Lejyonelloz - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Lejyonelloz

Dersler
Tanım
  • Legionella cinsi gram negatif basillerin (en sık L. pneumophila) neden olduğu Leyjonelloz’un iki majör formu vardır.
  • Lejyoner hastalığı (Lh), akciğer tutulumunun ön planda olduğu multisistemik bir enfeksiyon hastalığıdır.
  • Pontiac ateşi, birkaç gün süren, nonpnömonik, ateşli, grip benzeri semptolarla seyreden, kendiliğinden iyileşen bir hastalıktır.

Tarihçe
  • Lh, 1976’da Philadelphia’daki bir toplantıda Pnömoni salgınına neden olduğunda ilk defa tanındı.
  • Bu salgından 221 kişi etkilenmiş ve 34 kişi ölmüştü.
  • Yoğun laboratuvar araştırmalarına rağmen, salgının nedeni aylarca farkedilmedi.
  • Yaklaşık 6 ay sonra, CDC araştırmacılarından Joseph McDade ve Charles Shepard, zor üreyen bir gram-negatif basil olan etiyolojik ajan bulmuş olduklarını açıkladı.
  • Amerikan Lejyonu sözleşmesi ile tarihsel ilişki nedeniyle bu hastalığa «Lh» denilmektedir.
  • Hastalık için yapılan antikor testi, 1950'li ve 1960'lı yıllarda araştırılan epidemiler de dahil olmak üzere önceden çözülmemiş birçok pnömoni salgınının Lh olduğunu göstermiştir.

Mikrobiyoloji
  • Legionella ailesinin >50 türü ve 70 serotipi var, 20 türü insanda enfeksiyon yapar.
  • Lh’nın %95’inde L. pneumophilia, kalanında diğer türler etkendir.
  • L. pneumophilia’nın 16 serotipi olup serogrup 1 en sık izole edilir.
  • L. lonbeache toprakta bulunup toz veya bahçe işleri ile insanlara bulaşan tek türdür.
  • Legionella spp. zor üreyen aerop, sporsuz, küçük gram negatif basillerdir.
  • Enerji kaynağı olarak karbonhidratlar yerine proteinleri kullanır.
  • 20-42°C arasında, en iyi 35°C’de ürer.
  • L-sistein, bakterinin üremesi için gerekli bir aminoasittir.
  • BCYE agarda genellikle 2-5 günde ürer.
  • Legionella fogozom lizozom füzyonunu inhibe ederek intraselüler çoğalır.
  • Konağın primer savunma sistemi hücresel immünitedir.
  • Legionella, doğal sulu ortamlarda, göllerde, derelerde ve hatta kıyı okyanusunda 5°C’den 50°C’den yükselen sıcaklıklarda bulunur.
  • Sıcak su (25-40°C) bu bakterilerin en yüksek konsantrasyonunu destekler.
  • Sulardaki serbest yaşayan amebalar, Legionella bakterilerinin hücre içi büyümesini destekler.
  • Lh’nın hemen hemen tüm vakaları, su ısıtıcıları, klima ve soğutma kuleleri, sıcak su banyoları, su tesisat sistemleri ve devridaim su sistemleri gibi yapay su kaynaklarının Legionella kontaminasyonundan kaynaklanmaktadır.
  • Bakterinin su sistemlerine kolonize olmasında suyun durgunluğu, sıcaklığı, kommensal mikroflora, sediment birikimi ve biyofilm tabaka önemli rol oynar.

Patogenez
  • Legionella solunum yoluyla veya mikro aspirasyonla akciğerlere girer.
  • Çevremizde her yerde olmasına rağmen nadiren hastalığa neden olurlar.
  • Virülan suşların varlığı, aerosolizasyon, duyarlı bir konak tarafından bakterinin bulaşıcı dozunun inhalasyonu ile hastalık oluşur.
  • Legionella akciğere girdikten sonra alveolar makrofajlarca fagosite edilir.
  • Bakteriler fagositozu arttıran, hücre içi sağkalımı ve replikasyonu teşvik eden virülans faktörleri üretir.
  • Yeterli hücre içi kopyalamadan sonra, bakteriler makrofajı öldürür, hücre dışı ortama girerler ve makrofajlar tarafından tekrar fagosite edilirler.
  • Makrofajlar içindeki bakterilerin çoğalması nedeniyle akciğerdeki bakteri konsantrasyonu artar.
  • Hücre içi çoğalmayı takiben, nötrofiller, makrofajlar ve eritrositler alveollere sızar ve kapillerlerden sızıntı ödeme neden olur.
  • Enfekte makrofajlar tarafından salınan kemokinler ve sitokinler, şiddetli inflamatuvar cevabı tetiklemeye yardımcı olurlar.
  • Bakterilerin sistemik yayılımı dolaşımdaki monositlerin enfeksiyonu ile gerçekleşebilir.
  • Bakteri tarafından indüklenen Th1 yanıtı, yüksek bakteri yükleri altında konak için zararlı olabilse de, bu sitokinler bakterilerin temizlenmesi için çok önemlidir.
  • Enfekte alveolar makrofajlar tarafından üretilen sitokinler, nötrofillerin alınması ve NK hücreleri tarafından IFN-γ üretiminin uyarılması için, bu da akciğerde sterilizasyon için gereklidir.
  • Nötrofiller, hücre dışı bakterilerin akciğerlerden temizlenmesinde etkilidir.
  • IFN-γ tarafından aktive edilen makrofajlar L. pneumophilia’yı öldürür.

