Kuduz - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İçeriğe git

Ana menü:

Kuduz

Dersler

ETİYOLOJİ
Rabies virus
Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirüs genusu
Lipoprotein zarflı, tek zincirli RNA
Nörotrop bir virüs
Elektron mikroskopta görünümü mermiyi andırır.
Genomu:
-
P (fosfoprotein)
-
M (matriks protein)
-
L (RNA bağımlı RNA polimeraz)
-
G (glikoprotein)
-
N (nükleoprotein) genlerini içerir. Doğal ve adaptif immün yanıtta rol alır.

Direnç durumu
Dış ortam şartlarına dayanıksız.
Lipid eriticilerin çoğuna duyarlı
UV (güneş ışını dahil)
Sabun, etanol, formalin, eter, deterjan
40C° 4 saat, 60C° 5 dakikada inaktive olur.

EPİDEMİYOLOJİ

Dünya
>%95 olgu Asya-Afrika
>150 ülke
55.000/yıl ölüm
%45’i Hindistan
%40’ı <15 yaş, çoğu erkek
>15 milyon kişi/yıl profilaksi
560 milyon dolar/yıl maliyet
Gelişmiş ülkeler: seyahat ya da yabani hayvan
Gelişmemiş ülkeler: evcil hayvan (en sık köpek)

Türkiye
1930'da bildirimi zorunlu olmuştur.
Ülkemiz kuduz için endemiktir.
180.000 kişi/yıl profilaksi
1-2 kişi/yıl kuduz ölümü
>2000 yılı kuduzların özellikleri;
Çoğu <15 yaş
%85'i erkek
%85'i profilaksi almamış
>%50 doğu-güney doğu bölgesi

Hayvanlarda kuduz
Ülkemizde kuduz olası türler:
-
Evcil: köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, eşek
-
Yabani: kurt, tilki, çakal, domuz, ayı, sansar, kokarca, gelincik
Kedi ve köpekler salyasında virüs taşıyorsa 10 günde ölmesi beklenir. Bu nedenle 10 gün gözlem önerilir. 
Kedi köpek dışındaki hayvanlarda böyle bir süre verilemez ve gözlem önerilmez.

Bulaşma

Isırma (en önemlisi)
Yara ve mukoza yalama
Tırmalama
İnhalasyon (mağara, laboratuvar)
Organ nakli

Bulaşmada rol oynayan etmenler
Salyada virusun bulunması
Yaranın derinliği
Isırılma yeri;
MSS’e yakın
İnnervasyon zengin (yüz, boyun, eller)
Hayvanın cinsi
Suşun virulansı yüksek
İnokülum miktarının fazla olması
İmmünitede yetersizlik

PATOGENEZ

Virüsün ısırık yerine inokülasyonu
Kaslarda viral replikasyon
Nöromüsküler bileşke; asetilkolin reseptörüne bağlanma
Virionların periferal sisteme girişi
Duysal sinir lifleri ile pasif transfer
Dorsal ganglionlarda çoğalma
Myelit, meningoensefalit
Dokulara sentrifugal ters yönde yayılım gerçekleşir.
Tükrük bezlerin, tüm dokulardaki sinirlerde replikasyon

KLİNİK

İnkübasyon dönemi
MSS infeksiyonları içerisinde inkübasyon süresi en değişken olan kuduzdur.
Asemptomatik dönemdir.
1-3 ay (%50)
<1 ay (%25)
3 ay-1 yıl (%20)
>1yıl (%5)
4 gün-19 yıl arasında olgular bildirilmiştir.

İnkübasyon süresini kısaltan durumlar

Virulansın fazla olması
İnokülum miktarının fazla olması
Birden fazla yerden ısırılma
Başa yakın ısırıklar
Mukoza temasının olması
Uygunsuz yara bakımı
Solunum yolu ile bulaşma
Stres, alkol, immunsupresif ilaçlar, klorokin kullanımı
Çocuk kuduz vakaları

Prodrom Dönemi (2-10 gün)

Nonspesifik bulgular baskın
Halsizlik, ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, kusma, ishal …
Isırılan bölgede uyuşma, karıncalanma ve yanma
Sonra tüm ekstremite, boyuna ve yüze yayılır
Saatler/birkaç gün sonra nörolojik dönem gelişir.

