Gastrointestinal - İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

İnfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı
İçeriğe git

Gastrointestinal

Trantre > Hastalıklar

Kandida Özefajiti
  • Primer olarak AIDS vakalarında karşılaşılmaktadır.
  • Disfaji veya odinofaji ile birlikte orofaringeal kandidiyaz, özofagus tutulumu akla gelmelidir.
  • Bu durumda endoskopik işlem öncesi tedaviden tanıya gitmek daha uygun olabilir.
Etiyoloji:
  • Candida albicans %70-80'inden sorumludur.
  • C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. dublinensis diğer önemli türlerdir.
Tedavi:
  • Birincil:
- Flukonazol 1x200-400 mg (3-6 mg/kg)/24 saat po/İV 2-3 hafta
  • Alternatif:
- Kaspofungin 1x50 mg iv veya Mikafungin 1x150 mg iv veya Anidulafungin 1x100 mg iv yükleme sonrası 1x50 mg iv idame 2-3 hafta
- Lipozomal Amfoterisin B 3-5 mg/kg/gün 2-3 hafta
- İtrakonazol oral sol 1x200mg/gün 2-3 hafta
- Vorikonazol 2x200 mg 2-3 hafta
- Posakonazol
- İsavukonazonyum sülfat
Notlar:
  • Flukonazole dirençli durularda İtrakonazol (%80 yanıt+), posakonazol, vorikonazol, ekinokandinler veya amfoterisin B kullanılabilir.
  • Ekinokandinler, flukonazolden daha fazla relaps ile ilişkilidir.
  • Gebelikte amfoterisin B tercih edilir.
  • Allta HIV varsa ART önerilir.
  • Tekrarlayan kandida özofajiti olan AİDS vakalarındabaskılayıcı Flukonazol 1x200mg haftada 3 kez etkilidir. CD4 >200/mm3 ise kesilir.

Kolanjit
Akut kolanjit tedavisi (hafif-orta derecede, sağlık bakımı ile ilişkili değil)
    • Ertapenem 1x1g iv
    • Siprofloksasin 2x400mg iv veya 2x500mg po / Levofloksasin 1x500mg iv/po + Metronidazol 3-4x500mg iv
    • Moxifloxacin 1x400mg iv/po
    • Sefoperazon/sulbaktam 2x1-2g iv
    • Sefazolin 3x1-2g iv / Sefuroksim 3x0.75-1.5g iv / Seftriakson 1x1-2g iv + Metronidazol 3-4x500mg iv
    • Anaerobik kapsam, biliyer-enterik anastomoz olmadığı sürece genellikle gerekli değildir.
    • Tedavi süresi 4-7 gündür (kaynak kontrolü varsa). Gram pozitif bakteriyemi varsa en az 2 haftadır.
    • Saftra yollarında rezidüel taşlar ve tıkanma varsa problem çözülene kadar devamı önerilir.
Orta derecede vakalar (en az 2 durum olmalı):
    • WBC >12.000 veya <4.000 mm3
    • Ateş >39C
    • Yaş 75 ve üstü
    • Total bilirubin 5mg/dl ve üzeri
    • Albumin < standart deviasyon X 0.7
Akut kolanjit tedavisi (ciddi derecede, sağlık bakımı ile ilişkili):
    • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv
    • Sefepim 3x1-2g iv / Seftazidim 3x0.5-1g IV q8h + Metronidazol 4x500mg iv
    • Siprofloksasin 2-3x400mg iv / Levofloksasin 1x750mg iv + Metronidazol 4x500mg iv
    • Tigesiklin 100mg iv yükleme 12 saat sonra 2x50mg iv (çoklu ilaç alerjisinde tercih edilebilir)
    • Meropenem 3x1g iv, İmipenem 4x0.5g iv (genellikle ağır hasta veya yüksek dirençli patojen riskinde tercih edilir)
    • Ciddi klinği olan sağlık bakımı ilişkili biliyer enfeksiyonlarda;
        • MRSA, Enterokok için Vankomisin 2x15mg/kg iv veya Teikoplanin 1x6mg/kg iv eklenmesi önerilir.
        • VRE kolonize bilinen veya öncesinde Vankomisin almış olan hastalarda Linezolid 2x600mg iv veya Daptomisin 1x6mg/kg iv önerilir.
    • Tedavi süresi klinik iyileşme ile birlikte 7-10 gündür
    • Antibiyotiklere yanıtsız ise acil, erken drenaj veya cerrahi gerekebilir.
Ciddi derecede vakalar (en az 1 durum olmalı):
    • 5 mikrog/kg/dk dopamin veya herhangi bir epinefrin dozu gerektiren hipotansiyon
    • Bilinç bozukluğu
    • PaO2/FiO2 <300
    • Oliguri veya serum kreatinin >2mg/dl
    • INR >1.5
    • Platelet <100.000/mm3