Kuluçka Dönemi ve Bulaşıcılık
  • Lh salgınlarının kuluçka süresi 2-10 gündür.
  • Pontiac ateşinin kuluçka süresi 4 saat - 5 gündür.
  • Kişiden kişiye bulaş olmaz.

Epidemiyoloji
  • 2011’de CDC’ye yaklaşık 4200 Lh vakası (13.5 milyon nüfus)
  • 2009 Fransa 18.3 vaka/milyon ve 2011 İngiltere/Galler 4.2 vaka/milyon
  • Toplum kökenli pnömonilerin hastaneye kaldırılmış yetişkinlerin %2-10’undan Lejyoner hastalığı sorumludur.
  • Lh’nın %20-30’u seyahat ile ilişkilidir. İtalya, Fransa ve Türkiye en sık ülkelerdir.
  • Lh mortalite (%1-80), hastanın temel sağlık durumu, spesifik tedavi hızı ve hastalığın sporadik, hastane kökenli veya büyük salgın olmasına bağlı değişir.
  • Sporadik hastalığın ortalama ölüm oranı %10-15’dir.
  • Ölüm oranındaki düşüş, özellikle idrar antijen testinin kullanılmasıyla hastalığın daha iyi ve daha hızlı tanınması, pnömoni için Lp’ye karşı aktif ilaçlar içeren ampirik terapinin daha yaygın kullanılması nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Risk faktörleri
  • Doğal ve yapay çevrelerimizde, çoğu insan bu bakterileri sıkça görür. Maruz kalanların çoğu hasta olmaz. Bu durum, bilinmeyen konak bağışıklık mekanizmalarına ve virülan Legionella spp. nin yeterli konsantrasyonlarının alınmamasına bağlıdır.
  • Erkek cinsiyet
  • Sigara
  • Kronik kalp veya akciğer hastalığı
  • Diyabet
  • Son dönem böbrek yetmezliği
  • Organ transplantasyonu
  • İmmünsupresyon
  • Bazı kanserler
  • 50 yaş üzerinde olmak
  • Sudaki Legionella bakterilerine maruz kalma ihtimalini artıracak aktiviteler

İmmünsupresyon
  • İmmunosupresyon, Lh için önemli bir risk faktörüdür.
  • Lh birden fazla organı etkiler, ancak pnömoni, özellikle bağışıklığı baskılanmışlarda en sık görülen şeklidir.
  • Uygun antibiyotiğe rağmen plevral efüzyon ve kavitasyon gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
  • Bağışıklığı baskılanmışlarda, pnömoni apse oluşumuna doğru ilerleme eğilimindedir.

Salgın araştırması
  • Halk sağlığı makamlarına Lh vakasının bildirilmesi, salgınların tespiti için kritiktir.
  • Sağlık kurumları tek bir nozokomiyal Lh vakasını kapsamlı bir şekilde soruşturmalıdır.
  • Legionella spp. salgın araştırması için çevresel örnekleme protokolleri gereklidir.