Akut nörolojik dönem (2-7 gün)

Kızgın (ensefalitik) kuduz (%80)

Dış uyaranlarla gelişen sinirlilik, korku, telaş.
Ateş sürekli var
Üç ana bulgusu vardır.
-
Değişiklikler gösteren bilinç düzeyi
-
Fobik ve inspiratuar spazm: aerofobi, hidrofobi, opistotonus
-
Otonomik disfonksiyon: hipersalivasyon, pupil düzensizlikleri, aşırı terleme…

Akut nörolojik dönem (2-13 gün)
Sakin (paralitik) kuduz (%20)

Ajitasyon ve bilinç değişikliği yok (tanı güçleşir)
Ensefalitik formdaki ana bulgular geç dönemde ve daha hafif gelişebilir.
Isırık yerinden assenden flask paralizi başlar.
İlerleyerek tüm ekstremite, solunum, farenks kaslarını etkiler.
Simetrik kuadriparezi, hipofoni, başağrısı, ense sertliği
Bilateral fasial paralizi sık
Duyusal muayene genellikle normal
Guillain-Barre sendromu ile yanlış tanı konabilir.

Koma Dönemi (0-14 gün)

Tanı oldukça güç
Ensefalitik yada paralitik dönem koma ile sonuçlanır
Solunum kasları paralizisi, solunum yetmezliği
ABY, hipo/hipertansiyon
Miyokardit, aritmiler, KKY, kardiyak arrest
Sekonder enfeksiyonlar sonucunda ölüm

Mortalite ve Morbidite

Dünyada sağ kalan olgu 10 bildirilmiştir.
(Jackson AC. Recovery from rabies: a call to arms. J Neurol Sci 2014)
Türkiye'den (
Van ili):
-
17 yaş, erkek
-K
öpek ısırması
-S
olunum güçlüğü gelişmiş
-
RT-PCR (BOS, tükkrük), DFA (kornea) testi pozitif saptanmış
-
66.gün hasta taburcu edilmiş
(Karahocagil MK. Complete Recovery from Clinical Rabies: Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013)
Kümülatif morbidite en fazla SARS coronavirus, mortalite en fazla Ebola virus
Yıllık morbidite ve mortalite en fazla Rabies virus
(Fooks AR. Current status of rabies and prospects for elimination. Lancet 2014)

Prognozda olumlu faktörler

Hastalık öncesi uygun aşı yönetimi
Genç yaş
Normal bağışıklık
Köpek kuduzundan ziyade yarasa kuduzu
Nötralizan antikorların erken varlığı
Başlangıçta hafif nörolojik tablo olması
(Jackson AC. Recovery from rabies: a call to arms. J Neurol Sci 2014)

AYIRICI TANI

Ensefalit, menenjit
Guillain-Barre sendromu
Poliyomiyelit
T
ransvers myelit
Tetanoz
Serebrovasküler hastalıklar
Deliryum tremens
P
sikozlar
İlaç intoksikasyonu
Aşı sonrası ensefalomiyelitler
Prion hastalıkları
Y
avaş virüs infeksiyonları

TEMAS ÖNCESİ PROFİLAKSİ

Risk grupları
Yüksek riskli çalışanlar: kuduz ve aşısı üzerinde çalışan laborantlar
Riskli işlerde çalışanlar: v
eterinerler, hayvan bakıcıları, mağara araştırmacıları
Yaban hayat ile temas riski yüksek doğa sporcuları
Endemik bölge seyahat (tıbbi bakım yetersiz) durumlarında profilaksi
önerilir.  

