Leptospiroz - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Leptospiroz

Dersler
Sinonim
  • Weil hastalığı
  • Canicola fever
  • Canefield fever
  • Nanukayami fever
  • 7-day fever
  • Rat catcher’s yellows
  • Fort Bragg fever
  • Black jaundice
  • Pretibial fever


  • 1886'da Adolf Weil tarafından tanımlamıştır.

Etken
  • Spirochaetales takımı; Leptospiraceae ailesi; Leptospira cinsi
  • Leptospira interrogans insan ve hayvan için patojen tür, >250 serotip
  • Hücre duvarı antijenik lipopolisakkaritten (sınıflandırma) zengin bir zarla çevrili
  • Zorunlu aerop
  • Kendi ekseninde ileri-geri çok hareketli
  • Besiyerleri uzun zincirli yağ asidleri (bakterinin enerji ihtiyacı, oksidasyonla), amonyum tuzları (azot kaynağı), vitamin içermesi gerekir.  

  • Şiddetli hastalık → L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. australis sorumludur.
  • L. grippotyphosa "Bataklık humması"
  • L. Hebdomatis / L. autumnalis "Yedi gün humması"
  • L. pomona "Domuz çobanı hastalığı"
  • L. autumnalis "Forth Bragg Ateşi, Pretibial fever"

Duyarlılık
  • Bakteri tripsin-safrada erir.
  • 50ºC 30 dakikada ölür.
  • Antiseptik duyarlıdır.
  • Mide ve idrar asidinde ölür.
  • Hafif alkali ortamda uzun süre canlı kalabilir.

Epidemiyoloji
  • Dünyada yaygın bir zoonozdur.
  • 870.000/yıl yeni olgu (48.000 ölüm)
  • Tropikal > ılıman bölge (10 kat), kırsal > şehir, yaz-erken sonbahar, genç erkek daha sık
  • Seyahat ile ilişkili infeksiyon ve salgınlar görülebilir
  • Kemirgenler (insanda en sık rezervuar fare), köpek (%30 taşıyıcı), kedi, sığır, domuz, at, koyun, keçileri infekte eder (asemptomatik/ölümcül)
  • İnsana hayvan idrarı (renal tübüllerde uzun süre kolonize) ile kontamine su-topraktan (aylarca canlı) indirekt ve infekte hayvan dokuları gibi çevresel kaynaklardan ciltteki kesikler, müköz membran ve konjuktiva yoluyla direkt bulaşır.
  • İdrarla kontamine gıda tüketimi veya aerosol ile de bulaşabilir.
  • Ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıktır.

Risk Grupları
  • Yoksulluk (düşük eğitim, kötü barınma, yetersiz sağlık ve kötü gelir dahil), kemirgenin yaygın olduğu bölgede ve sel eğilimli kentsel gecekonduda yaşama risk oluşturur.
  • Mesleki maruziyet: çiftçi, veteriner, kanalizasyon işçileri, pirinç/şeker kamışı üreticileri, kömür işçileri, mezbaha işçileri, hayvan toplayıcılar, avcılar, çöp toplayıcılar, endemik bölgelerde askerler, laborantlar
  • Eğlence etkinlikleri: tatlı suda yüzme, kano, kayak, patikada bisiklet sürme
  • Evde maruziyet: evcil köpekler, evcilleştirilmiş hayvanlar, yağmur suyu toplama sistemleri, kemirici istilası
  • Kontamine sulak bölgede yalınayak yürüme, cilt lezyonları, vahşi kemiricilerle temas

Epidemiyoloji - Türkiye
  • İnsanlarda %2-12, hayvanlarda %3.5-63 seropozitiflik
  • Pirinç ekimi yapılan Çukurova, Karadeniz (Samsun..), Bursa Karacabey'de olgular bildirilmiş
  • L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. bovis, L. hebdomatis, L. automnalis, L. sejroe, L. pomona, L. butembo türleri saptanmıştır.
  • Türkiye’de ilk yazı 1915'de Nüzhet ve Reşat Rıza bey kaleme almıştır.
  • Hayvan deneyleri 1922'de Hüsameddin Şerif bey tarafından yapılmıştır.
  • Unat ve ark. 1960’da leptospira şüpheli hastalarda %9 L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa ve L. bovis saptamıştır.
  • Fazlı ŞA, 1970'de insanların serumlarında leptospira antikor pozitifliğini %3 bildirmiştir.