Klinik - Lejyoner Hastalığı
  • Başlangıçta pnömokokal pnömoniden klinik/radyografik olarak ayırt edilemeyen akut konsolidasyon pnömonisine neden olur.
  • Toplum kökenli ve nozokomiyal salgın Lh’nın başlangıç klinik bulguları, belirgin bir klinik sendromun gözlendiğini göstermektedir.
  • Bu sendrom, rölatif bradikardi, miyalji, kuru öksürük, diyare, konfüzyon, hiponatremi, hipofosfatemi, BUN-kreatitinin yüksekliği, karaciğer enzimlerinin yüksekliği ve hiperferritinemi ile karakterizedir.
  • Baş ağrısı, miyalji, asteni ve anoreksiya semptomları ile birkaç gün sürecek prodromal bir hastalık ortaya çıkabilir.
  • Ağır derecede bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar hariç ateş, bu prodroma eşlik eder. İshal ve karın ağrısı olabilir.
  • Göğüs ağrısı ya da öksürük, prodrom başladıktan sonra ortaya çıkabilir. Öksürüğü olan vakaların sadece yarısı pürülan balgam çıkarır.
  • Hastalar genellikle toksik görünümdedir.
  • İlk tablo kafa karıştırıcı olabilir, çünkü sistemik semptomlar alt solunum yollarından daha baskın olabilir.
  • İnfluenza, gastrointestinal hastalık ve akut karın sendromu teşhisi konabilir.
  • Bu prodromal semptomlar, hastalık ilerledikçe şiddetle artar.
  • Fizik muayene ve PA akc grafisi, neredeyse her zaman, fokal raller ve yamalı infiltrasyonlardan multifokal konsolidasyona değişen bulgular gösterir.
  • BT bulguları buzlu cam opasiteleri ve konsolidasyonu içerir.
  • Pleuritik göğüs ağrısı bazen hemoptizi ile eş zamanlı olarak ortaya çıkabilir ve dolayısıyla yanlış pulmoner infarkt teşhisine neden olabilir.
  • Subaraknoid kanamayı andıran şiddetli baş ağrısı en belirgin özelliğidir.
  • Mental konfüzyon sıktır.
  • Nöbetler ve fokal nörolojik bulgular daha azdır.
  • Başlangıçta bazı hastalar, negatif röntgen filmlerine sahiptir.
  • Akciğer kavitasyonu bağışıklık baskılanmış hastalarda görülür.
  • Spesifik olmayan laboratuvar test anormallikleri oluşabilir
  • Hiponatremi, hipofosfatemi
  • Artmış karaciğer enzimleri (AST, ALT, ALP), hiperbilirubinemi,
  • Lökopeni, trombositopeni, DİK, lökositoz, piyüri
  • Hipoksemi, pnömoni ve altta yatan kardiyopulmoner hastalığın şiddeti ile orantılı olarak meydana gelir.
  • Akut konsolidasyon pnömonisi birkaç gün β-laktam antimikrobiyal tedaviye yanıt vermediğinde veya pnömoni yoğun bakım ünitesinde yatışa neden olacak kadar ağır ise, hastanın Lh olma ihtimali artar.
  • Önemli epidemiyolojik ipuçları, sıcak su veya spa kullanımı, ev dışında bir veya daha fazla gün seyahat, yakınlarında pnömoni, evde veya işte yapılan su tesisat işidir.
  • Hücresel bağışıklık sisteminin baskılandığı hastalar Lh için yüksek risklidir.
  • Lh’nın nonspesifik kliniği tanıyı zorlaştırabilir.
  • Belirsiz etiyolojide toplum kökenli pnömoni olan çoğu hastada bu hastalığa karşı ampirik tedaviyi zorunlu kılabilir.
  • Ekstrapulmoner enfeksiyonlar nadirdir ve genellikle immünyetmezlikli hastalarda pnömoninin metastatik komplikasyonları olarak görülürler.

Pontiac Ateşi
  • Genellikle kendinden sınırlı, kısa süreli ateşli bir hastalıktır.
  • Belirtiler, kontamine aerosollere maruziyetten 4-60 saat sonra ortaya çıkar.
  • Maruz kalan insanların %80-90'ı hastalanmaktadır.
  • Lh’den farklı olarak, çocuklar sıklıkla hastalığa yakalanır.
  • Ateş, miyalji, baş ağrısı ve asteni baskın belirtilerdir.
  • Öksürük, nefes darlığı, anoreksiya, artralji ve karın ağrısı daha az sıklıkla görülür.
  • Çoğu başlangıçtan 3-5 gün sonra spesifik tedavi almadan düzelir.
  • Pnömoni görülmez.
  • Yorgunluk birkaç ay süreyle devam edebilir.
  • Klinik bulgular nonspesifik olduğu için, bu hastalığı teşhis etmek zordur.
  • İş arkadaşlarının ve tanıdıklarının sağlığı ile ilgili soruların yanı sıra bilinen suya maruz kalma öyküsü tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir.

