Sıtma - Dr. İsmail Necati Hakyemez

DRINH
İçeriğe git

Sıtma

Dersler
SITMA (MALARYA)

  • Önlenebilen
  • Tedavi edilebilen
  • Zoonotik
  • Seyahat ile ilişkili enfeksiyonların başında



  • Plasmodium vivax ılıman, P. falciparum tropikal bölgelerde
  • Kan-doku hücrelerinde yaşarlar, amoboid şekilde hareket ederler
  • Sıtma etkeni protozoa
      • P. vivax: Benign tersiyan sıtma, ılıman bölgeler
      • P. malariae: Quartan/malaryal sıtma
      • P. ovale: Benign tersiyan veya ovale sıtma
      • P. falciparum: Malign tersiyan sıtma, tropika bölgeler
      • P. knowlesi: Güneydoğu Asya’da bildirilmektedir
      • P. simium: Brezilya

Dünyada Durum
  • 90 ülkede 219 milyon tahmini sıtma vakası
  • 435000 ölüm
  • 2010 yılına göre 20 milyon daha az vaka
  • %92 WHO Afrika bölgesi, %5 GD Asya bölgesi, %2 Ortadoğu bölgesi
  • 2013-2017’de yeterli bir iyileşme sağlanamamış
  • P falciparum en sık görülen sıtma etkeni
  • DSÖ sıtmayı önemli üç bulaşıcı hastalıktan biri olarak kabul etmiştir.
  • Endemik bölgeden döndükten sonraki üç ay içinde gelişen ateş tıbbi acildir. (aksi ispat edilene kadar SITMA)
(WHO. World Malaria Report 2017)

Parazitemi oranı veya çocuklarda palpabl dalak oranlarına göre;
  • Hipoendemik ≤%10, Mezoendemik %11-50, Hiperendemik %51-74, Holoendemik ≥%75





Osmanlı-Türkiye Tarihinde Sıtma
  • Balkan ve I.Dünya Savaşında nüfusun %75'i sıtma geçirmişti
  • Bursa’lı Ali Münşi’nin kitabında kinin konusu işlenmiştir
  • Osmanlı döneminde sıtmayla mücadele başlamıştır.
  • Halk arasında ‘kara bela’, ‘azgın canavar’ gibi adlar takılmıştır
  • Cumhuriyet döneminde sistemli sıtma savaş politikası yürütülmüştür.
  • Sıtma savaş örgütü kurulmuştur

Sıtmayla Mücadele
  • 1926: Sıtmayla savaş başlamıştır. Olgu sayısı azalmıştır.
  • 1955: Sıtma savaş DSÖ önerilerine göre yapılmıştır. Aksaklıklar nedeniyle olgu sayısı artmıştır.
  • 2009: Eliminasyon programı başlamıştır. Kısa sürede yerli olgu sayısı azalmıştır.
  • 2011: DSÖ Türkiye’de sıtmanın elimine edildiğini duyurmuştur.

Türkiye’de Sıtma
  • 2018 yılında 200 vaka







Bulaş
  • Dişi Anofel (sivri sinek, üreme için yazın >15°C ) ısırması ile bulaşır (akşam karanlığı ve şafak vaktinde)
  • Sadece 10 parazitin bulunması bulaş için yeterli
  • Nadir yollar: Konjenital, kan transfüzyonu, ortak enjektör kullanımı, organ nakli, nozokomiyal

İnkübasyon
  • P. falciparum ve P. vivax: 7-30 gün
  • P. malariae: Aylar
  • P. falciparum: İlk defa hastalananlarda fulminan seyreder ve ölümcül olabilir

  • Tersiyan: 2 günde bir
  • Quartan: 3 günde bir
  • Son konak: sivri sinek
  • Ara konak: insan
  • Türkiye’de en çok vivax, nadiren falciparum

  • Dişi anofeldeki sporozoitler, kan emme sırasında kana bulaşır ardından hemen karaciğere geçer (EKZOERİTROSİTİK DÖNEM).
  • KC’de bir kısmı HİPNOZOİT’lere dönüşür.
  • HİPNOZOİT’ler bölünmez, RELAPS lardan sorumludur.
  • Vivax ve ovale’nin hipnozoit formu bulunurken, Falciparum ve malariae’nın hipnozoit formu yok.
  • Geri kalan sporozoitler şizontlara, dönüşür.
  • Şizontlar hepatositte çoğalır, hepatositi parçalar ve MEROZOİT lere dönüşür.
  • Merozoitler alyuvarlara girer ve ERİTROSİTİK ŞİZOGONİ başlar.
  • Genç Trofozoitlere dönüşürler ve periferik yaymada ki tipik görüntü olan halka/yüzük şekli oluşur.
  • Genç trofozoitlerin bir kısmı olgunlaşarak kan şizontlarına bir kısmı farklılaşarak GAMETOSİT lere dönüşür.
  • Şizontlar olgunlaşarak merozoitler dönüşür ve yeni alyuvarları enfekte eder.
  • Anofel kan emme sırasında dişi ve erkek gametositi yutar. Anofelde sexüel evre başlar.
  • Gametositler---makrogametosit---ookist---ookinet ---zigot---sporozoit