Patogenez
  • Çok ince ve hareketli olup sağlam mukoza ve hasarlı deriden girebilir.
  • Kan yoluyla merkezi sinir sistemi dahil bir çok dokuya yayılabilir.
  • İlk dönemde kan/BOS, geç dönemde idrarda saptanır.
  • 5-10 günde humoral spesifik IgM yanıtı oluşur.
  • Fagositoz ile savunma yeterli ise iyileşme olur.
  • Savunma yetersiz ise konjonktival kızarıklık, genel vasküler genişleme, kaslarda fokal dejenerasyon, interstisiyel nefrit, diğer organ tutulumları olur.
  • Hücre duvarında endotoksin benzeri madde ve plazma TNF ile ciddi tutulum arasında ilişki vardır.
  • Endotel hasarı, hemoraji, iskemi, hipovolemi, hipotansiyon, myokardit, perikardit, aritmi
  • Karaciğer fonksiyon bozukluğu (subselüler hepatik hasar)
  • Böbrek hasarı (dolaşan immun kompleks ve kompleman birikmesi), iskemi, hipoksi
  • ARDS (leptospiral toksin → permeabilite artışı, pulmoner kapiller hasar) gözlenebilir.

Klinik
  • İnkübasyon süresi 7-12 gün (2-30 gün)
  • Hafif şiddetli/subklinik seyirlidir.
  • Endemik alanlarda sık görülür.
  • Ateş 3-4 günlük remisyondan sonra tekrar çıkar.
  • Bifazik seyirlidir.

1- Akut septisemik faz
  • 4-7 gün
  • Ani ateş, titreme, güçsüzlük, baş ağrısı, şiddetli kas ağrısı
  • Konjonktival kızarıklık, karın ağrısı, anoreksi, bulantı, kusma
  • Az sıklıkla maküler, makülopapüler, ürtikeryal ya da purpurik deri döküntüsü
  • Kan, BOS, humör aközde leptospira bulunur

2- İmmun faz
  • 4-30 gün
  • IgM'ler oluşur
  • Leptospiraların idrarda atılımı
  • Ateş düşer/normal
  • Frontal baş ağrısı, fotofobi, karın ağrısı, yaygın LAP
  • ¼’ünde aseptik menenjit, BOS bakteri içermez.

Nonspesifik ateşli hastalık formu
  • Anikterik (%90)
  • Baş ağrısı, titreme, karın ağrısı
  • Konjonktival kızarıklık, myalji
  • Kendiliğinden sınırlanabilir.
  • Diğer formlara geçebilir.
  • Tropikal bölgelerde nedeni bilinmeyen ateşin en sık nedenidir.

Menenjit formu
  • BOS basıncı, proteini artmış
  • Glukoz normal
  • Hücre sayısı <500-1000/mm3
  • Lenfositik pleositoz
  • Benign kendiliğinden sınırlanmış aseptik menenjit

Weil hastalığı
  • %5-10
  • Ateş
  • Sarılık
  • Konjunktival kızarıklık
  • Hemorajik diyatez
  • Akut böbrek yetmezliği
  • Hepatik yetmezlik

Pulmoner form
  • <%5
  • Öksürük, dispne, hemoptizi, göğüs ağrısı
  • Sarılık olmayabilir
  • Hemorajik pnömonit, ARDS, masif pulmoner hemoraji,
  • Weil'de %20-77
  • %5-10 fatal
  • Plevral efüzyon, yamalı alveoler infiltrasyon, lineer opasite, konsolidasyon

Tanı
  • Lökositoz, trombositopeni
  • CRP, ESH yüksekliği
  • Üre-kreatinin yüksekliği
  • Orta AST-ALT, hafif ALP, bilirubin yüksekliği
  • Amilaz yüksekliği
  • CPK artışı (diğer akut hepatitlerden ayırt etmede önemli)
  • Steril pyüri, mikroskopik hematüri, granüler silendirüri, proteinüri

  • Işık mikroskobu ile görülemez, kalın damla/idrar sedimenti karanlık alan mikroskopisi, karakteristik hareketler (duyarlılığı düşük)
  • Gümüşleme (immün floresan, immünperoksidaz) ya da Giemsa boyama
  • Kültür altın standart, 28-30°C’de yavaş ürer (Fletcher…). 10 günde kan/BOS, 7 gün-3 ay idrardan izole edilebilir (zaman alıcı ve zor, duyarlılığı düşük)

  • Makroaglütinasyon testi: ölü leptospira, geçirilmiş infeksiyon
  • Mikroskopik aglutinasyon testi*: DSÖ referans serolojik test, canlı Leptospira antijenleri kullanılır. Lyme, sfiliz, lejyonelloz, boreliyoz ile çapraz reaksiyon verebilir.
  • Kesin tanı: patojen Leptospira türünün izolasyonu; Leptospira MAT testinde 4 kat titre artışı; patojen türü gösteren tek yüksek MAT titresi (>1/400)
  • Olası tanı: nükleik asit testleri ile patojen Leptospira türlerinin belirlenmesi; ELISA IgM pozitifliği

  • ELİSA: IgM pozitifliği akut infeksiyonu gösterir.
  • Kompleman fiksasyon, lateks aglütinasyon, IHA, IFA da kullanılabilir.
  • ICT (immunochromatographic test), hızlı „dipstick‟ test, IgM-IgG antikorlarını ayrı ayrı saptar, tarama testidir.
  • Pozitif sonuçların MAT ile doğrulanması gerekmektedir.