Kuduz aşısı
0-7-21.günlerde 3 doz, 1ml, deltoid, İM yapılır.
Normal kişide rutin olarak
kuduz antikoru ölçülmez.
Yüksek risk grubunda 6 ay, d
iğer risk gruplarında 2 yılda bir ölçülür.
Antikor düzeyi
<0.5 IU/ml ise bir doz rapel önerilir.
Antikor ölçümü yapılamazsa 2 yılda bir rapel önerilir.
TÖP alanlarda temas sonrası; RIG gerekmez.
0-3.günde iki doz kuduz aşısı yapılır.

TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ

Etkileyen faktörler

Isıran hayvanın cinsi
Isırılma durumu
Temasın tipi
Isıran hayvanın aşı durumu
Yaşanılan bölgede kuduzun varlığı
Isıran hayvanların kontrolü

Uygulama basamakları

Yara bakımı
Tetanoz profilaksisi
Antibiyotik profilaksisi
Kuduz aşısı
Kuduz immünglobulini

Yara bakımı

Virüsü geçişini azaltmada en etkili basamak
-
En kısa sürede yapılmalı
-
Bol akarsu ve sabunla yıkanmalı
-
Büyük enjektör ile SF yıkama
-
Sonra alkol/iyotlu antiseptikten biri kullanılmalı
Yaranın primer tam kapama >4 gün geciktirilmeli
-
Derin/genişse, kozmetik ve enfeksiyon riski değerlendirilmeli
-
Yara çevresi ve içine RIG’den >1saat birkaç dikiş

Tetanoz profilaksisi

Tüm hastalar bu açıdan değerlendirilmelidir.
Human tetanoz IG 250 IU İM uygulanır

 

Antibiyotik profilaksisi
Tüm insan ısırıklarında gereklidir.
Hayvan ısırıklarında gerekli durumlar:
-
Yüz, el ve genital bölge
-
Kemik/eklem penetrasyonu olasılığı
-
İmmünyetmezlikli kişiler (splenektomi dahil)
Amoksisilin-klavulonat ilk tercih edilen antibiyotiktir

Penisilin alerjisi varsa; k
lindamisin+levoftoksasin, doksisiklin, moksiftoksasin
Profilaksi süresi 3 gündür
3 gün sonra
tüm olgular tekrar değerlendirilmelidir

Kategorilere göre kuduz riskli temas sonrası profilaksi yaklaşımı

Kategori 1
Hayvan dokunma veya beslenme
Sağlam derinin yalanması
Herhangi bir işlem yapılmasına gerek yoktur


Kategori 2

Çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar)
Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme

 

Kategori 3
Deriyi zedeleyen ısırma ve tırmalama
Mukoza, açık yaranın salya ile teması
Lezyonun kafa, boyun, parmak uçlarında olması

 

Kategori 4
Kuduza yakalanma ihtimali olan yabani hayvan türleri ile riskli temas

 

İmmunsupresif kişilerde profilaksi
Kategori 1
-Herhangi bir işlem yapılmasına gerek yok
Kategori 2-3-4
-Yara bakımı
-Antibiyotik profilaksisi
-Tetanoz profilaksisi
-Kuduz aşısı: 0-3-7-14-28.günlerde toplam 5 doz
-Kuduz immunglobulini:
hemen bulunamazsa ilk aşıdan sonra 7 günde yapılmalı

Aşılama şemaları

Essen şeması (1-1-1-1-1): 0-3-7-14-28.günlerde toplam 5 doz
Kısaltılmış Essen şeması (1-1-1-1-0):
0-3-7-14.günlerde toplam 4 doz
Zagreb şeması (2-0-1-0-1): 0.gün çift doz (her iki deltoid) ve 7-14.gün birer doz toplam 4 doz.
RIG temin edilemezse uygulanabilir

Temas sonrası proflaksi gerekli olmadığı durumlar

Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan ısırıkları
Eve giren yarasaların ısırığı veya teması (ülkemiz için
)
Soğukkanlı hayvanların ısırığı: y
ılan, kertenkele, kaplumbağa..
Kümes hayvanları ısırıkları
Kuduz hayvanı beslemek
-
Kan, süt, idrar ve feçesle sağlam derisinin teması
-
Pişmiş etini yemek, kaynatılmış süt ürünlerini tüketmek
Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeline
-
Mukozanın veya bütünlüğü bozulmuş deri teması, ısırma durumunda gereklidir