  • Plasmodiumlar, eritrosit/trombosit/granülosit süspansiyonları, plazma ve kriyopresipitat ile bulaşabilir.
  • Eritrositer döngüye giren Plasmodium bir daha kc’e dönemediğinden transfüzyon sonrası gelişen sıtmada hipnozoit gelişmez ve relaps görülmez.
  • Plasmodiumlar eritrosit içindeki hemoglobini parçalayarak beslenirler.

Yüksek Mortalite
  • Endemik olmadığı ülkelerde (tanı koymadaki gecikme)
  • Hamileler
  • Splenektomililer
  • İmmünsupresifler

Plasmodium türlerinin karakteristik özellikleri


PATOGENEZ
Kliniğin ortaya çıkmasında 4 ana patojenik mekanizma:
  • Ateş ve bunun sonuçları
  • Anemi
  • Mikrodolaşım bozuklukları sonucu gelişen doku hipoksisi
  • İmmunopatolojik olayların ortaya çıkması



Ateş
  • Parazitler hemoglobinin “globulin” kısmını sindirir
  • Geri kalan “hem” toksik bir pigmenttir
  • Eritrositlerin şizontlar tarafından parçalanması anında bu pigment plazmaya geçer ve sıtma nöbetine yol açar
  • “Hem” termoregulator sistemi etkiler

Anemi
  • Sıtmanın genel bir komplikasyonudur
  • Yüksek parazitemiye bağlı yoğun hemoliz
  • Büyümüş dalağın eritrositleri yıkıma uğratması
  • Otoimmun mekanizma
  • Masif hemoliz sonucu hemoglobinüri: KARASU HUMMASI

Doku hipoksisi
  • P.falciparum enfeksiyonunda ABY, akciğer ödemi ve beyin fonksiyon bozuklukları gelişebilir
  • Eritrositler damar endoteline  yapışma eğilimindedir
  • Damar bütünlüğü, permeabilite ve oksijenasyon bozulur
  • İlerlerse DIC

İmmunopatolojik olaylar
  • İmmunglobulinlerde belirgin artış
  • Trombositler dalakta yıkılır: trombositopeni
  • Dalağın çok büyümesi ile hipersplenizm
  • Trombositopeni, anemi, nötropeni derinleşir

Parazite karşı direnç
  • Orak hücreli anemi: P. falciparum’a doğal direnç
  • Sıtma parazitlerine karşı antikor üretimi
  • Antikorlar, makrofajların fagozitozunu kolaylaştırır

KLİNİK
  • Sıtma nöbeti öncesi, halsizlik, baş ağrısı, kırgınlık, hafif ishal, karın ağrısı gibi prodromal belirtiler  görülür
  • Prodromal dönem sıklıkla grip ve GİS enfeksiyonları ile karıştırılır
  • Daha sonra tipik sıtma nöbetleri başlar
  • Splenomegali
  • Hepatomegali
  • Sarılık
  • Abdominal hassasiyet
  • Lenfadenopati olmaz. Saptanırsa başka bir öntanı ??

Tipik Sıtma nöbetinde üç dönem bulunur
  • Üşüme-titreme (soğuk dönem):  30dakika-2 saat
  • 40-41°C ateş (sıcak dönem): 2-7 saat
  • Terleme: 2-4 saatte tüm vücudu ter kaplar. Hasta rahatlayarak uykuya dalar

En ağır seyirli sıtma tipi P.falciparum sıtmasıdır
Nedenleri;
  • Her yaştaki eritrositi enfekte edebilir, böylece enfekte olan eritrosit sayısı fazladır
  • Eritrositler içinde birden çok sayıda parazit bulunabilir.
  • P.falciparum ile enfekte eritrositler birbirine ve damar çeperine yapışma özelliği kazanır; doku hipoksisine yol açar.