  • PCR: avantajı akut dönemde serolojiden erken sonuç vermesidir. Real Time PCR, en önemli dezavantajı infektif serovarın PCR ile belirlenememesidir.
  • Kobay: taze kan veya idrarın periton içi inokülasyonu en hassas tekniktir.  8-14 günde ölür, hemorajik dokular, bol spiroket saptanır.

  • Seroloji için serum, DFA için idrar, direkt mikroskopik inceleme için BOS, kültürden izolasyon için kan, BOS, idrar, otopsi materyali gönderilir.
  • Leptospiralar alkali ortamı sevdiklerinden, idrar (özellikle asidik ise) idrar alınmadan önce hastalara 8-10 gr sodium bikorbanat verilerek idrarın alkali olması sağlanır.

Ayırıcı Tanı
  • Akut viral hepatit
  • Menenjit, ensefalit
  • HIV
  • Sepsis
  • Tifo
  • Riketsiyoz
  • Q ateşi
  • Bruselloz
  • İnfeksiyoz mononükleoz
  • İnfluenza
  • Toksoplazmoz
  • Sıtma
  • Sitomegalovirus
  • Viral hemorajik ateşler
  • Kimyasal zehirlenme
  • Hemorajik pnömonit-- atipik pnömoni, bronkopnömoni, tüberküloz, histoplasmoz, hantavirus düşünülmelidir

Tedavi
  • Erken tanı, destek tedavi, yakın izlem önemlidir.
  • Antibiyotik hastalığın şiddeti ve süresini azaltır.
  • Ciddi olguda kristalize penisilin 6x4 milyon IU/gün iv verilir.
  • Seftriakson, kinolonlar, piperasilin-tazobaktam ve karbapenemler de etkili olabilir.
  • Hafif-orta şiddetli olguda doksisiklin 2x100mg/gün (süreyi kısaltır, leptospirüriyi önleyebilir), oral amoksisilin 4x500mg/gün, tedavi süresi 5-7 gündür.
  • Azitromisin, doksisiklin kadar etkili ancak maliyet daha yüksektir.

  • Ateş, ağrı, kusma, mental değişiklikler izlenmeli, sıvı-elektrolit dengesi düzenlenmelidir.
  • Renal yetmezlik (anüri kötü prognoz işareti), hemoraji, hiperbilurubinemi, hipotansiyonla mücadele edilmelidir.
  • Weil’de mortalite %10-50, renal yetmezlik, ARDS, kollaps, aritmiler saptanır.
  • K vitamini, taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu, kardiyak monitorizasyon, yoğun bakım desteği, rehidrasyon, diyaliz ile desteklenir.

  • Baş ağrısı, kas ağrısı için analjezikler, ateş için antipiretikler, konvülsiyon varsa diazepam iv önerilir.
  • Şiddetli ve özellikle pulmoner hemoraji olgularında prednizolon 30-60 mg dozunda başlanır, 7-10 gün sürede azaltılarak kesilir.
  • Hastaların çoğu tamamen iyileşir, bazı hastalarda geç dönemde kronik yorgunluk, başağrısı, parezi, depresyon gibi geç sekeller olabilir.
  • Gebelerde fetusun ölümüne, abortusa neden olabilir.

Korunma
  • Genel önlemler: evcil hayvanların aşılanması, kemiricilerin kontrolü
  • Çevre şartlarını düzeltme, kontamine suyla teması önleme, su sporlarında koruyucu elbise
  • Şüpheli bir cilt yaralanmasında tedavi başlanması
  • Tarımsal alanda bulaşmayı engellemede makine ile tarım, uygun herbisidlerin uygulanması

Aşılar
  • Köpek, sığır ve domuz için mevcut.
  • Fransa’da yüksek riskli mesleklerde çalışanlar için, Küba’da ise insan kullanımı için geliştirilmiş aşı var, etkisi iyi bilinmemektedir.

Kemoproflaksi
  • Endemik bölgelerde, askerler, şeker kamışı, pirinç ve çeltik işçileri gibi leptospiralarla temasın önlenemeyeceği yüksek riskli meslek gruplarında öneriliyor.
  • Doksisiklinin 200 mg/hafta oral, %95 etkilidir.
  • Seyahat: Leptospiroz insidansının ≥%5 bölgelere gidecek kişilere profilaksi öneriliyor.

TURKEY
...................
inh@drinh.com
Drinh
İçeriğe dön