Radyoloji
  • Lh genellikle hızlı şekilde ilerleyici ve asimetriktir.
  • Başlangıçta sıklıkla unilobar, yamalı infiltrasyon vardır.
  • Çoğunlukla lober tutuluma ilerler ve sıklıkla alt loblar tutulur.
  • Bağışıklığı baskılanmışlar değişken bulgular gösterebilir.
  • Bağımsız periferik opasite ve kavitasyonlar, bağışıklığı baskılanmışlarda daha sıktır ve antibiyotik başlandıktan sonra 14 güne kadar gelişebilir.
  • Lh’de toraks radyograsi klinik iyileşmenin gerisinde kalabilir.


Laboratuvar testleri
- Kültür
  • Respiratuar (balgam, endotrakeal aspirat) kültür (BCYE agar) altın standarttır ve tür tanımlamasına izin verir.
  • Balgam Gram boyama → bol lökosite rağmen bakteri saptanamaz.
  • Legionella micdadei, sıklıkla aside dirençli boyanır.
  • Kan kültürü %10 pozitiftir.
  • Sonuç 3-5 günde alınması dezavantajdır.
  • Sıklıkla nonprodüktif öksürük baskındır.
  • Duyarlılığı %20-80, özgüllüğü %100

- İdrar antijeni testi
  • Lh teşhisi için en sık kullanılan testtir.
  • Sadece Lp1’i (vakaların %80’i) teşhis edebilmesi dezavantajıdır.
  • Kolaylıkla yapılabilir ve diğer testler negatif olduğunda genellikle pozitiftir.
  • Kart test 15 dak, ELISA testi 2 saatte sonuçlanabilir. Duyarlılıklar benzerdir.
  • Antibiyotik kullanımından ekilenmez.
  • Duyarlılığı %70-80, özgüllüğü %99

- İdrar antijeni testi kimlere önerilir
  • Erişkin TKP ayaktan antibiyotiğe cevap vermeyenlere yapılması önerilir.
  • Ağır pnömoni olanlar, özellikle yoğun bakıma ihtiyaç duyanlar
  • Bağışıklığı baskılanmış konakçılar
  • Alkol kötüye kullanımı olan hastalar
  • Son 2 hafta içinde seyahat edenler
  • Plevral efüzyonlu olanlar
  • LD salgını durumunda pnömoni olanlar
  • Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni şüphesi olanlar

- Antikor testleri
  • DFA
  • Epidemiyolojik çalışmalarda önemlidir, erken tanıda yararı sınırlıdır.
  • Duyarlılığı %25-75, özgüllüğü %95-100

- PCR
  • Moleküler amplifikasyon (PCR) ve Lp ve non-Lp türlerinin saptanması gittikçe yaygınlaşmaktadır.
  • Günümüzde, Lh için moleküler yöntemler kültürden %30 daha hassastır.
  • PCR testinin eklenmesi idrar antijen testi için tanısal verimi %10-100 arttırır ve hafif hastalığın tanısında en faydalı olduğu görülmektedir.
  • Duyarlılığı %83-98, özgüllüğü %90-94

Tedavi ve Tedaviye Yanıt
  • Lh için antibiyotiklerin, hücre içinde konsantre ve biyoaktif olması gerekir.
  • Kinolonlar, makrolidler ve tetrasiklinler bu kriterleri karşılar.
  • Β-laktamlar, monobaktamlar, aminoglikozidler ve fenikoller düşük intraselüler aktivite nedeniyle kullanılmaz.
  • Ciddi hastalarda başlangıçta intravenöz tedavi gerekebilir.
  • Lh için antibiyotiklerin, hücre içinde konsantre ve biyoaktif olması gerekir.
  • Kinolonlar, makrolidler ve tetrasiklinler bu kriterleri karşılar.
  • Β-laktamlar, monobaktamlar, aminoglikozidler ve fenikoller düşük intraselüler aktivite nedeniyle kullanılmaz.
  • Ciddi hastalarda başlangıçta intravenöz tedavi gerekebilir.
  • Önerilen antibiyotiklerle tedavi edilenlerin çoğu tedaviye hemen yanıt verir.
  • 12-24 saatte, çoğunda miyalji, konfüzyon, baş ağrısı, karın ağrısı, diyare, bulantı, kusma ve anoreksiya geriler.
  • Ateşin normale gelmesi sürekli bir düşüşle 4-7 gün sürer.
  • Öksürük, balgam, nefes darlığı ve plevral göğüs ağrısı tedaviye daha yavaş tepki verir, ancak iyileşme genellikle ilk birkaç gün içinde görülür.
  • Fizik muayenede göğüs konsolidasyonunun ve özellikle röntgenografiyle ilgili bulguların çözümlenmesi oldukça uzun sürmektedir.
  • Tedavinin ilk birkaç gününde önemli derecede klinik düzelmeye rağmen pulmoner infiltratların boyutlarında artışlar yaygındır.
  • Lh için spesifik tedaviye yanıt alınamaması durumunda, tanının geçerliliği, koenfeksiyon veya süperenfeksiyon olasılığı ve Lh’yi karıştıran ekstrapulmoner hastalık olasılığı sorgulanmalıdır.
  • Lh hastalarının %10’da diğer pnömokok, H. influenza, S. aureus, enterik gram negatif basiller, Listeria, Nocardia, Pneumocystis, Aspergillus, tüberküloz, Cryptococcus, Çeşitli virüsler gibi diğer solunum yolu patojenleri ile süper enfeksiyonlar vardır.
  • Lh kaynaklı ARDS için kortikostreoid tedavisi bazıları tarafından savunulmaktadır.
  • Ancak kanıtlanmamış olduğundan enfeksiyonun kontrolü için zararlı olabilir.
  • Kortikosteroid tedavisi, bronşiolitis obliterans ve pulmoner fibroz gibi postpnömonik akciğer hastalıkları için endike olabilir.