Karasu humması
  • Bağışık olmayan kişilerde P.falciparum sıtmasına bağlı
  • Başlangıcı çok gürültülü
  • Kollaps, oligüri/anüri
  • İdrar hematürik ve hemoglobinüri nedeniyle siyah
  • Tubuler nekroza bağlı ABY
  • Gebelikte ağır seyir
  • Bakteriyel süperenfeksiyon
  • %30 mortal

Serebral sıtma
  • Koma
  • %20-50 mortal
  • HSM, retinal kanamalar
  • Solunum yetmezliği
  • Ağır anemi
  • Metabolik asidoz
  • Hipoglisemi
  • Sarılık
  • Böbrek yetersizliği
  • Hemoglobinüri
  • Şok

Ağır Falciparum Malaria Kriterleri
  • Bilinç bozukluğu: GKS<11
  • Jeneralize güçsüzlük: Yardımsız oturamaz, yürüyemez
  • Multipl konvulziyon: 24 saatte ≥ 2 nöbet
  • Asidoz: Baz defisiti> 8 mEq/L, Laktat>=5 mmol/L, Bikarbonat<15mmol/L, Asidotik soluma
  • Hipoglisemi: Glukoz<40 mg/dl
  • Ağır anemi: Hb< 7g/dL, Htc<%20 +parazitemi>10000
  • Renal yetmezlik: Kr> 3mg/dL, üre >20mmol/L
(WHO Guidelines for the treatment of malaria, Third edition, 2015)

AYIRICI TANI
  • Sepsis
  • İnfluenza
  • Enterik ateş
  • Bruselloz
  • Leptospiroz
  • Babesioz
  • Viral hepatit
  • Dang ateşi
  • Kala azar

TANI
  • Nöbetler tipikse klinik tanı
  • Kesin tanı laboratuar bulgularına dayanılarak konulur
  • İnce yayma ve kalın damla: 200-500 alan, 20-30dk, 3 set/12-24saat

  • Hızlı tanısal testler (RDT)
      • Antijen/antikor
      • HRP2, pLDH, aldolaz
  • Moleküler yöntemler: Araştırma, epidemiyolojik



Türkiyede bulununan sıtma ilaçları
  • Tablet: Artemeter-lumefantrin, Primakin fosfat, Kinin Sülfat, Atovaquon-progunil, Meflokin
  • Ampül: Artesunat, Glukantim

Tedavi-Komplike olmayan Falciparum sıtması
  • Atovaquon proguanil po 3 gün
  • Artemeter lumefantrin po 3 gün
  • Kinin sulfat po 3 gün +
      • Doksisiklin po 7 gün
      • Tetrasiklin po 7 gün
      • Klindamisin po 7 gün
  • Meflokin po 2 do

Tedavi-Komplike Falciparum sıtması
  • Acil destek tedavisi ,koma varlığında bakteryel menenjit dışlanması, sepsis şüphesinde geniş spektrumlu antibiyotik
+
  • Ciddi sıtma vakalarında tedavi parenteral başlamalı, en az 24 saat, oral alabilene kadar, ardından 3 gün artemisin kombine preperatlarla tedavi tamamlanmalı
  • Parenteral önerilen sıtma ilaçları
  • 1.  Artemisin deriveleri: Artesunat (iv veya im), Artemeter im
  • 2.  Kinin veya Kinidin: Kinin /kinidin+ doksisiklin/klindamisin

Sıtma Savaşı
  • Vektör kontrolü
  • Ev içine kalıcı etkili sivrisinek ilaçlaması
  • İnsektisit emdirilmiş cibinliklerin dağıtımı
  • Hamilelere intermitan koruyucu tedavi
  • Hastalığın erken tanı ve tedavisi
  • Mevsimsel sıtma kemoprofilaksisi
  • Seyahat sağlığı-kemoprofilaksi

Kişisel korunma önlemleri
  • Geceleri ev dışı aktiviteleri azaltma
  • Permetrin emdirilmiş uzun kollu giysiler ve pantolon
  • Kapalı uyku ortamı
  • Mümkün değilse permetrin emdirilmiş cibinlik
      • Permetrin gebe ve çocuklarda güvenli
      • Geceleri böceksavar solusyonlar cilde uygulanabilir
  • En etkini dietil metil benzamit (DEET)
      • Gebelerde kullanımı ile ilgili yeterli veri yok

İlaçla korunma


Seyahat Sağlığı





2016-2030 Global Sıtma Stratejisi



SONUÇ
  • Plasmodium falciparum sıtması bir enfeksiyon acilidir.
  • Nonspesifik semptomlarla gelebilir.
  • 24 saat içinde ölümle sonuçlanabilir.
  • Erken tanı ve tedavi hayat kurtarır.
  • Son 3 ay içinde endemik bölgelere seyahat öyküsü olan hasta ateşle başvurduğunda mutlaka akla gelmelidir.


TURKEY
...................
info@drinh.com
DRINH
İçeriğe dön