Kolesistit
  • İnfeksiyonlu/infeksiyonsuz sadece inflamatuvar bir süreçtir.
  • Hastalar başlangıçta antimikrobiyal tedavi almalıdır. Safra kesesi dışında enfeksiyon kanıtı yoksa,  antibitotik 24 saat içinde kesilebilir
  • Erken laparoskopik kolesistektomi tercih edilen tedavidir.
  • Kolesistektomiyi takiben sürekli ateş, SIRS veya hastalık komplikasyonu gösterir ve buna bağlı olarak  antimikrobiyal tedavi uzatılmalıdır.
Antibiyotikler:
  • Antibiyotik seçimi, komorbidite olmadan toplum tarafından edinilmeye veya önceden abx maruz  kalmasına bağlıdır.
  • Toplum kökenli: sefalosporinler,ertapenem, moksifloksasin
  • Antibiyotik deneyimli, yeni GİS ameliyatları, hastane kökenli veya komorbiditeleri:  
      • Piperasilin/tazobaktam, meropenem, imipenem, kinolon+metronidazol,  sefepim/seftazidim+metronidazol
  • Anaerobik ve enterokok kapsamı, ciddi enfeksiyon olmadıkça genellikle gerekli değildir
  • Süre: Yeterli kaynak kontrolü ve semptomların klinik rezolüsyonu ile birlikte 4-7 gün ile sınırlı; safra  kesesi dışında enfeksiyon kanıtı yoksa 24 saat içinde kesilir.
Hafif-orta:
  • Sefazolin 3x1-2g iv
  • Sefuroksim 3x0.75-1.5g iv
  • Seftriakson 1x1-2g iv
  • Moksfloksasin 1x400mg  iv/po
  • Ertapenem 1x1g iv
Şiddetli/nozokomiyal/önceden antibiyotik kullanımı:
  • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv
  • İmipenem/silastatin 3-4x250-500mg iv
  • Meropenem 3x0.5-1g iv
  • Levofloksasin 1x500mg/Siprofloksasin 2x400mg iv +Metronidazol 3x500mg iv
  • Tigesiklin 100mg iv  yükleme sonrası 2x50mg iv
Kolesistektomi profilaksisi:
  • Akut kolesistitli hastalarda tüm kolesistektomi operasyonlarında endikedir.
      • Cerrahi insizyondan 60  dakika önce sefazolin 2g iv uygulanır.
  • Rutin kolesistektomide gerek yok.
  • Daha yüksek riskli hastalar (>70 yaş, işlevsiz safra kesesi, tıkanma  sarılığı veya ortak kanal taşları): sefazolin+metronidazol.
  • Antibiyotikler, enfeksiyon şüphesi olmadıkça, ameliyathane süresinin ötesinde gerekli değildir (tedavi anlamına gelir ve profilaksi değil)
Takip:
  • Ameliyat sonrası erken belirtiler/bulgular, genellikle inflamasyon ile ilişkilidir.
  • Ameliyat sonrası geç belirti/semptom ve komplikasyonlar muhtemelen infeksiyözdür.

  • Akut kolesistitli hastalar (biliyer kolik yerine) tipik olarak hastaneye yatış gerektirir; kesin tedavi  kolesistektomidir.
  • Daha az şiddetli, komplikasyonsuz vakalar ayaktan tedavi bazında ele alınabilir.
  • Hastaların %90'ından fazlası kolesistittir.
      • Akalkülöz kolesistit farklı epidemiyolojiye sahiptir
      • Kadınlarda  daha az baskındır ve sıklıkla diğer akut olaylarla, örneğin travma veya ağır hastalıklarla ilişkilendirilir.
  • Kronik kolesistit antibiyotik tedavisi için bir endikasyon DEĞİLDİR.
      • Elektif kolesistektomi yapılmalı,  preoperatif profilaksi sadece yüksek riskli hastalarda düşünülmelidir.

