-
Yara çevresi ve içine RIG’den >1saat birkaç dikiş

Tetanoz profilaksisi

Tüm hastalar bu açıdan değerlendirilmelidir.
Human tetanoz IG 250 IU İM uygulanır

Antibiyotik profilaksisi
Tüm insan ısırıklarında gereklidir.
Hayvan ısırıklarında gerekli durumlar:
-
Yüz, el ve genital bölge
-
Kemik/eklem penetrasyonu olasılığı
-
İmmünyetmezlikli kişiler (splenektomi dahil)
Amoksisilin-klavulonat ilk tercih edilen antibiyotiktir

Penisilin alerjisi varsa; k
lindamisin+levoftoksasin, doksisiklin, moksiftoksasin
Profilaksi süresi 3 gündür
3 gün sonra
tüm olgular tekrar değerlendirilmelidir

Kategorilere göre kuduz riskli temas sonrası profilaksi yaklaşımı

Kategori 1
Hayvan dokunma veya beslenme
Sağlam derinin yalanması
Herhangi bir işlem yapılmasına gerek yoktur


Kategori 2

Çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar)
Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme

Kategori 3
Deriyi zedeleyen ısırma ve tırmalama
Mukoza, açık yaranın salya ile teması
Lezyonun kafa, boyun, parmak uçlarında olması

Kategori 4
Kuduza yakalanma ihtimali olan yabani hayvan türleri ile riskli temas

İmmunsupresif kişilerde profilaksi
Kategori 1
-Herhangi bir işlem yapılmasına gerek yok
Kategori 2-3-4
-Yara bakımı
-Antibiyotik profilaksisi
-Tetanoz profilaksisi
-Kuduz aşısı: 0-3-7-14-28.günlerde toplam 5 doz
-Kuduz immunglobulini:
hemen bulunamazsa ilk aşıdan sonra 7 günde yapılmalı

Aşılama şemaları

Essen şeması (1-1-1-1-1): 0-3-7-14-28.günlerde toplam 5 doz
Kısaltılmış Essen şeması (1-1-1-1-0):
0-3-7-14.günlerde toplam 4 doz
Zagreb şeması (2-0-1-0-1): 0.gün çift doz (her iki deltoid) ve 7-14.gün birer doz toplam 4 doz.
RIG temin edilemezse uygulanabilir

Temas sonrası proflaksi gerekli olmadığı durumlar

Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan ısırıkları
Eve giren yarasaların ısırığı veya teması (ülkemiz için
)
Soğukkanlı hayvanların ısırığı: y
ılan, kertenkele, kaplumbağa..
Kümes hayvanları ısırıkları
Kuduz hayvanı beslemek
-
Kan, süt, idrar ve feçesle sağlam derisinin teması
-
Pişmiş etini yemek, kaynatılmış süt ürünlerini tüketmek
Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeline
-
Mukozanın veya bütünlüğü bozulmuş deri teması, ısırma durumunda gereklidir

Kuduz immünglobulini (RIG)

Aşı antikor yanıtına kadar 2 hafta koruyuculuk
HRIG 20 IU/kg, ERIG 40 IU/kg
-
IG dozunu artırmanın yararı yok
Aşı ile veya <7gün kas içi uygulanmalı
-
Çoğu (2/3) yaraya (SF ile sulandırılabilir), kalanı farklı ekstremite
IG aşıyla aynı enjektörle ve aynı bölgeye yapılmaz.
ERIG sonrası hipersensitivite reaksiyonu nadir
-
Deri testi (allerji öyküsü hariç) önerilmemekte
-
Yine de adrenalin/epinefrin hazırda bulunmalı

Özel durumlarda bağışıklama

Aşı yoksa hemen RIG (aşı sonra)
RIG yoksa 2-1-1 Zagreb şeması (<7 günde RIG)
Başka marka/tür hücre kültürü aşısı ile devam
Aynı bölgeye ≥1 aşı uygulama (aralarında >2cm)
Aşılamaya ara verende kalınan yerden devam
Bebek, çocuk, erişkin, gebede aynı şema-doz
Aşılama devamında yeni temas varsa değişiklik yok
Viral/bakteriyel inf.da ilaçlar verilebilir (şema devam)  

ÖZET
Fatal, ancak önlenebilir bir zoonoz
Risk grupları bilgilendirilmeli
Toplumsal farkındalık arttırılmalı
Uygun temas sonrası profilaksi
2014 Kuduz Saha Rehberi
Profilaksi uygulamaları ücretsiz

Lorem Ipsum Dolor sit amet, 12
12345 Consectetur
(Adipiscing)
Lorem Ipsum
+00 012 345 678
+00 012 345 678 (fax)
İçeriğe dön