Kuduz immünglobulini (RIG)

Aşı antikor yanıtına kadar 2 hafta koruyuculuk
HRIG 20 IU/kg, ERIG 40 IU/kg
-
IG dozunu artırmanın yararı yok
Aşı ile veya <7gün kas içi uygulanmalı
-
Çoğu (2/3) yaraya (SF ile sulandırılabilir), kalanı farklı ekstremite
IG aşıyla aynı enjektörle ve aynı bölgeye yapılmaz.
ERIG sonrası hipersensitivite reaksiyonu nadir
-
Deri testi (allerji öyküsü hariç) önerilmemekte
-
Yine de adrenalin/epinefrin hazırda bulunmalı

Özel durumlarda bağışıklama

Aşı yoksa hemen RIG (aşı sonra)
RIG yoksa 2-1-1 Zagreb şeması (<7 günde RIG)
Başka marka/tür hücre kültürü aşısı ile devam
Aynı bölgeye ≥1 aşı uygulama (aralarında >2cm)
Aşılamaya ara verende kalınan yerden devam
Bebek, çocuk, erişkin, gebede aynı şema-doz
Aşılama devamında yeni temas varsa değişiklik yok
Viral/bakteriyel inf.da ilaçlar verilebilir (şema devam)  

ÖZET
Fatal, ancak önlenebilir bir zoonoz
Risk grupları bilgilendirilmeli
Toplumsal farkındalık arttırılmalı
Uygun temas sonrası profilaksi
2014 Kuduz Saha Rehberi
Profilaksi uygulamaları ücretsiz

 




SORULAR


Aşağıdaki infeksiyonlardan hangisinin virülansı en yüksektir?
Tüberküloz
Salmonelloz
Kuduz

Su çiçeği
Kabakulak

Sol göz çevresinde hafif sıyrık şeklinde tilki yaralanması olan 42 yaşında bir kişi acil servise başvuruyor. Üç yıl önce çivi batması nedeniyle tetanoz aşısı yapılmış. Bu olguya yapılan tıbbi uygulamalardan hangileri doğrudur?

Serum fizyolojik ile yaranın yıkanması

Tetanoz toksoidi
Kuduz aşısı yapılır
Kuduz immünglobulini yapılır

Tetanoz immunglobulini yapılır
Antibiyotik proflaksisi gerekmez

Sahipsiz köpek tarafından sağ kol sağlam derinin yalanması sonrası 25 yaşında olgu ilçe hastanesi acil servisine başvuruyor. Olguya yapılan uygulamalardan hangileri doğrudur?

Tetanoz profilaksisi gerekmez

"Kategori 2" kuduz riskli temas grubunda yer alır
Herhangi bir işlem yapılmasına gerek yok

Kuduz aşısı yapılır
Kuduz immünglobulini yapılır
Antibiyotik proflaksisi gerekmez


Otuz yaşında olgu kedisi tarafından yaralanma ile acil servise başvuruyor. Sorgulamada kedinin kuduz aşılarını yıllık yaptırdığı belirleniyor. Olgunun çocukluk tetanoz aşıları bilinmiyor. Fizik muayenede sol yüz yarısında 2x0.5cm çapında kanamalı yara alanı mevcut. Olguya yapılan profilaksi uygulamalarından hangileri doğrudur?

Sabunlu su ile yara derhal yıkanır

İlk gün yara primer kapatılır
Tetanoz profilaksisi yapılır

Kategori 2 kuduz riskli temas grubunda yer alır
Kedi 10 gün süreyle gözlenir

Kuduz aşısı yapılır
Kuduz immünglobulini yapılır
Antibiyotik proflaksisi gerekir


Hayvan yaralanmalarından hangisinde kuduz profilaksisi gerekir?