Önleme - Bağışıklama ve kemoprofilaksi
  • Lh için aşı yoktur.
  • Önceki enfeksiyon, yeniden enfeksiyona engel değildir.
  • Antibiyotik profilaksisi, hastalığın nozokomiyal epidemisi sırasında immünsistemi baskılanmışlarda Lh’yi önler ve bir salgın kontrolü öncesinde yüksek riskli popülasyonlarda düşünülmelidir.

Çevresel Değişiklikler ve Bakım
  • Doğru bina, soğutma kulesi, su tesisatı tasarımı ve yapımı, içme suyu sistemlerinin Lp kontaminasyonu sıklığını ve yoğunluğunu azaltabilir.
  • Risk değerlendirmesi, çevresel kontrolün önemli bir parçasıdır.
  • Toplu içme suyunu dekontamine etmek için monokloramin kullanımı Legionella spp’yi azaltır.
  • Rutin koruyucu önlemlerin uygulanacağı merkezi soğutma, ısıtma veya havalandırma sistemi kullanılan ve/veya suyun bulunduğu veya kullanıldığı alanlar şunlardır:
- Sağlık alanları
- Turizm ve rekreasyon alanları: Turistik konaklama birimleri, kaplıcalar, rehabilitasyon merkezleri, huzurevleri, bakımevleri, konaklamalı gemiler, büyük alışveriş merkezleri, suyun bulunduğu veya kullanıldığı halkın ortak kullanımına açık rekreasyonel alanlar.
- Suyun kullanıldığı endüstriyel havalandırma sistemlerinin ve/veya soğutma makinelerinin kullanıldığı iş merkezleri ve iş yerleri.
  • Yataklı sağlık kurumlarında bu görev hastane teknik servisi ve hastane yönetiminin aktif katılımı ile enfeksiyon kontrol komiteleri tarafından yürütülür.
  • Rutin koruyucu önlemler kapsamında vaka çıkmasa dahi yataklı sağlık kurum ve kuruluşlarından su numunesi alınır.
  • Rutin numune sayısı ve alım noktaları yönetmelikle belirlenmiştir.

Legionella Bakterileri İçin Çevresel Kültürler
  • Sulu ortamda bulunan Legionella bakterileri neredeyse hiç hastalığa neden olmaz, bakterileri yalnızca ortamda bulma, hastalığın ortaya çıkacağı anlamına gelmez.
  • Hastalık oluşumu için pozitif kültürlerin düşük prediktif değeri, hükümet ve diğer organizasyonların risk değerlendirmesinde çevresel kültürlerin rutin kullanımına karşı olmasının nedenidir.
  • Bazı kuruluşlar, Legionella için rutin bir kültür hazırlamayı savunuyor ve bakterinin çevresel varlığının bilinmesi, hastalığın izlenmesini yönlendiriyor ve iyileştirmenin hastalığı önleyebileceğini savunuyor.

Su Sistemlerinin Temizlenmesi ve Dekontaminasyonu
  • Fiziksel yöntemler
  • Dekontaminasyon yöntemleri:
- Termal eradikasyon yöntemleri
- Kimyasal eradikasyon yöntemleri
- Radyasyon ile eradikasyon yöntemleri

TURKEY
...................
inh@drinh.com
Drinh
İçeriğe dön