Piyojenik Karaciğer Absesi
Etiyoloji:
    • Biliyer infeksiyonun direkt yayılımı: Vakaların %40-60'inda taş-tümör ile obstrüksiyon vardır. Enterik Gram negatif çomaklar, Enterococcus spp. sıklıkla etkendir.
    • Biliyer infeksiyonun hematojen yayılımı: Tek mikroorganizma izole edilir. S. aureus, Streptococcus spp. sıklıkla etkendir.
Tedavi:
    • Absenin perkütan drenajı
    • Cerrahi drenaj: Löküle abse varsa, tedavinin 7. gününde perkütan drenaja cevap iyi değilse yapılır ve geniş spektrumlu antibiyotik verilir.
    • B-laktam / B-laktamaz inhibitörleri / 3.kuşak sefalosporinler + Metronidazo
    • Florokinolon + metronidazol
    • Karbapenem
    • Tedavinin süresi 4-6 haftadır. 2-4 hafta sonra parenteral tedavi sonrası oral ardışık tedaviye geçilir.
    • Radyolojik anormallikler klinik ve biyokimyasal markerlerden daha yavaş düzelir.

İntraabdominal Apse
Toplum kökenli, hafif
    • Patojenler: E.coli, K.pneumoniae, B.fragilis, Clostridium spp, Streptococci, Enterococci
    • Seftriakson 1-2x1-2gr iv veya Sefotaksim 3-4x1-2gr + Siprofloksasin 2x400mg iv + Levofloksasin 1x750mg iv + Metronidazol 3x500mg iv/tb
    • Sefoksitin 4x2gr iv
    • Ertapenem 1x1gr iv
    • Moksifloksasin 1x400mg iv
    • Tigesiklin 1x100mg iv yükleme, 12 saat sonra 2x50mg iv idame

Toplum kökenli, ciddi
    • Patojenler: E.coli, K.pneumoniae, B.fragilis, Clostridium spp, Streptococci, Enterococci, MRSA, P.aeruginosa
    • İlk seçenek:
    • İmipenem 4x500mg iv
    • Meropenem 3x1gr iv
    • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5gr iv
    • Seftazidim 3x2gr iv veya Sefepim 2x2gr iv + Metronidazol 3x500mg tb/iv
    • E.coli kinolon duyarlılığı >%90 ise Siprofloksasin 2x400mg iv + Levofloksasin 1x750mg iv + Metronidazol 3x500mg iv/tb
    • MRSA veya maya tedavisi enfeksiyon kanıtı durumunda önerilir.

Hastane kökenli
    • Patojenler: MDR Gram negatif basiller, Enterococci, MRSA, P.aeruginosa, Candida spp.
    • İlk seçenek:
    • İmipenem 4x500mg iv
    • Meropenem 3x1gr iv
    • Seftazidim 3x2gr iv veya Sefepim 2x2gr iv + Metronidazol 3x500mg tb/iv
    • MRSA veya Enterococcus spp. şüphesi varsa Vankomisin 2x15mg/kg iv veya Teikoplanin 6mg/kg iv eklenir

Peritonit
Spontan Bakteriyel Peritonit
    • Sefotaksim 3x2g iv / Seftriakson 1x2g iv / Sefepim 3x1-2g iv
    • Siprofloksasin 2x400mg iv / Levofloksasin 1x500mg iv / Moksifloksasin 1x400mg iv (beta-laktam alerjisinde)
    • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv
    • Ertapenem 1x1g iv
    • Daha dirençli patojenlerde Meropenem 3x1g iv, İmpenem 4x500mg iv +/- Daptomisin 1x6mg/kg iv düşünülmelidir.
    • Tedavi süresi 5-7 gündür
SBP ilk atağından sonra sekonder profilaksi önerilir.
    • Trimethoprim/ sulfamethoxazole 160/800 1x1 po
    • Norfloksasin 1x400mg po
    • Siprofloksasin 1x750mg/hafta po
Siroz ve aktif GİS kanamasında proflaksi;
    • Seftriakson 1x1g iv
    • Norfloksasin 2x400mg po
    • Profilaksi süresi 7 gündür
Sekonder Peritonit
    • Rüptür, perforasyon, apse
    • Hafif-orta derecede, toplum kökenli: Seftriakson 1x2g + Metronidazol 4x500mg
    • Şiddetli, yüksek riskli, hastane kökenli: Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv
    • Diffüz peritonit ve septik şok: Meropenem 3x1g iv, İmipenem 4x500mg iv
Alternatif rejimler:
Hafif-orta derecede, toplum kökenli:
    • Ertapenem 1x1g iv
    • Tigesiklin 100mg yükle 12 saat sonra 2x50mg iv
    • Moksifloksasin 1x400mg iv
Dirençli patojenler:
    • Meropenem 3x1g iv, İmipenem 4x500mg iv
    • Sefepim 2-3x2g iv + Metronidazol 4x500mg iv
    • Siprofloksasin 2x400mg iv + Metronidazol 4x500mg iv
İntraperitoneal Kateter İlişkili Peritonit
    • Vankomisin 15-30mg/kg/5-7 gün ip  veya Teikoplanin 15mg/kg/5 gün + Seftazidim 1x1-1.5g ip veya Sefepim 1x1g ip, Amikasin 1x2mg/kg ip veya Gentamisin 1x0.6mg/kg ip
    • Kandia olasılığında Flukonazol 1x200mg/24-48 saat ip düşünülmelidir.
Not: İyileşmeyen veya kötüleşen hastalarda antibiyotik tedavisinin başarısızlığından şüphelenilmelidir ve genellikle direnç veya sekonder bakteriyel peritonitten kaynaklanır.