Tavşan
Yılan
Gelincik

Fare
Kaplumbağa

Ülkemizde aşağıdakilerden hangilerinde kuduz profilaksisi gerekir?

Domuz tarafından yaralanma

Kuduz hastasına rutin bakım uygulayanlar
Kuduz insan ısırıkları

Horoz gibi kümes hayvan ısırığı
Eve giren yarasaların ısırığı veya teması
Aşısız köpek tarafından ısırılma


Hangileri kuduz riskli temas sonrası inkübasyonu kısaltan durumlardandır?

Virulansın düşük olması
Uygun yara bakımı
Başa yakın ısırıklar

Tırmalama ile bulaşma
İmmunsupresif ilaç kullanımı
İnokulum miktarının fazla olması


Elli yaşında olgu sağ bacaktan sahipsiz köpek ısırması ile acil servise başvuruyor. Sorgulamada 7 yıl önce tetanoz aşısı yaptırdığı öğreniliyor. Diyabet nedeniyle insulin kullanıyor. Fizik muayenede 4x2 cm derin yara mevcut. Olguya yapılan uygulamalardan hangileri doğrudur?

Serum fizyolojik ile yara yıkanır

Yaranın primer kapatılması 5 gün geciktirilir

Tetanoz toksoidi gerekli görülmez
"Kategori 2" kuduz riskli temas grubu olarak değerlendirilir
Kuduz aşısı 0-3-7.günlerde toplam 3 doz yapılır
Kuduz immünglobulininin çoğu yaraya, kalanı farklı ekstremiteye kas içi uygulanır

Kuduz immünglobulini bulunumazsa 14 gün içinde uygulanır
Antibiyotik proflaksisi uygulanır


Kuduzda en önemli bulaşma yolu hangisidir?

Tırmalama
Isırma

İnhalasyon
Mukozanın yalanması
Transplantasyon

Hangisi kuduzun bulaşmasında rol alan etmenlerden biridir?

Kalbe yakın ısırma
İnnervasyondan fakir vücut bölgelerinden ısırma
Hayvanın cinsi

Suşun virülansının düşük olması
İnokülüm miktarının az olması

Aşağıdaki viruslardan hangisinin dünyada yıllık mortalitesi en yüksektir?

SARS coronavirus
Avian influenza
Japon ensefaliti virüsü
Ebola virüs
Rabies virus


Hangisi kuduzun olumlu klinik gidişatı ile faktörlerden biridir?

Başlangıçta hafif nörolojik tablo

Baskılanmış bağışıklık sistemi
Köpek kuduzu
Nötralizan antikorların geç varlığı
İleri yaş (>60yaş)

Kuduz riskli temas öncesi proflaksi ile ilgili hangisi doğrudur?

Normal kişilerde rutin antikor ölçülür
Yüksek risk grubunda 5 yılda bir antikor ölçülür
Profilakside kuduz aşısı ve kuduz immünglobulini birlikte uygulanır
0-3-7-14-21.günlerde 5 doz kuduz aşısı uygulanır
Temas öncesi profilaksi alan kişinin yeni temasında immünglobulin gerekmez


Deriyi zedeleyen ısırma ve tırmalama, mukoza, açık yaranın salya ile teması ve lezyonun kafa, boyun, parmak uçlarında olması ile karakterize kuduz riskli evcil hayvan ile temas kategorisi hangisidir?

Kategori 1
Kategori 2
Kategori 3

Kategori 4
Kategori 5

“Kategori 3” kuduz riskli temasa neden olan sahipsiz köpek kayıp ise proflaksi yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Sadece yara bakımı
Yara bakımı,
tetanoz proflaksisi
Yara bakımı, tetanoz proflaksisi,
kuduz aşısı (5 doz)
Yara bakımı, tetanoz proflaksisi,
kuduz immünglobulini
Yara bakımı, tetanoz proflaksisi, kuduz aşısı (4 doz), kuduz immünglobulini


Özel durumlarda kuduz profilaksisi ile ilgili ifadelerden hangisi doğrudur?

Aşıya ara veren kişilerde aşılamaya aşılamaya yeni baştan başlanır
Aşılama sırasında yeni bir temas durumunda aşılamaya yeni baştan başlanır
Aşı yoksa kuduz immünglobulin uygulanır, aşıya gerek yok daha sonra yapılır
Bebek, çocuk, erişkin, gebelerde aynı şema ve doz uygulanır

Bakteriyel infeksiyon gelişirse aşılama durdurulmalıdır

Yirmibir yaşında erkek hasta yüz bölgesinden köpek ısırması nedeniyle acil servise başvuruyor. Temas sonrası hastaya yapılan tıbbi müdahalelerden hangisi hatalıdır?

Yarayı beklemeden sütür ile primer kapama

Tetanoz proflaksisi
Kuduz aşısı
K
uduz immünoglobulini
Povidon iyot ile yara bakımı


Kuduz riskli yaralanmada virus geçişini azaltmada en etkili basamak hangisidir?

Yara bakımı

Tetanoz profilaksisi
Kuduz aşısı
Kuduz immünoglobulini
Antibiyotik profilaksisi

Kuduz riskli yaralanmada ilk profilaksi uygulaması hangisidir?

Yara bakımı

Tetanoz profilaksisi
Kuduz aşısı
Kuduz immünoglobulini
Antibiyotik profilaksisi

Kuduz riskli yaralanmada kuduz immünglobulini uygulaması ile ilgili hangisi doğrudur?

İki hafta içinde uygulanabilir
Aşı
ile aynı anda koruyuculuk düzeyi sağlar
Temas öncesi tam aşılananlara yeni bir temas sonrasında immünglobulin gerekmez

Çoğu deltoid
e intramüsküler, geriye kalanı yara yerine uygulanır
Aşı ile
aynı bölgeye uygulanır

Kuduz riskli hayvan teması sonrası inkübasyon süresini kısaltan durumlardan biridir?

Virulansın düşük olması
Solunum yolu ile bulaşma

Kadın cinsiyet
30-50 yaş arası olmak
Sabunlu su ile yaranın hemen yıkanması

Aşağıdaki durumlardan hangisinde kuduz profilaksisi gerekir?

Fare, sıçan ve tavşan ısırıkları
Kuduz riskli köpek tarafından sağlam derinin yalanması
Kümes hayvanları ısırıkları
Yılan, kaplumbağa gibi soğukkanlı hayvanlar tarafından ısırılma
Sahipsiz kedi tarafından kanama olmadan küçük tırmalama


Kuduz riskli temas sonrası profilakside kategori 3'ü kategori 2'den ayıran en önemli uygulama aşağıdakilerden hangisidir?

Yara bakımı
Kuduz aşısı
Kuduz immünoglobulini

Tetanoz profilaksisi
Antibiyotik profilakisisi

Ülkemizde insan kuduzunun epidemiyolojisi ile ilgili hangisi doğrudur?

Eradike edilmiştir
Her iki cinsiyette benzer sıklıkta görülür
En sık yaşlı bireylerde saptanır
Köpek en sık sorumlu hayvandır

Bildirimi zorunlu değildir

Kırk yaşında, erkek, öğretmen, kuduz riskli sahipsiz köpek ısırması sonrası ilçe devlet hastanesi acil servisine başvuruyor. Son 10 yılda tetanoz aşısı yaptırmamış. Sağ elinde 2x3cm açık yarası mevcut olan hastaya yapılan tıbbi uygulamalardan hangileri doğrudur?

Yara geciktirilmeden sütürle primer kapatılır
Tetanoz profilaksisi gerekir

"Kategori 2" riskli temas grubunda yer alır
0-3-7 ve 14.günlerde toplam 4 doz kuduz aşısı yapılır
İmmünglobulin hemen bulunamazsa ilk aşı sonrası 7 gün içinde yapılır

Antibiyotik proflaksisi gerekmez

 
 
İçeriğe dön | Ana menüye dön