Divertikülit
    • Polimikrobiyal GİS flora sorumludur.
    • Divertiküloz yaşla artar (özellikle >60 yaş %50), %10-25'inde divertikülit gelişir.
    • Düşük lifli diyet, düşük D vitamini seviyeleri, hareketsizlik ve obezite predispozandır.
    • Ateş, sol alt kadrana lokalize hassasiyet, rebaun-defans, kitle palpe edilebilir, abdominal distansiyon  veya idrar semptomları olabilir.
    • Komplike divertikülit vakalarında darlık tıkanma semptomlarına yol açabilir.
    • Lökositoz-sola kayma tanıda yardımcı olabilir, ancak ne hassas ne de spesifik değildir.
    • Tanı genellikle klinik esaslıdır.
    • Atipik veya daha şiddetli-komplike hastalarda BT (antibiyotiğe yanıtsız veya abse/rüptür endişesi varsa)
    • BT'de sigmoid divertikülü, perikolik yağ iltihabı (çizgi), kolonik duvar kalınlaşması, perikolik/uzak  apseler ve ekstralüminal hava.
Yatarak tedavi:
    • IV antibiyotik, bağırsak dinlendirilmesi, +/- TPN ve NG tüpü
    • İlk tercih: Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv (nozokomiyal, ağır olgular)
    • Alternatifler:
        • 3 veya 4. kuşak SS / kinolon (siprofloksasin, levofloksasin) + metronidazol
        • Moksifloksasin, hafif-orta dereceli intraabdominal enfeksiyonda kullanılmalıdır.
        • Ertapenem 1x1g iv (yüksek dirençli patojen riski olanlar için, imipenem/cilastatin  4x500mg iv, meropenem 3x1g iv düşünülmeli).
        • Tigesiklin (hafif - orta şiddette hastalık)
    • Süre: 5-10 gün, genellikle antibiyotikler klinik iyileşme ile kesilebilir.
Ayakta tedavi:
    • Hafif hastalık, oral alımı tolere etmesi, destekleyici sosyal durum ve komplikasyonlar için  önemli komorbidite/diğer risk faktörleri yokda düşünülmeli
    • Oral antibiyotikler, berrak sıvılar, düşük lifli diyetle çoğu 2-3 gün içinde düzelir.
    • Amoksisilin/klavulanat 3x500mg veya 2x875mg po
    • Siprofloksasin 2x500mg veya levofloksasin 1x500mg + metronidazol 4x500 mg po
    • Moksifloksasin 1x400mg po +/- metronidazol 4x500mg po
    • Trimethoprim/sulfamethoxazole 2x800/160mg po + metronidazol 4x500 mg po
    • Süre: 5 gün yeterlidir.
Perforasyon
    • İmmünsüpresif ve postoperatif hastalarda daha yüksek perforasyon oranları görülür.
    • Laparoskopik sigmoidektomi, seçilen hastalarda gecikmiş rezeksiyon için deneyimli bir cerrahın elinde  uygulanabilir bir yaklaşımdır.
Rekürrens:
    • İlk ataktan sonra %20-30, ikinci ataktan sonra %30-50, kolonun hastalıklı bölgesinin cerrahi  rezeksiyonu sıklıkla daha sonra önerilir
    • Rekürren komplikasyon atakları, fistül/apse gelişimi, genç yaş veya immünbaskın hastaların cerrahi  müdahale gerektirme olasılığı daha yüksektir.
Öneriler:
    • Yüksek lifli diyetler (meyveler, sebzeler vb.), divertiküler hastalık gelişme riskini azaltabilir.
    • Divertikülit belirtileri veya semptomları olmadan tek başına divertiküloz antibiyotik kullanımına izin  vermez.
    • Oral alımı tolere edemeyen veya komplike seyirli (immünosüpresyon, yaşlı, önemli komorbid hastalık)  için risk faktörlerine sahip ağır hastalığı olanlar hastaneye yatırılmalıdır.
    • Divertiküloz ve divertikülit, polip ve kolorektal neoplazi riskini arttırmaz
İçeriğe dön